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Delirio

Por

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Última modificación del contenido mar. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de conciencia. Las causas incluyen casi cualquier trastorno o fármaco. El diagnóstico es clínico y las pruebas de laboratorio y en general las de imágenes identifican las causas. El tratamiento es la correción de la causa y las medidas sintomáticas.

El delirio puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los ancianos. Por lo menos el 10% de los pacientes ancianos que ingresan en el hospital tienen delirio; el 15 al 50% experimentan delirio en algún momento durante la hospitalización. El delirio también es frecuente después de la cirugía y entre los residentes de asilos y los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Cuando se presenta en personas más jóvenes, suele deberse al consumo de drogas o a un trastorno sistémico que pone en peligro la vida.

El delirio a veces se denomina estado confusional agudo o encefalopatía toxicometabólica.

El delirio y la demencia son trastornos separados pero a veces es difícil distinguirlos. En ambos existe una alteración cognitiva; sin embargo, lo siguiente ayuda a distinguirlos:

  • El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.

  • La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.

Otras características específicas también ayudan a distinguir los 2 trastornos (ver Diferencias entre delirio y demencia*).

Etiología

Las causas más frecuentes de delirio son las siguientes:

  • Fármacos, particularmente los anticolinérgicos, los psicoactivos y los opiáceos

  • Deshidratación

  • Infección

Muchos otros trastornos pueden provocar delirio (ver Causas del delirio). En alrededor del 10 al 20% de los pacientes, no se identifica ninguna causa.

Los factores predisponentes incluyen trastornos encefálicos (p. ej., demencia, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson), la edad avanzada, el deterioro sensorial (p. ej., el deterioro de la visión o la audición), la intoxicación alcóholica y los múltiples trastornos coexistentes.

Los factores precipitantes incluyen el uso de fármacos (sobre todo 3 fármacos nuevos), la infección, la deshidratación, el shock, la hipoxia, la anemia, la inmovilidad, la desnutrición, el uso de catéteres vesicales (ya sea que se presente o no retención urinaria), la hospitalización, el dolor, la privación de sueño y el estrés emocional. La insuficiencia hepática o renal no reconocida puede causar toxicidad medicamentosa y delirio por alterar el metabolismo y reducir la depuración de un fármaco previamente bien tolerado.

La exposición reciente a la anestesia también aumenta el riesgo, en especial cuando es prolongada y cuando se administran anticolinérgicos durante la cirugía. Después de la cirugía, el dolor y el uso de analgésicos opiáceos también pueden contribuir al delirio. La disminución de la estimulación sensorial por la noche puede desencadenar el delirio en los pacientes en riesgo.

En los pacientes ancianos que están internados en una unidad de cuidados intensivos, el riesgo de delirio (psicosis de la UCI) es particularmente alto. El estado epiléptico no convulsivo está siendo cada vez más reconocido como causa de la alteración del estado mental en pacientes en la unidad de cuidados intensivos.

Tabla
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Causas del delirio

Categoría

Ejemplos

Causas neurológicas

Trastornos cerebrovasculares

Migraña confusional (migraña que altera la consciencia)

Inflamación o infección

Encefalomielitis desmielinizante aguda, absceso cerebral, vasculitis del sistema nervioso central, encefalitis, meningitis, meningoencefalitis

Trastornos convulsivos

Estado de mal epiléptico no convulsivo, estado posictal

Traumatismo

Tumor

Carcinomatosis meníngea, tumor cerebral primario o metastásico

Causas no neurológicas

Fármacos (numerosos)

Anticolinérgicos, antieméticos, antihistamínicos (p. ej., defenhidramina), antihipertensivos, algunos antibióticos, antipsicóticos, antiespasmódicos, benzodiazepinas, fármacos cardiovasculares (a menudo beta-bloqueantes), cimetidina, corticosteroides, digoxina, agonistas dopaminérgicos, hipnóticos, relajantes musculares, opiáceos, agentes recreacionales, sedantes, antidepresivos tricíclicos

Trastornos endocrinos

Enfermedades hematológicas

Síndrome de hiperviscosidad, crisis de células blásticas leucémicas, policitemia, trombocitosis

Infecciones

Fiebre, neumonía, sepsis, infecciones sistémicas, infecciones urinarias

Lesiones

Trastornos metabólicos

Trastornos vasculares o circulatorios

Deficiencia vitamínica

Síndromes de abstinencia

Otras causas

Cambio del entorno, bolo fecal, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia hepática, largas estadías en una unidad de cuidados intensivos, trastornos mentales, estados posoperatorios, privación sensorial, privación de sueño, toxinas que afectan el sistema nervioso central, retención urinaria

Fisiopatología

Los mecanismos no se entienden completamente, pero pueden implicar

  • deterioro reversible del metabolismo oxidativo cerebral

  • Alteraciones de múltiples neurotransmisores, en especial deficiencia colinérgica

  • Generación de marcadores inflamatorios, incluida la proteína C reactiva, la interleucina-1 beta y 6, y el factor de necrosis tumoral-alfa

La tensión de cualquier tipo aumenta el tono simpático y disminuye el tono parasimpático, lo que deteriora la función colinérgica y contribuye así al delirio. Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminución de la transmisión colinérgica, lo que aumenta el riesgo de delirio.

Independientemente de la causa, los hemisferios cerebrales o los mecanismos de despertar del tálamo y el sistema activador reticular del tronco encefálico se deterioran.

Signos y síntomas

El delirio se caracteriza principalmente por

  • Dificultad para focalizar, mantener o desplazar la atención (inatención)

El nivel de conciencia fluctúa; los pacientes están desorientados en tiempo y a veces en espacio o persona. Pueden tener alucinaciones, ideas delirantes y paranoia. La confusión relativa a los acontecimientos cotidianos y a las rutinas diarias es frecuente, al igual que los cambios en la personalidad y el afecto. El pensamiento se vuelve desorganizado y la palabra a menudo es desordenada, con predominio de una palabra arrastrada, rapidez, neologismos, errores afásicos o patrones caóticos.

Los síntomas del delirio fluctúan en minutos a horas; pueden disminuir durante el día y empeorar por la noche.

Otros síntomas pueden incluir un comportamiento inapropiado, el temor y la paranoia. Los pacientes pueden volverse irritables, agitados, hiperactivos e hiperatentos o pueden estar tranquilos, silenciosos, aislados y somnolientos. Las personas muy ancianas con delirio tienden a volverse silenciosas y aisladas, cambios que pueden ser confundidos con depresión. Algunos pacientes alternan entre ambos.

Por lo general, los patrones del sueño y la alimentación están muy alterados.

Debido a las muchas alteraciones cognitivas, la introspección es baja y el juicio está deteriorado.

Otros signos y síntomas dependen de la causa.

Diagnóstico

  • Examen del estado mental

  • Criterios diagnósticos estándares para confirmar el delirio

  • Anamnesis minuciosa

  • Eamen físico dirigo y pruebas selectivas para determinar la causa

El delirio, sobre todo en los pacientes ancianos, a menudo es pasado por alto por los médicos. Estos deben considerar el delirio en todo paciente anciano que se presenta con deterioro de la memoria o de la atención.

  • Considerar el delirio y la demencia en pacientes mayores con deterioro de la memoria.

Examen del estado mental

Los pacientes con cualquier signo de deterioro cognitivo necesitan un examen formal del estado mental (ver Examen del estado mental).

La atención se evalúa primero. Las pruebas simples incluyen la repetición inmediata de los nombres de 3 objetos, la amplitud de dígitos (capacidad de repetir 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás) y la denominación de los días de la semana hacia adelante y hacia atrás. La inatención (el paciente no registra las directivas u otra información) debe diferenciarse de la escasa memoria a corto plazo (los pacientes registran la información pero la olvidan rápidamente). Otras pruebas cognitivas son fútiles en aquellos que no pueden registrar la información.

Después de la evaluación inicial, pueden utilizarse los criterios diagnósticos estándar, como del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5.a edición (DSM-5) o el Confusion Assessment Method (CAM).

Las siguientes características son requeridas para el diagnósticodel delirio según los criterios del DSM-5:

  • Trastorno de la atención (p. ej., dificultad para concentrarse o seguir lo que se dice) y del estado de alerta (reducción de la orientación respecto del entorno)

  • La alteración se presenta en un corto período (más de horas a días) y tiende a fluctuar durante el día.

  • Cambio agudo en la cognición (p. ej., déficits de memoria, lenguaje, percepción, pensamiento)

Además, se deben obtener evidencia de la anamnesis, el examen físico y/o pruebas de laboratorio que sugieran que el trastorno es causado por una enfermedad, una sustancia (incluidos medicamentos o toxinas), o abstinencia de sustancias.

CAM utiliza los siguientes criterios:

  • Un nivel alterado de consciencia (p. ej., hiperalerta, somnoliento, estuporoso, comatoso) o pensamiento desorganizado (p. ej., vagar, conversación irrelevante, flujo ilógico de ideas)

Anamnesis

La anamnesis se obtiene entrevistando a los miembros de la familia, los cuidadores y los amigos. Puede determinarse si el cambio del estado mental es reciente y se distingue de cualquier demencia basal (ver Diferencias entre delirio y demencia*). La anamnesis ayuda a distinguir un trastorno mental del delirio. Los trastornos mentales, al contrario del delirio, casi nunca producen inatención ni conciencia fluctuante, y el inicio de los trastornos mentales es casi siempre subagudo.

El fenómeno de la puesta del sol (deterioro de la conducta durante las horas de la noche), que es frecuente entre los pacientes institucionalizados con demencia, puede ser difícil de diferenciar; debe presumirse que un deterioro sintomático reciente es un delirio hasta que se pruebe lo contrario.

La anamnesis también debe incluir el uso de alcohol y todas las drogas ilegales, los fármacos de venta libre y de prescripción, concentrándose particularmente en los fármacos con efectos anticolinérgicos y/o de otra clase sobre el sistema nervioso central y en las nuevas adicciones, interrupciones o cambios en la dosis, incluida la sobredosis. También se deben incluir suplementos nutricionales (p. ej., productos a base de hierbas).

Examen físico

El examen, sobre todo en los pacientes que no cooperan plenamente, debe concentrarse en:

  • Signos vitales

  • Estado de hidratación

  • Focos potenciales de infección

  • La piel y la cabeza y el cuello

  • Examen neurológico

Los hallazgos pueden sugerir una causa, como las siguientes:

  • La fiebre, el meningismo o los signos de Kernig y Brudzinski sugieren una infección del sistema nervioso central.

  • El temblor y las mioclonías sugieren uremia, insuficiencia hepática, intoxicación por fármacos o algunos trastornos electrolíticos (p. ej., hipocalcemia, hipomagnesemia).

  • La oftalmoplejía y la ataxia sugieren un síndrome de Wernicke-Korsakoff.

  • Las alteraciones neurológicas focales (p. ej., la parálisis de nervios craneales, los déficits motores o sensitivos) o el edema de papila indican un trastorno estructural del sistema nervioso central.

  • Las laceraciones del cuero cabelludo o faciales, los hematomas, la tumefacción y otros hallazgos sugieren una lesión encefálica traumática.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios suelen incluir

  • TC o RM

  • Pruebas para las infecciones sospechosas (p. ej., hemograma, hemocultivos, radiografía de tórax, análisis de orina)

  • Evaluación de la hipoxia (oximetría de pulso o gasometría arterial)

  • La medición de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, glucosa en plasma y los niveles en sangre de cualquier medicamento ospechoso de estar produciendo efectos tóxicos

  • Prueba de detección sistemática de drogas en la orina

Cuando el diagnóstico no es claro, otros estudios pueden incluir hepatograma, medición de calcio y albúmina en suero, tirotrofina (TSH), vitamina B12, eritrosedimentación y anticuerpos antinucleares (ANA) y una prueba para sífilis (p. ej., prueba de reagina plasmática rápida [RPR] o Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]).

Cuando el diagnóstico aún no es claro, los estudios complementarios pueden incluir el análisis de líquido cefalorraquídeo (sobre todo para descartar meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea), la medición de amoníaco en suero y las pruebas para descartar metales pesados.

Si se sospecha actividad comicial no convulsiva, incluso un estado de mal epiléptico (sugerida por fasciculaciones motoras sutiles, automatismos y un patrón fluctuante de agitación y somnolencia), se debe efectuar monitorización con EEG.

Pronóstico

Las tasas de morbilidad y de mortalidad son altas en los pacientes que tienen delirio y se internan en un hospital o que lo desarrollan durante la hospitalización; el 35 al 40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro del año. Estas tasas pueden ser altas en parte porque estos pacientes tienden a ser mayores y tener otros trastornos graves.

El delirio debido a ciertos trastornos (p. ej., hipoglucemia, intoxicación por fármacos o alcohol, infección, factores iatrogénicos, toxicidad farmacológica, desequilibrios electrolíticos) en general se resuelve rápidamente con el tratamiento. Sin embargo, la recuperación puede ser lenta (días e incluso semanas o meses), sobre todo en los ancianos, lo que conduce a estadías hospitalarias más prolongadas, un aumento del riesgo y de la gravedad de las complicaciones, un incremento de los costos y una discapacidad prolongada. Algunos pacientes nunca se recuperan plenamente del delirio. Hasta 2 años después de ocurrido el cuadro, el riesgo de declinación cognitiva y funcional, institucionalización y muerte está aumentado.

Tratamiento

  • Corrección de la causa y eliminación de los factores agravantes

  • Tratamiento de sostén

  • Control de la agitación

La correción de la causa (p. ej., tratamiento de la infección, administración de líquidos y electrolitos para la deshidratación) y la eliminación de los factores agravantes (p. ej., suspender los fármacos) puede conducir a la resolución del delirio. Deben corregirse las deficiencias nutricionales (p. ej., de tiamina y vitamina B12) y aportarse una buena nutrición e hidratación.

Medidas generales

El entorno debe ser estable, tranquilo y bien iluminado y debe incluir referencias visuales para orientar al paciente (p. ej., calendario, relojes, fotografías familiares). También puede ayudar una reorientación y la tranquilización frecuentes por parte de los miembros del personal o la familia. Deben minimizarse los déficits sensitivos (p. ej., reemplazando las baterías de los audífonos, estimulando a los pacientes que utilizan anteojos o audífonos a utilizarlos).

El abordaje terapéutico debe ser interdisciplinario (con un médico, un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional, enfermeras y trabajadores sociales); debe incluir estrategias para mejorar la movilidad y la amplitud del movimiento, tratar el dolor y el malestar, impedir las lesiones cutáneas, mejorar la incontinencia y minimizar el riesgo de aspiración.

La agitación puede amenazar el bienestar de los pacientes, un cuidador o un miembro de la familia. Simplificar el régimen farmacológico y evitar el uso de vías IV, catéteres vesicales y sujeciones físicas (sobre todo en un contexto de cuidados prolongados) tanto como sea posible puede ayudar a prevenir la exacerbación de la agitación y reducir el riesgo de lesión. Sin embargo, en ciertas circunstancias pueden ser necesarias las sujeciones físicas para evitar que los pacientes se dañen a sí mismos o a los otros. Las sujeciones deben ser aplicadas por un miembro del personal entrenado en su uso; deben ser liberadas al menos cada 2 h para evitar la lesión e interrumpidas tan pronto como sea posible. El uso de asistentes empleados por el hospital (cuidadores) como observadores constantes puede ayudar a evitar la necesidad de la sujeción.

Explicar la naturaleza del delirio a los miembros de la familia puede ayudar a afrontar la situación. Se les debe decir que el delirio suele ser reversible pero que los déficits cognitivos a menudo tardan semanas o meses en ceder después de la resolución de la enfermedad aguda.

Fármacos

Los fármacos, típicamente el haloperidol en bajas dosis (0,5 a 1,0 mg por via oral, IV o IM 1 vez, luego repetidos cada 1 o 2 h según sea necesario), pueden disminuir la agitación o los síntomas psicóticos; a veces se requieren dosis mucho mayores. Sin embargo, los fármacos no corrigen el problema subyacente y pueden prolongar o exacerbar el delirio.

Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (p. ej., risperidona 0,5 a 3 mg por vía oral cada 12 h, olanzapina 2,5 a 15 mg por vía oral 1 vez al día, quetiapina 25 a 200 mg por vía oral cada 12 h) pueden preferirse porque causan menos efectos colaterales extrapiramidales; sin embargo, el uso prolongado en los pacientes con demencia puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte. Por lo general, estos fármacos no se administran por vía IV o IM.

Las benzodiacepinas (p. ej., lorazepam 0,5 a 1 mg por vía oral o IV 1 dosis, luego repetidas cada 1 a 2 h según sea sea necesario) son los fármacos de elección para el delirio causado por la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas. Su inicio de acción es más rápido (5 min después de la administración parenteral) que los antipsicóticos. Las benzodiazepinas deben ser evitadas si el delirio es el resultado de otros trastornos, ya que estos medicamentos empeoran la confusión y la sedación.

Prevención

Como el delirio empeora mucho el pronóstico de los pacientes hospitalizados, debe destacarse su prevención. Los miembros del personal del hospital deben ser entrenados para tomar medidas a fin de mantener la orientación, la movilidad y la cognición y para asegurar el sueño, una buena nutrición y la hidratación y el alivio suficiente del dolor, sobre todo en los pacientes ancianos. Los miembros de la familia pueden ser estimulados a ayudar con estas estrategias.

Debe reducirse el número y la dosis de los fármacos siempre que sea posible.

Conceptos clave

  • El delirio, que es muy frecuente entre los pacientes de edad avanzada hospitalizados, es a menudo causado por los fármacos, la deshidratación y las infecciones (p. ej., infección urinaria), pero puede tener muchas otras causas.

  • Considerar el delirio en pacientes ancianos, sobre todo en aquellos que consultan con deterioro de la memoria o de la atención.

  • La historia tomada de los familiares, cuidadores y amigos y el examen del estado mental es clave para el reconocimiento de delirio.

  • Evaluar completamente a los pacientes con delirio para sus posibles causas neurológicas y sistémicas y factores desencadenantes.

  • Hacer una pesquisa exhaustiva de drogas y suspender todo fármaco potencialmente contribuyente.

  • Alrededor del 35 al 40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro de 1 año.

  • Tratar la causa del delirio, y proporcionar cuidados de apoyo, que incluyen la sedación cuando sea necesario.

Información: para pacientes
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