La tos es un reflejo que ayuda a despejar las vías respiratorias de secreciones, las protege de la aspiración de cuerpos extraños y puede ser un síntoma de enfermedad. Es uno de los motivos más frecuentes por el que los padres llevan a sus hijos a la consulta médica.
Etiología
Las causas de tos difieren según si los síntomas son agudos (< 4 semanas) o crónicos (ver Algunas causas de tos en niños).
En la tos aguda, la causa más frecuente es
En la tos crónica, las causas más frecuentes son
-
Asma (la más frecuente)
-
Goteo posnasal
La aspiración de cuerpos extraños y enfermedades como la fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria son menos frecuentes, aunque todas pueden provocar tos persistente.
Algunas causas de tos en niños
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Aguda |
||
|
Traqueítis bacteriana (rara) |
Pródromo similar a una infección de las vías respiratorias superiores, estridor, tos perruna, fiebre alta, dificultad respiratoria, aspecto tóxico, secreciones purulentas |
Radiografías de cuello de frente y perfil Posiblemente broncoscopia |
|
Rinorrea, taquipnea, sibilancias, estertores, retracción costal, aleteo nasal, posible vómito postusígeno En lactantes de hasta 24 meses; más frecuente entre los 3-6 meses |
Evaluación clínica A veces, radiografía de tórax A veces, hisopado nasal para ensayos virales rápidos o cultivo viral |
|
|
Pródromo similar a una infección de las vías respiratorias superiores, tos perruna (que empeora por la noche), estridor, aleteo nasal, retracción costal, taquipnea |
Evaluación clínica A veces radiografías de cuello de frente y perfil |
|
|
Exposición a humo de tabaco, perfume o agentes de polución ambiental |
Evaluación clínica |
|
|
Epiglotitis (rara) |
Comienzo brusco, fiebre alta, irritabilidad, marcada ansiedad, estridor, dificultad respiratoria, aspecto tóxico |
Si el paciente está estable y la sospecha clínica es baja, radiografía de cuello de perfil De lo contrario, examen en quirófano mediante laringoscopia directa |
|
Cuerpo extraño |
Tos y/o asfixia de comienzo súbito Sin fiebre inicialmente Sin pródromo de una infección de las vías respiratorias superiores |
Radiografía de tórax (proyecciones inspiratoria y espiratoria) A veces, broncoscopia |
|
Neumonía (viral, bacteriana) |
Viral: pródromo de infección de las vías respiratorias superiores, fiebre, sibilancias, tos entrecortada o paroxística, posible dolorimiento muscular o dolor torácico pleurítico Posible aumento del trabajo respiratorio, estertores difusos, roncus o sibilancias Bacteriana: fiebre, mal aspecto, dolor torácico, disnea, posible dolor de estómago o vómitos Signos de consolidación focal que incluyen estertores localizados, roncus, murmullo vesicular disminuido, egofonía y matidez a la percusión |
Radiografía de tórax |
|
Toser al inicio del sueño o por la mañana al despertar A veces, rinorrea, congestión; dolor a cada lado de la nariz; dolor en la frente, mandíbula superior, los dientes, o entre los ojos; cefalea y odinofagia |
Evaluación clínica A veces TC |
|
|
Rinorrea, mucosa nasal roja y edematizada, posible fiebre y dolor de garganta, adenopatías cervicales tipo perdigones (numerosos ganglios pequeños no dolorosos a la palpación) |
Evaluación clínica |
|
Crónica* |
||
|
Lesiones de las vías respiratorias (traqueomalacia, FTE) |
Traqueomalacia: estridor o tos perruna congénitos, posible dificultad respiratoria FTE: antecedentes de polihidramnios (si se acompaña de atresia esofática), tos o dificultad respiratoria con la alimentación, neumonía recurrente |
Traqueomalacia: fluoroscopia de las vías respiratorias o broncoscopia FTE: intentar introducir una sonda hasta el estómago (ayuda a diagnosticar FTE con atresia esofágica) Radiografía de tórax Estudio de deglución del contraste, que incluye esofagografía Broncoscopia y endoscopia |
|
Episodios intermitentes de tos con el ejercicio, alérgenos, cambios de clima o infecciones de las vías respiratorias superiores Tos nocturna Antecedentes familiares de asma Antecedente de eccema o rinitis alérgica |
Evaluación clínica Prueba de fármacos antiasmáticos Pruebas de la función pulmonar |
|
|
Neumonía atípica (micoplasma, Chlamydia) |
Enfermedad de comienzo gradual Cefalea, malestar general, dolorimiento muscular Posible otalgia, rinitis y dolor de garganta Posibles sibilancias y estertores Tos entrecortada persistente |
Radiografía de tórax Pruebas de PCR |
|
Los defectos de nacimiento de los pulmones (p. ej., malformación adenomatoide congénita) |
Varios episodios de neumonía en la misma parte de los pulmones |
Radiografía de tórax A veces, RM O TC |
|
Antecedentes de íleo meconial, neumonía recurrente o sibilancias, retraso de la maduración, deposiciones fétidas, hipocratismo digital o cianosis de los lechos ungueales |
Prueba de cloruro en sudor Diagnóstico molecular con análisis directo de mutaciones |
|
|
Cuerpo extraño |
Antecedentes de tos y asfixia de comienzo agudo, seguidos por un período de tos persistente Posible aparición de fiebre Sin pródromo de una infección de las vías respiratorias superiores Presencia de objetos o juguetes pequeños cerca del niño |
Radiografía de tórax (proyecciones inspiratoria y espiratoria) Broncoscopia |
|
Reflujo gastroesofágico |
Lactantes y deambuladores:antecedentes de vómitos después de las comidas, irritabilidad con la alimentación, rigidez y opistótonos (síndrome de Sandifer), retraso de la maduración, sibilancias o neumonía recurrente (véase Reflujo gastroesofágico en lactantes) Niños mayores y adolescentes: dolor torácico o pirosis después de las comidas y al acostarse, tos nocturna, sibilancias, ronquera, halitosis, acidez, náuseas, dolor abdominal, regurgitación (véase Enfermedad por reflujo gastroesofágico) |
Lactantes: evaluación clínica A veces, estudio digestivo alto para determinar la anatomía Prueba con antihistamínico H2 o un inhibidor de la bomba de protones Posible estudio con sonda de pH o impedancia esofágica Niños mayores: evaluación clínica Prueba con antihistamínicos H2 o inhibidores de la bomba de protones Posible endoscopia |
|
Fase catarral de 1–2 semanas de síntomas de infección de las vías respiratorias superiores leves, progresión a tos paroxística, dificultad para alimentarse, episodios de apnea en lactantes, estridor inspiratorio en niños mayores, vómitos postusivos |
Muestra intranasal para cultivo bacteriano y PCR |
|
|
Rinitis alérgica con goteo retronasal |
Cefalea, prurito ocular, dolor de garganta, cornetes nasales pálidos, aspecto en empedrado de la pared posterior de la bucofaringe, antecedentes de alergias, tos nocturna |
Prueba con antihistamínicos y/o corticosteroides intranasales Posible ensayo de un inhibidor de leucotrienos |
|
Posinfección de las vías respiratorias |
Antecedentes de infección respiratoria seguidos de tos entrecortada, persistente |
Evaluación clínica |
|
Discinesia ciliar primaria |
Antecedente de infecciones respiratorias superiores (otitis media, sinusitis) e inferiores (neumonía) repetidas |
Radiografía de tórax Radiografía o TC de senos paranasales TC de tórax Examen microscópico de tejido vivo (típicamente de la mucosa de los senos paranasales o las vías aéreas) para investigar alteraciones de las cilias |
|
Tos psicógena |
Tos perruna persistente, posiblemente más importante durante las clases y ausente durante el juego y la noche Ausencia de fiebre y otros síntomas |
Evaluación clínica |
|
Antecedentes o riesgo de exposición Inmunodeficiencia A veces, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, linfadenopatía, pérdida de peso |
PPD Cultivo de esputo (o cultivo de aspirado gástrico matutino para los niños < 5 años) Ensayo de liberación de interferón-gamma (especialmente si hay antecedentes de vacunación con BCG) Radiografía de tórax |
|
|
*Todos los pacientes requieren una radiografía de tórax cuando consultan por primera vez por tos crónica. |
||
|
FTE = fístula traqueoesofágica. |
||
Evaluación
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben indagar la duración y calidad de la tos (perruna, entrecortada [en staccato], paroxística), y el comienzo (súbito o gradual). El médico debe interrogar sobre síntomas asociados. Algunos de estos síntomas son ubicuos (p. ej., secreción nasal, dolor de garganta, fiebre); otros pueden sugerir una causa específica: cefalea, picazón en los ojos y dolor de garganta (goteo nasal posterior); sibilancias y tos con el esfuerzo (asma); sudores nocturnos (tuberculosis); y vómitos, irritabilidad u opistótonos después de las comidas en los lactantes (reflujo gastroesofágico). En los niños de 6 meses a 6 años, debe interrogarse a los padres acerca de la posible aspiración de cuerpos extraños, como hermanos mayores o visitas con juguetes pequeños, acceso a objetos pequeños y consumo de alimentos pequeños, lisos (p. ej., cacahuetes o maníes, uvas).
La revisión por aparatos y sistemas debe registrar síntomas de posibles causas, como dolor abdominal (algunas neumonías bacterianas), pérdida de peso o mal aumento de peso y deposiciones fétidas (fibrosis quística), y dolorimiento muscular (posible asociación con enfermedad viral o neumonía atípica, pero en general no asociado con neumonía bacteriana).
Los antecedentes personales deben buscar infecciones respiratorias recientes, neumonías reiteradas, antecedentes de alergias conocidas o asma, factores de riesgo de tuberculosis (p. ej., contacto con una persona con diagnóstico o presunción de tuberculosis, exposición a cárceles, infección por HIV, viaje a países con infección endémica o inmigración desde estos) y exposición a irritantes respiratorios.
Examen físico
Deben determinarse los signos vitales, incluidos frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno. Es necesario observar signos de dificultad respiratoria (p. ej., aleteo nasal, retracción costal intercostales, cianosis, quejido, estridor, ansiedad marcada).
El examen de la cabeza y el cuello debe centrarse en la presencia y cantidad de secreción nasal y el estado de los cornetes nasales (pálidos, edematosos o inflamados). Debe controlarse la faringe para detectar secreción mucosa retronasal.
Deben inspeccionarse y palparse las regiones cervical y supraclavicular para detectar adenopatías.
El examen pulmonar investiga la presencia de estridor, sibilancias, estertores, roncus, disminución del murmullo vesicular y signos de consolidación (p. ej., egofonía, cambio E a A, matidez a la percusión).
El examen abdominal se centra en la presencia de dolor abdominal, en especial en los cuadrantes superiores (que indica posible neumonía de lóbulo inferior izquierdo o derecho).
El examen de los miembros debe investigar hipocratismo digital o cianosis de los lechos ungueales (fibrosis quística).
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos clínicos suelen indicar una causa específica (ver Algunas causas de tos en niños); la distinción entre tos aguda y crónica es de particular utilidad aunque es importante señalar que muchos trastornos que producen tos crónica comienzan de forma aguda y los pacientes pueden presentarse antes de que hayan transcurrido 4 semanas.
Otras características de la tos son útiles pero menos específicas. La tos perruna sugiere laringotraqueobronquitis o traqueítis; también puede ser característica de tos psicógena o una tos posinfección de las vías respiratorias. La tos entrecortada es compatible con neumonía viral o atípica. La tos paroxística es característica de ciertas neumonías virales (adenovirus) o de pertussis. En la tuberculosis o la fibrosis quística, puede observarse retraso de crecimiento o pérdida de peso. La tos nocturna puede indicar secreción mucosa retronasal o asma. La tos al comienzo del sueño y a la mañana al despertarse suele indicar sinusitis; la tos en el medio de la noche es más compatible con asma. En los niños pequeños con tos súbita que no presentan fiebre ni síntomas de infección de las vías respiratorias superiores, el examinador siempre debe estar atento a la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño.
Estudios complementarios
Se deben realizar oximetría de pulso y radiografías de tórax en los niños con signos de alarma. Todos los niños con tos crónica requieren una radiografía de tórax.
Los niños con estridor, babeo, fiebre y ansiedad marcada deben ser evaluados para detectar epiglotitis, generalmente en el quirófano por un otorrinolaringólogo preparado para colocar de inmediato un tubo endotraqueal o de traqueostomía. Si se sospecha la aspiración de un cuerpo extraño, deben realizarse radiografías de tórax con proyecciones inspiratoria y espiratoria.
En los niños con factores de riesgo de tuberculosis o pérdida de peso, debe solicitarse radiografía de tórax y una prueba de PPD para investigar tuberculosis.
Debe efectuarse radiografía de tórax y test del sudor para fibrosis quística en los niños con episodios repetidos de neumonía, crecimiento deficiente o deposiciones fétidas.
La tos aguda en niños con síntomas de infección de las vías respiratorias superiores y sin signos de alarma suele ser causada por una infección viral, y rara vez están indicados estudios complementarios. En muchos otros niños sin signos de alarma, se arriba a un diagnóstico presuntivo después de la anamnesis y el examen físico. En estos casos, no se requieren estudios complementarios; sin embargo, si se ha instituido un tratamiento empírico y no ha resultado eficaz, pueden ser necesarios estudios complementarios. Por ejemplo, si se sospcha sinusitis alérgica y el tratamiento con un antihistamínico no alivia los síntoma, puede requerirse una TC craneoencefálica para una evaluación más exhaustiva. La presunción de reflujo gastroesofágico tratado en forma no exitosa con un antihistamínico H2 o un inhibidor de la bomba de protones puede requerir una evaluación de pH, impedancia o una endoscopia.
Tratamiento
El tratamiento de la tos es el del trastorno de base. Por ejemplo, deben administrarse antibióticos en la neumonía bacteriana; broncodilatadores y antiinflamatorios en el asma. Los niños con infecciones virales deben recibir tratamiento de sostén, incluidos oxígeno y/o broncodilatadores según sea necesario.
Hay poca evidencia que avale el uso de antitusivos y mucolíticos. La tos es un mecanismo importante para eliminar las secreciones de las vías aéreas y colabora en la recuperación de las infecciones respiratorias. En los niños, no se recomienda usar fármacos inespecíficos para suprimir la tos.
Conceptos clave
-
A menudo, el diagnóstico clínico es adecuado.
-
Se requiere estar muy atento a la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño si los niños tienen entre 6 meses y 6 años de edad.
-
En la mayoría de los casos, no hay pruebas sobre el efecto de antitusivos y expectorantes.
-
Obtener radiografías de tórax si los pacientes tienen signos de alarma o tos crónica.
