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Estenosis y oclusión de la arteria renal

Por

Zhiwei Zhang

, MD, Loma Linda University

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
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La estenosis de la arteria renal es la disminución del flujo sanguíneo a través de una o ambas arterias renales principales o sus ramas. La oclusión de la arteria renal es el bloqueo completo del flujo de sangre a través de una o ambas arterias renales principales o sus ramas. Por lo general, la estenosis y la oclusión se deben a tromboembolia, ateroesclerosis o displasia fibromuscular. Los síntomas de oclusión aguda son dolor intenso y sostenido en el flanco, dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos y hematuria. Puede aparecer una lesión renal aguda. La estenosis progresiva crónica causa hipertensión refractaria y puede llevar a enfermedad renal crónica. El diagnóstico se realiza mediante estudios por la imagen (p. ej., angiografía por TC, angiografía por resonancia magnética). El tratamiento de la oclusión aguda se realiza con anticoagulantes y, a veces, fibrinólisis y embolectomía quirúrgica o por catéter o una combinación de ellos. El tratamiento de la estenosis progresiva crónica incluye la angioplastia con colocación de endoprótesis, derivación quirúrgica.

Etiología

La oclusión puede ser aguda o crónica. La oclusión aguda generalmente es unilateral. La oclusión crónica puede ser uni o bilateral.

Oclusión aguda de la arteria renal

La causa más común es una tromboembolia. El émbolo puede originarse en el corazón (debido a fibrilación auricular Fibrilación auricular La fibrilación auricular es un ritmo auricular irregular rápido. Los síntomas consisten en palpitaciones y, en ocasiones, debilidad, intolerancia a los esfuerzos, disnea y presíncope. Se pueden... obtenga más información , después de un infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información Infarto agudo de miocardio , o por vegetaciones debidas a endocarditis bacteriana Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información Endocarditis infecciosa ) o en la aorta (como ateroembolia Ateroembolia renal La ateroembolia renal es la oclusión de las arteriolas renales por émbolos ateroescleróticos, que causan enfermedad renal crónica progresiva. Se produce por la rotura de placas ateromatosas... obtenga más información Ateroembolia renal ); con menos frecuencia, la causa es un émbolo graso o tumoral. La trombosis puede producirse en una arteria renal espontáneamente o después de un traumatismo, una cirugía, una angiografía o una angioplastia. Otras causas de oclusión aguda son la disección aórtica Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información Disección aórtica y la rotura de un aneurisma de la arteria renal Aneurismas de las ramas de la aorta Los aneurismas pueden localizarse en cualquier rama importante de la aorta y son mucho menos frecuentes que los de la aorta abdominal o la torácica. Los síntomas varían según la ubicación y... obtenga más información .

La oclusión rápida y total de las arterias renales principales durante 30 a 60 minutos causa infarto. Típicamente, el infarto tiene forma de cuña y se irradia hacia afuera desde el vaso afectado.

Estenosis progresiva crónica de la arteria renal

Aproximadamente el 90% de los casos se debe a ateroesclerosis Aterosclerosis La aterosclerosis se caracteriza por la formación de placas en forma de parches (ateromas) en la capa íntima que rodean la luz de arterias de mediano y gran tamaño; las placas contienen lípidos... obtenga más información Aterosclerosis , que suele ser bilateral. Casi el 10% de los casos se debe a displasia fibromuscular Displasia fibromuscular La displasia fibromuscular incluye un grupo heterogéneo de cambios arteriales no ateroscleróticos ni inflamatorios responsables del desarrollo de cierto grado de estenosis, oclusión o aneurismas... obtenga más información Displasia fibromuscular , que comúnmente es unilateral. Menos del 1% de los casos se debe a arteritis de Takayasu Arteritis de Takayasu La arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria que afecta la aorta, sus ramas y las arterias pulmonares. Predomina en mujeres jóvenes. La etiología se desconoce. La inflamación vascular... obtenga más información Arteritis de Takayasu , enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Kawasaki La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que a veces compromete las arterias coronarias y tiende a afectar a lactantes y niños de 1 a 8 años de edad. Se caracteriza por fiebre prolongada... obtenga más información Enfermedad de Kawasaki , neurofibromatosis de tipo 1 Neurofibromatosis La neurofibromatosis se refiere a varios trastornos relacionados que tienen manifestaciones clínicas que se solapan, pero que ahora se sabe que tienen causas genéticas distintas. Esto causa... obtenga más información Neurofibromatosis , hematoma de la pared de la aorta o diseccción de la aorta Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información Disección aórtica .

La ateroesclerosis se desarrolla principalmente en pacientes de > 50 años (más a menudo varones) y suele afectar el orificio aórtico o el segmento proximal de la arteria renal. La estenosis progresiva crónica tiende a hacerse clínicamente evidente después de unos 10 años, cuando causa atrofia renal y enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica .

La displasia fibromuscular es el engrosamiento patológico de la pared arterial, más a menudo en la arteria renal principal distal o en las ramas intrarrenales. El engrosamiento tiende a ser irregular y puede afectar cualquiera de las capas (pero más a menudo a la media). Este trastorno aparece sobre todo en adultos jóvenes, en especial en mujeres de 20 a 50 años. Es más común en parientes de primer grado de pacientes con displasia fibromuscular y en las personas con el gen ACE1.

Signos y síntomas

Las manifestaciones dependen de la rapidez de aparición del cuadro, su extensión, si es unilateral o bilateral y de la duración de la hipoperfusión renal. La estenosis de la arteria renal a menudo es asintomática durante un período considerable.

La oclusión completa de una o ambas arterias renales causa un dolor fuerte y sostenido en el flanco, dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos. Pueden aparecer hematuria visible, oliguria o anuria; la hipertensión es rara. Después de 24 horas, pueden aparecer signos y síntomas de lesión renal aguda Signos y síntomas La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información . Si la causa fue una tromboembolia, pueden presentarse también características de tromboembolias en otros sitios (p. ej., cianosis en los dedos de los pies, livedo reticular, lesiones retinales en el examen de fondo de ojo).

Diagnóstico

  • Sospecha clínica

  • Estudios de diagnóstico por imágenes

El diagnóstico se sospecha en pacientes con insuficiencia renal que presentan

  • Síntomas de oclusión aguda de la arteria renal

  • Síntomas o signos de tromboembolia

  • Hipertensión que aparece antes de los 30 años o que no mejora con el tratamiento con > 3 fármacos antihipertensivos

Se realizan análisis de sangre y de orina para confirmar la insuficiencia renal. El diagnóstico se confirma con estudios de diagnóstico por la imagen (véase tabla Estudios por la imagen para el diagnóstico de la estenosis o la oclusión de la arteria renal Estudios por la imagen para el diagnóstico de la estenosis o la oclusión de la arteria renal La estenosis de la arteria renal es la disminución del flujo sanguíneo a través de una o ambas arterias renales principales o sus ramas. La oclusión de la arteria renal es el bloqueo completo... obtenga más información Estudios por la imagen para el diagnóstico de la estenosis o la oclusión de la arteria renal ). La elección de los estudios por realizar depende de la función renal del paciente y de otras características, así como de la disponibilidad de los equipos.

Cuando los resultados de otras pruebas no son concluyentes, o son negativos pero la sospecha clínica es fuerte, es necesario realizar una arteriografía para obtener el diagnóstico definitivo. La arteriografía también puede ser necesaria antes de una intervención invasiva.

Tabla
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Cuando se sospecha un trastorno tromboembólico, pueden ser necesarios un ECG (para detectar fibrilación auricular) y estudios de hipercoagulación para identificar los orígenes tratables de los trombos. Se utiliza el ecocardiograma transesofágico para detectar lesiones ateromatosas en la aorta ascendente y torácica, y los orígenes cardíacos de los trombos o las vegetaciones valvulares.

Los análisis de sangre y orina no sirven para el diagnóstico, pero se llevan a cabo para confirmar la insuficiencia renal, indicada por los aumentos de creatinina y nitrógeno ureico en sangre y por la hiperpotasemia. También pueden presentarse leucocitosis, hematuria visible o microscópica y proteinuria.

Tratamiento

  • Restablecimiento del flujo vascular en las oclusiones agudas y, si el paciente tiene hipertensión resistente o probabilidades de desarrollar insuficiencia renal, en la estenosis crónica

El tratamiento depende de la causa.

Oclusión aguda de la arteria renal

Un trastorno renal tromboembólico puede tratarse con una combinación de anticoagulación, fibrinolíticos y embolectomía quirúrgica o por catéter. El tratamiento dentro de las 3 horas de la aparición de los síntomas probablemente mejore la función renal. Sin embargo, es rara la recuperación completa, y las tasas de mortalidad a corto y largo plazo son altas debido a embolias extrarrenales o enfermedad cardíaca ateroesclerótica subyacente.

Los pacientes que se presentan dentro de las 3 horas pueden beneficiarse con terapia fibrinolítica (trombolitica) Fibrinolíticos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información (p. ej., estreptocinasa, alteplasa) administrada por vía IV o localmente, mediante infusión intraarterial. Sin embargo, son raros el diagnóstico y el tratamiento tan rápidos.

Todos los pacientes con un trastorno tromboembólico deben anticoagularse Tratamiento La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información Tratamiento con heparina IV, a menos que esté contraindicada. La anticoagulación a largo plazo con warfarina puede iniciarse simultáneamente con la heparina, si no se planea ninguna intervención invasiva. Los anticoagulantes orales sin vitamina K (p. ej., dabigatran, apixaban, rivaroxaban) pueden considerarse en pacientes apropiados. La anticoagulación debe mantenerse al menos durante 6 a 12 meses, e indefinidamente en los pacientes con un trastorno tromboembólico recurrente o un trastorno de hipercoagulación.

La cirugía para restablecer la permeabilidad vascular tiene una tasa de mortalidad más alta que la terapia fibrinolítica y no presenta ventajas en cuanto a la recuperación de la función renal. Sin embargo la cirugía, especialmente si se realiza dentro de las primeras horas, se prefiere en los pacientes con trombosis de la arteria renal por un traumatismo. Si aquellos con insuficiencia renal grave no causada por un traumatismo no recuperan la función renal después de 4 a 6 semanas de terapia farmacológica, puede considerarse la revascularización quirúrgica (embolectomía), pero es de ayuda sólo en unos pocos casos.

Si la causa es una tromboembolia, el origen debe identificarse y tratarse de manera adecuada.

Estenosis progresiva crónica de la arteria renal

El tratamiento está indicado para pacientes que cumplen uno o más de los 5 criterios siguientes:

El tratamiento se realiza con angioplastía transluminal percutánea (ATP) Intervenciones coronarias por vía percutánea Las intervenciones coronarias por vía percutánea (ICP) incluyen la angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) con colocación de una prótesis endovascular o sin ella. Las indicaciones... obtenga más información Intervenciones coronarias por vía percutánea con la colocación de una endoprótesis, o con una derivación quirúrgica del segmento estenosado. La cirugía suele ser más eficaz que la ATP para la oclusión ateroesclerótica; cura o atenúa la hipertensión en un 60 a 70% de los pacientes. Sin embargo, la cirugía sólo se considera si los pacientes tienen lesiones anatómicas complejas o si la ATP no tiene éxito, en particular si hay reestenosis repetidas de la endoprótesis. La ATP se prefiere para los pacientes con displasia fibromuscular; el riesgo es mínimo, la tasa de éxitos es alta y la frecuencia de reestenosis es baja.

Hipertensión renovascular

Los tratamientos suelen ser ineficaces a menos que restablezcan la permeabilidad vascular (ver Tratamiento Tratamiento La hipertensión renovascular es la elevación de la presión arterial secundaria a la oclusión parcial o completa de una o varias arterias renales o sus ramas. En general, no produce síntomas... obtenga más información Tratamiento ). Sin embargo, el estudio CORAL 2014 mostró que la endoprótesis intravascular (stent) de la arteria renal más terapia médica no producen un beneficio significativo sobre el tratamiento médico aislado para la prevención de eventos cardiovasculares o renales adversos (1) Referencia del tratamiento La estenosis de la arteria renal es la disminución del flujo sanguíneo a través de una o ambas arterias renales principales o sus ramas. La oclusión de la arteria renal es el bloqueo completo... obtenga más información Referencia del tratamiento . Pueden usarse inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina II o inhibidores de la renina en la estenosis unilateral de la arteria renal y, si se controla estrechamente la tasa de filtración glomerular (TFG), en la estenosis bilateral de las arterias renales. Estos fármacos pueden reducir la TFG e incrementar las concentraciones séricas de nitrógeno ureico y creatinina. Si la TFG disminuye lo suficiente como para aumentar la creatinina sérica, se pueden reemplazar los fármacos anteriores o sumarse a ellos bloqueantes de los canales de calcio Bloqueantes de los canales de calcio Varias clases de fármacos son eficaces para el manejo inicial y posterior de la hipertensión. La selección y el uso de fármacos para el tratamiento de la hipertensión estable se analizan en... obtenga más información (p. ej., amlodipina, felodipina]) o vasodilatadores Vasodilatadores directos Varias clases de fármacos son eficaces para el manejo inicial y posterior de la hipertensión. La selección y el uso de fármacos para el tratamiento de la hipertensión estable se analizan en... obtenga más información (p. ej., hidralazina, minoxidil).

Referencia del tratamiento

Conceptos clave

  • La estenosis o la oclusión de la arteria renal puede ser aguda (generalmente debido a una tromboembolia) o crónica (debida a ateroesclerosis o displasia fibromuscular).

  • Sospechar una oclusión aguda si los pacientes presentan dolor intenso y sostenido en el flanco o dolor abdominal, y a veces fiebre, náuseas y vómitos, con o sin hematuria macroscópica.

  • Sospechar una oclusión crónica en pacientes que desarrollan hipertensión grave o de inicio temprano inexplicable.

  • Confirmar el diagnóstico con imágenes vasculares.

  • Restaurar la permeabilidad vascular en pacientes con oclusión aguda y en pacientes con oclusión crónica seleccionados (p. ej., con complicaciones graves o enfermedad refractaria).

  • La hipertensión arterial puede ser difícil de controlar hasta que se restablezca la permeabilidad vascular, pero empezar el tratamiento con inhibidores de la ECA, bloqueantes de los receptores de la angiotensina II o inhibidores de la renina; seguir de cerca la TFG, y sustituir los medicamentos con bloqueantes de los canales de calcio o vasodilatadores si la TFG disminuye.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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