La tos es un reflejo que ayuda a despejar las vías respiratorias de secreciones, las protege de la aspiración de cuerpos extraños y puede ser un síntoma de enfermedad. Es uno de los motivos más frecuentes por el que los padres llevan a sus hijos a la consulta médica.
Etiología de la tos en niños
Las causas de tos difieren según si los síntomas son agudos (< 4 semanas) o crónicos (> 4 semanas). (Véase tabla Algunas causas de tos en niños.)
La causa más frecuente de la tos aguda es
Las causas más comunes de tos crónica son
Asma (la más frecuente)
Goteo posnasal
La aspiración de cuerpos extraños y enfermedades como la fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria son menos frecuentes, aunque todas pueden provocar tos persistente.
Evaluación de la tos en niños
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben indagar la duración y calidad de la tos (perruna, entrecortada [en staccato], paroxística), y el comienzo (súbito o gradual). El médico debe interrogar sobre síntomas asociados. Algunos de estos síntomas son ubicuos (p. ej., secreción nasal, dolor de garganta, fiebre); otros pueden sugerir una causa específica: cefalea, picazón en los ojos y dolor de garganta (goteo nasal posterior); sibilancias y tos con el esfuerzo (asma); sudores nocturnos (tuberculosis); y vómitos, irritabilidad u opistótonos después de las comidas en los lactantes (reflujo gastroesofágico). En los niños de 6 meses a 6 años, debe interrogarse a los padres acerca de la posible aspiración de cuerpos extraños, como hermanos mayores o visitas con juguetes pequeños, acceso a objetos pequeños y consumo de alimentos pequeños, lisos (p. ej., cacahuetes o maníes, uvas).
La revisión por aparatos y sistemas debe registrar síntomas de posibles causas, como dolor abdominal (algunas neumonías bacterianas), pérdida de peso o mal aumento de peso y deposiciones fétidas (fibrosis quística), y dolorimiento muscular (posible asociación con enfermedad viral o neumonía atípica, pero en general no asociado con neumonía bacteriana).
Los antecedentes personales deben buscar infecciones respiratorias recientes, neumonías reiteradas, antecedentes de alergias conocidas o asma, factores de riesgo de tuberculosis (p. ej., contacto con una persona con diagnóstico o presunción de tuberculosis, exposición a cárceles, infección por HIV, viaje a países con infección endémica o inmigración desde estos) y exposición a irritantes respiratorios.
Examen físico
Deben determinarse los signos vitales, incluidos frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno. Es necesario observar signos de dificultad respiratoria (p. ej., aleteo nasal, retracción costal intercostales, cianosis, quejido, estridor, ansiedad marcada).
El examen de la cabeza y el cuello debe centrarse en la presencia y cantidad de secreción nasal y el estado de los cornetes nasales (pálidos, edematosos o inflamados). Debe controlarse la faringe para detectar secreción mucosa retronasal.
Deben inspeccionarse y palparse las regiones cervical y supraclavicular para detectar adenopatías.
El examen pulmonar investiga la presencia de estridor, sibilancias, estertores, roncus, disminución del murmullo vesicular y signos de consolidación (p. ej., egofonía, cambio E a A, matidez a la percusión).
El examen abdominal se centra en la presencia de dolor abdominal, en especial en los cuadrantes superiores (que indica posible neumonía de lóbulo inferior izquierdo o derecho).
El examen de los miembros debe investigar hipocratismo digital o cianosis de los lechos ungueales (fibrosis quística).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Cianosis o hipoxia en la oximetría de pulso
Estridor
Dificultad respiratoria
Aspecto tóxico
Examen pulmonar anormal
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos clínicos suelen indicar una causa específica ( ver Algunas causas de tos en niños); la distinción entre tos aguda y crónica es de particular utilidad aunque es importante señalar que muchos trastornos que producen tos crónica comienzan de forma aguda y los pacientes pueden presentarse antes de que hayan transcurrido 4 semanas.
Otras características de la tos son útiles pero menos específicas. La tos perruna sugiere laringotraqueobronquitis o traqueítis; también puede ser característica de tos psicógena o una tos posinfección de las vías respiratorias. La tos entrecortada es compatible con neumonía viral o atípica. La tos paroxística es característica de ciertas neumonías virales (adenovirus) o de pertussis. En la tuberculosis o la fibrosis quística, puede observarse retraso de crecimiento o pérdida de peso. La tos nocturna puede indicar secreción mucosa retronasal o asma. La tos al comienzo del sueño y a la mañana al despertarse suele indicar sinusitis; la tos en el medio de la noche es más compatible con asma. En los niños pequeños con tos súbita que no presentan fiebre ni síntomas de infección de las vías respiratorias superiores, el examinador siempre debe estar atento a la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño.
Estudios complementarios
Se deben realizar oximetría de pulso y radiografías de tórax en los niños con signos de alarma. Todos los niños con tos crónica requieren una radiografía de tórax.
Los niños con estridor, babeo, fiebre y ansiedad marcada deben ser evaluados para detectar epiglotitis, generalmente en el quirófano por un otorrinolaringólogo preparado para colocar de inmediato un tubo endotraqueal o de traqueostomía. Si se sospecha la aspiración de un cuerpo extraño, deben realizarse radiografías de tórax con proyecciones inspiratoria y espiratoria (o en algunos centros, una TC de tórax).
En los niños con factores de riesgo para tuberculosis o pérdida de peso, debe solicitarse una radiografía de tórax y una prueba de derivado proteico purificado (PPD) para identificar tuberculosis o un ensayo de liberación de interferón-gamma.
Debe efectuarse radiografía de tórax y test del sudor para fibrosis quística en los niños con episodios repetidos de neumonía, crecimiento deficiente o deposiciones fétidas.
La tos aguda en niños con síntomas de infección de las vías respiratorias superiores y sin signos de alarma suele ser causada por una infección viral. La evaluación rara vez está indicada a menos que sea necesaria para el control de la infección (p. ej., un brote de COVID-19 en una escuela o guardería). En muchos otros niños sin signos de alarma, se arriba a un diagnóstico presuntivo después de la anamnesis y el examen físico. En estos casos, no se requieren estudios complementarios; sin embargo, si se ha instituido un tratamiento empírico y no ha resultado eficaz, pueden ser necesarios estudios complementarios. Por ejemplo, si se sospcha sinusitis alérgica y el tratamiento con un antihistamínico no alivia los síntoma, puede requerirse una TC craneoencefálica para una evaluación más exhaustiva. La presunción de reflujo gastroesofágico tratado en forma no exitosa con un antihistamínico H2 o un inhibidor de la bomba de protones puede requerir una evaluación de pH, impedancia o una endoscopia.
Tratamiento de la tos en niños
El tratamiento de la tos es el del trastorno de base. Por ejemplo, deben administrarse antibióticos en la neumonía bacteriana; broncodilatadores y antiinflamatorios en el asma. Los niños con infecciones virales deben recibir tratamiento de sostén, incluidos oxígeno y/o broncodilatadores según sea necesario.
Hay poca evidencia que avale el uso de antitusivos y mucolíticos. La tos es un mecanismo importante para eliminar las secreciones de las vías aéreas y colabora en la recuperación de las infecciones respiratorias. En los niños, no se recomienda usar fármacos inespecíficos para suprimir la tos.
Conceptos clave
A menudo, el diagnóstico clínico es adecuado.
Se requiere estar muy atento a la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño si los niños tienen entre 6 meses y 6 años de edad.
En la mayoría de los casos, no hay pruebas sobre el efecto de antitusivos y expectorantes.
Obtener radiografías de tórax si los pacientes tienen signos de alarma o tos crónica.
