La atención a la anamnesis es particularmente importante en los adultos mayores porque la anamnesis a menudo es más complicada que en los pacientes más jóvenes, y puede ser necesario obtener información de una variedad de fuentes (véase también Generalidades sobre la evaluación del adulto mayor). La entrevista y la evaluación de los ancianos suele requerir más tiempo, en parte porque tienen características que interfieren sobre la evaluación. Deben considerarse los siguientes elementos:
Deficiencias sensitivos: si el paciente usa prótesis dentales, lentes o audífonos en condiciones normales, debe usarlos para facilitar la comunicación durante la entrevista. Una iluminación adecuada y la eliminación de distracción visual o auditiva también ayuda.
Subnotificación de los síntomas: los pacientes mayores pueden no informar síntomas que pueden considerar de manera incorrecta como parte del envejecimiento normal (p. ej., disnea, deficiencias auditivas o visuales, problemas de memoria, incontinencia, trastornos de la marcha, estreñimiento, mareos, caídas). Sin embargo, ningún síntoma debe atribuirse al envejecimiento normal salvo que se realice una evaluación minuciosa y se excluyan otras posibles causas.
Manifestaciones no habituales de un trastorno: los ancianos pueden no experimentar las manifestaciones típicas de la enfermedad. En cambio, pueden manifestar síntomas inespecíficos (p. ej., cansancio, confusión, pérdida de peso).
Deterioro funcional como única manifestación: las enfermedades pueden manifestarse sólo con deterioro funcional. En ese caso, las preguntas habituales pueden no resultar útiles. Por ejemplo, cuando se le pregunta a un paciente con artritis grave por síntomas articulares, puede no informar el dolor, edema ni rigidez, pero si se le pregunta acerca de cambios en las actividades, puede informar, por ejemplo, que desde hace bastante tiempo no realiza caminatas ni concurre al hospital para realizar tareas voluntarias. La averiguación acerca de la duración del deterioro funcional (p. ej., ¿desde hace cuánto tiempo no es capaz de realizar las compras por sus propios medios?) puede proporcionar información útil. La identificación de los pacientes que empiezan a experimentar dificultades para llevar a cabo actividades básicas de la vida cotidiana (ABVC) o actividades instrumentales de la vida cotidiana (AIVC) puede ayudar a restablecer la función o prevenir un deterioro adicional y, en consecuencia, mantener la independencia del paciente.
Dificultades para recordar: los pacientes pueden no recordar con exactitud los antecedentes de enfermedades, hospitalizaciones, operaciones y consumo de fármacos, y el médico debe obtener estos datos de otras fuentes (p. ej., miembros de la familia, registro de salud ambulatoria o historia clínica).
Miedo: los ancianos pueden mostrarse reticentes a informar síntomas porque temen la hospitalización, que pueden asociar con la muerte.
Trastornos y problemas relacionados con la edad: la depresión (frecuente en adultos mayores vulnerables y enfermos), las pérdidas acumulativas asociadas con la vejez y las molestias ocasionadas por la enfermedad pueden determinar que los ancianos sean menos aptos para proporcionar información relacionada con la salud a los médicos. Los pacientes con afectación cognitiva pueden hallar dificultades para describir sus problemas, lo que impediría la evaluación médica.
Entrevista
Los datos que pueda obtener el médico acerca de las preocupaciones cotidianas del paciente anciano, sus circunstancias sociales, su función mental, su estado emocional y su sentido del bienestar contribuyen a orientar y guiar la entrevista. La descripción de un día típico revela información acerca de la calidad de vida y la función mental y física. Este enfoque es especialmente útil durante la primera reunión. Los pacientes deben tener tiempo para hablar sobre cosas de importancia personal. Los médicos también deben preguntar acerca de problemas específicos, como miedo a caer. La información obtenida puede ayudar al profesional a comunicarse mejor con los pacientes y los miembros de su familia.
El examen del estado mental es ser necesario al principio de la consulta para determinar si la información ofrecida por el paciente es fiable; este examen debe realizarse con delicadeza de manera que el paciente no se sienta incómodo, ofendido o adopte una actitud defensiva. Se deben hacer anualmente estudios de detección de rutina para los trastornos físicos y psicológicos (véase tabla Recomendaciones seleccionadas para la búsqueda sistemática de cáncer en pacientes mayores), a partir de los 65 años. Esta evaluación se realiza como parte del examen inicial de bienvenida a Medicare y anualmente como parte del Annual Wellness Exam (Examen de control anua, AWE) de Medicare.
A menudo, ciertas claves verbales y no verbales (p. ej., la forma en que se relata la historia, la velocidad del habla, el tono de la voz, el contacto ocular) pueden ofrecer información, como se ve a continuación:
Depresión: los ancianos pueden omitir o negar los síntomas de ansiedad o depresión, pero los expresan a través de un disminución del volumen de la voz y el entusiasmo o, incluso, con lágrimas.
Salud física y mental: la información de los pacientes acerca del sueño y el apetito puede ser muy reveladora.
Aumento o descenso de peso: los médicos deben señalar cambios en la forma en que les calza la ropa o las prótesis dentales.
A menos que haya un deterioror del estado mental, el paciente debe ser entrevistado solo para estimular el comentario de aspectos personales. Los médicos también pueden necesitar hablar con un familiar o un cuidador, que puede dar una perspectiva diferente acerca de la función, y el estado mental y emocional. Estas entrevistas se pueden realizar con el paciente ausente o presente.
El médico debe pedirle permiso al paciente antes de llamar a un familiar o un cuidador para que esté presente durante la entrevista y le debe explicar que esto es habitual. Si se entrevista al cuidador sin el paciente presente, se le debe proporcionar al paciente una ocupación (p. ej., completar un cuestionario estandarizado, entrevista con otro miembro del equipo multidisciplinario).
Si corresponde, el médico debe considerar la posibilidad de abuso de fármacos por parte del paciente y de abuso del paciente por el cuidador.
Anamnesis
Cuando se averiguan los antecedentes médicos, debe consultarse acerca de trastornos que solían ser comunes en el pasado (p. ej., fiebre reumática, poliomielitis) y tratamientos antiguos (p. ej., terapia del neumotórax en caso de tuberculosis, mercurio para la sífilis). Se necesitan antecedentes de inmunizaciones (p. ej., COVID-19, gripe, neumococo, tétanos), reacciones adversas a las vacunas y resultados de pruebas cutáneas para tuberculosis. Si el paciente recuerda haberse sometido a una cirugía pero no el procedimiento específico o su propósito, siempre que sea posible deben obtenerse los registros quirúrgicos.
El médico debe formular preguntas diseñadas para revisar en forma sistemática cada área o sistema corporal (revisión de sistemas) para comprobar otras enfermedades y problemas frecuentes que los pacientes pueden haber olvidado mencionar (véase tabla).
Antecedentes farmacológicos
Se deben registrar los antecedentes farmacológicos y se debe dar una copia a los pacientes o a su cuidador. Debe contener
Fármacos utilizados
Dosis
Esquema de dosificación
Médico que lo prescribió
Razón de la prescripción
Naturaleza precisa de alergias farmacológicas
Deben registrarse todos los fármacos y sustancias utilizados, incluidos
Fármacos tópicos (que puede ser absorbidos sistémicamente)
Medicamentos de venta libre (que pueden ocasionar graves consecuencias si se abusa de ellos y pueden interactuar con los medicamentos recetados)
Suplementos dietéticos
Preparados de hierbas medicinales (porque muchos pueden interactuar de manera adversa con medicamentos que se venden bajo receta y de venta libre)
Alcohol
Cafeína
Otras drogas recreativas (p. ej., marihuana)
Se les debe pedir a los pacientes o a los miembros de su familia que traigan todos los fármacos y suplementos que toma en la primera consulta y periódicamente de allí en adelante. Los médicos pueden confirmar que el paciente tiene los fármacos que debe tomar, pero tenerlos no garantiza cumplir con el tratamiento. Puede ser necesario contar el número de comprimidos en cada frasco durante la primera consulta y las siguientes. Si otro individuo que no es el paciente administra los medicamentos, el médico debe entrevistarlo.
Se les debe pedir a los pacientes que muestren su capacidad para leer las etiquetas (a menudo impresas en letra pequeña), abrir los envases (especialmente del tipo a prueba de niños), administrarse tratamientos utilizando un dispositivo como un inhalador y reconocer los fármacos. Se debe aconsejar que no coloquen todos los fármacos que deben tomar en un solo envase.
Antecedentes de alcoholismo, tabaquismo y consumo de drogas recreativas
Debe recomendarse a los pacientes que fuman que dejen de hacerlo y, si continúan, que no lo hagan en la cama porque los ancianos tienen más probabilidades de quedarse dormidos mientras fuman. Se les debe advertir a los pacientes que usan cigarrillos electrónicos y productos de vapeo sobre los riesgos de la adicción a la nicotina y la lesión pulmonar.
Los pacientes que consumen drogas recreativas (p. ej., opioides, alcohol, marihuana, cafeína, alucinógenos) deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de adicción y las posibles interacciones con medicamentos recetados y otros.
Los pacientes deben ser controlados en busca de signos de trastornos por consumo de alcohol, que están subdiagnosticados en los adultos mayores. Estos signos incluyen confusión, ira, hostilidad, olor a alcohol en el aliento, alteración del equilibrio y la marcha, temblores, neuropatía periférica y deficiencias nutricionales. Los cuestionarios sistematizados y las preguntas para determinar la cantidad y la frecuencia del consumo de alcohol pueden ser útiles.
La Short Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (o SMAST-G) es una prueba de 10 preguntas diseñada para personas de 65 años o más (véase Screening for Alcohol Use and Misuse in Older Adults). Por lo general, se prefiere a otros cuestionarios de detección (p. ej., CAGE, AUDIT) que no fueron diseñados para adultos mayores. Dos o más respuestas "sí" sugieren la posibilidad de un trastorno por uso de alcohol.
Al hablar con otros, ¿alguna vez ha subestimado cuánto bebes?
Después de unos tragos, ¿alguna vez no ha comido o ha podido saltearse una comida porque no tenía hambre?
¿Tomar algunas bebidas ayuda a disminuir su agitación o sus temblores?
¿El alcohol a veces le dificulta recordar partes del día o de la noche?
¿Suele tomar un trago para relajarse o calmar sus nervios?
¿Bebe para olvidar sus problemas?
¿Alguna vez ha aumentado su consumo de alcohol después de experimentar una pérdida en su vida?
¿Alguna vez un médico o una enfermera dijeron que estaban preocupados por su consumo de alcohol?
¿Alguna vez ha establecido reglas para administrar su consumo de alcohol?
Cuando se siente solo, ¿le ayuda tomar un trago?
Antecedentes nutricionales
Debe determinarse el tipo, la cantidad y la frecuencia de la alimentación. Los pacientes que consumen ≤ 2 comidas al día presentan un riesgo elevado de desnutrición. Los médicos deben formular las siguientes preguntas:
Dietas especiales (p. ej., hiposódica, con bajo contenido de hidratos de carbono) o dietas muy hipocalóricas autoprescritas
Ingesta de fibras en la dieta y vitaminas que se venden bajo receta o de venta libre
Pérdida de peso o cambios en la forma que le queda la ropa
Cantidad de dinero que gasta el paciente en alimentos
Accesibilidad a los alimentos y artefactos adecuados para cocinar
Variedad y frescura de los alimentos
Se evalúa la capacidad de comer (p. ej., de masticar y tragar). Puede estar afectada por xerostomía y/o problemas dentales, que son comunes entre los adultos mayores. La reduccción del gusto o el olfato puede disminuir el placer por la comida, y hacer que el paciente coma menos. Aquellos con compromiso visual, artritis, inmovilidad o temblores pueden hallar dificultades para preparar la comida e incluso quemarse o lastimarse mientras cocinan. Los pacientes que están preocupados por la incontinencia urinaria pueden reducir de manera inapropiada su ingesta de líquidos, lo que aumenta su riesgo de deshidratación.
Antecedentes de salud mental
Los problemas de salud mental pueden no detectarse fácilmente en los ancianos. Los síntomas que pueden indicar una enfermedad mental en pacientes más jóvenes (p. ej., insomnio, cambios en el patrón del sueño, estreñimiento, disfunción cognitiva, anorexia, pérdida de peso, cansancio, preocupación por las funciones corporales, aumento del consumo de alcohol) pueden deberse a otra razón en los ancianos. Los episodios de tristeza, desesperanza y llanto pueden indicar depresión. La irritabilidad puede ser el síntoma afectivo principal de la depresión, o los pacientes pueden mostrar una disfunción cognitiva. La ansiedad generalizada es el trastorno mental más frecuente en los ancianos y acompaña con frecuencia a la depresión.
Se les debe preguntar a los pacientes si tuvieron alucinaciones o delirios, si recibieron atención mental en el pasado (incluso psicoterapia, internación en instituciones mentales y terapia electroconvulsiva), el uso de fármacos psicoactivos y cambios recientes en las circunstancias. Muchas circunstancias (p. ej., pérdida reciente de un ser querido, pérdida de la audición, cambio del lugar de residencia o la convivencia, pérdida de la independiencia) pueden contribuir a provocar depresión.
Deben aclararse las preferencias espirituales y religiosas de los pacientes, incluida su interpretación personal del envejecimiento, el deterioro de la salud y la muerte, porque estas preferencias y puntos de vista afectan sus objetivos de atención y calidad de vida.
Estado funcional
Como parte de la evaluación geriátrica completa se determina si los pacientes pueden funcionar de manera independiente, necesitan ayuda con actividades básicas de la vida cotidiana (AVD) o AVD instrumentales o necesitan asistencia total. A los pacientes se les deben hacer preguntas abiertas sobre su capacidad para realizar actividades, o se les puede pedir que llenen un instrumento de evaluación estandarizado con preguntas sobre las AVD específicas y las instrumentales (p. ej., véase tablas Escala de AVD de Katz modificada y Escala de Lawton para las AVDI).
Instrucciones por adelantado
Deben documentarse los deseos del paciente para la prolongación de la vida. A todos los pacientes se les debe preguntar qué previsiones han tomado respecto de sustitutos legales para la toma de decisiones (instrucciones por adelantado) en caso de encontrarse incapacitados para tomarlas por sí mismos y es importante alentarlos a establecer estas indicaciones. Es importante acostumbrar a los pacientes y sus sustitutos a hablar de los objetivos de los cuidados; luego, cuando las circunstancias requieran la toma de decisiones médicas y no se cuente con documentación previa o esta no sea relevante a la circunstancia que es muy común, se podrán tomar las decisiones apropiadas.
Conceptos clave
Salvo que se corrijan, las deficiencias sensoriales, en especial en la audición, pueden interferir en la anamnesis.
Muchas enfermedades de los ancianos pueden manifestarse sólo con deterioro funcional.
Como parte de los antecedentes farmacológicos, el paciente o un miembro de su familia deben traer todos los medicamentos administrados, incluso los de venta libre, en la primera consulta y en forma periódica a partir de entonces.
Los profesionales sanitarios que atienden a pacientes ancianos funcionalmente dependientes deben entrevistar a sus cuidadores en forma regular.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Medicare: Annual Wellness Examination (AWE): recurso de los Estados Unidos que incluye los componentes principales de una evaluación geriátrica completa y proporciona una evaluación detallada del riesgo para la salud y un plan de prevención personalizado
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Promoting Health for Older Adults: sitio web que proporciona recursos para adultos mayores, adultos mayores con demencia y cuidadores e información sobre los servicios de detección preventiva y otras intervenciones de salud
