Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso central también pueden utilizarse para el dolor crónico y neuropático y como terapia de primera línea para algunos trastornos. La infusión central, la estimulación nerviosa y el bloqueo nervioso pueden ayudar en ciertos pacientes escogidos.
Las intervenciones cognitivo-conductuales pueden reducir el dolor y la discapacidad relacionada con el dolor y ayudan a los pacientes a adaptarse. Estas intervenciones incluyen el asesoramiento para reenfocar los pensamientos de un paciente de los efectos y las limitaciones del dolor al desarrollo de estrategias de afrontamiento personales y pueden incluir el asesoramiento para ayudar a los pacientes y a su familia a trabajar juntos para manejar el dolor.
A veces se utilizan algunas técnicas de medicina integradora (complementaria y alternativa) (p. ej., acupuntura, biorretroalimentación, ejercicio hipnosis, técnicas de relajación), especialmente para tratar el dolor crónico.
(Véase también Generalidades sobre el dolor).
Análgesicos no opioides
El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a menudo son eficaces para el dolor leve a moderado (véase tabla Analgésicos no opiáceos). Estos fármacos se administran por vía oral; el ibuprofeno, el ketorolaco, el diclofenaco y el paracetamol pueden administrarse por vía parenteral. Los analgésicos no opiáceos no producen dependencia física ni tolerancia.
El paracetamol no tiene ningún efecto antiinflamatorio o antiplaquetario y no produce irritación gástrica.
La aspirina es el AINE menos costoso, pero tiene efectos antiagregantes plaquetarios irreversibles y aumenta el riesgo de hemorragia digestiva.
Los AINE tienen efectos analgésicos, antiinflamatorios y antiagregantes plaquetarios. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos inhiben a las enzimas ciclooxigenasas (COX) y así disminuyen la producción de prostaglandinas. Hay varias clases de AINE, que tienen diferentes mecanismos y efectos adversos:
Inhibidores de la COX no selectivos (p. ej., ibuprofeno, naproxeno)
Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs; p. ej., celecoxib)
Ambos inhibidores de la COX son analgésicos eficaces. Los coxibs tienen un riesgo menor de formación de úlceras y molestias digestivas. Sin embargo, cuando se utiliza un coxib con aspirina en baja dosis, puede no tener ningún beneficio gastrointestinal sobre los otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Algunos estudios sugieren que la inhibición de la COX-2, que ocurre tanto con inhibidores no selectivos de la COX como con coxibs, tiene un efecto protrombótico y puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y claudicación. Este efecto parece variar según el fármaco específico, así como según la dosis y la duración. Existen ciertas pruebas de que el riesgo es muy bajo con algunos de los inhibidores no selectivos de la COX (p. ej., ibuprofeno, naproxeno) y coxibs (celecoxib). Los médicos deben considerar el potencial de efectos protrombóticos como un riesgo de todo tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; por lo tanto, deben usarse todos los medicamentos antiinflamatorios con precaución en pacientes con ateroesclerosis clínicamente importante o múltiples factores de riesgo cardiovascular.
Si un medicamento antiinflamatorio no esteroideo se va a usar sólo por poco tiempo, son poco probables los efectos adversos significativos, independientemente del fármaco empleado. Algunos médicos utilizan un coxib primero, siempre que sea probable que el tratamiento sea prolongado (p. ej., meses), porque el riesgo de efectos adversos gastrointestinales es menor. Otros limitan el uso de coxibs a pacientes predispuestos a efectos adversos gastrointestinales (p. ej., los ancianos, los pacientes que reciben corticoides, aquellos con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o molestias gastrointestinales debido a otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y aquellos que no están funcionando bien con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos o que tienen antecedentes de intolerancia a ellos.
Todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben ser utilizados con precaución en pacientes con insuficiencia renal; los coxibs no dejan indemne el riñón.
Si las dosis recomendadas iniciales brindan una analgesia insuficiente, se administra una dosis mayor hasta llegar a la dosis máxima segura convencional. Cuando la analgesia sigue siendo insuficiente, debe suspenderse el fármaco. Cuando no es intenso el dolor, pueden intentarse otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, porque la respuesta varía de un fármaco a otro. Durante el tratamiento prolongado con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, puede ser prudente controlar la presencia de sangre oculta en materia fecal y los cambios en el hemograma, los electrolitos y la función hepática y renal.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos pueden ser aplicados directamente en la región dolorosa para los trastornos tales como la artrosis y torceduras, esguinces y contusiones menores. Se ha demostrado que una solución al 1,5% de diclofenac trata eficazmente el dolor y la función articular limitada causados por la artrosis de las rodillas; la dosis es de 40 gotas (1,2 mL) que se aplican 4 veces al día en la rodilla afectada. Otras formulaciones tópicas de diclofenac que pueden ser útiles para el alivio del dolor local incluyen un parche (que se aplica 2 veces al día sobre la zona afectada) o un gel al 1% (2 g cuatro veces al día para las extremidades superiores o 4 g cuatro veces al día para las extremidades inferiores).
Analgésicos opiáceos
"Opiáceo" es un término genérico para designar las sustancias de origen natural o sintético que se unen a los receptores específicos para los opiáceos en el sistema nervioso central y producen una acción agonista. Los opiáceos son también llamados narcóticos—un término originalmente usado para referirse a cualquier sustancia psicoactiva que induce el sueño. Los opiáceos tienen tanto efectos analgésicos como inductores del sueño, pero los dos efectos son distintos entre sí.
Asimismo, algunos de los opiáceos utilizados para la analgesia tienen acciones agonistas y antagonistas. El potencial de abuso entre aquellos con antecedentes conocidos de abuso o adicción puede ser menor con los agonistas-antagonistas (p. ej., buprenorfina, butorfanol) que con los agonistas puros (p. ej., morfina, oxicodona, hidromorfona), pero los agonistas-antagonistas tienen un efecto máximo para la analgesia e inducen un síndrome de abstinencia en pacientes que ya dependían físicamente de opioides.
Los analgésicos opioides han mostrado eficacia en el tratamiento del dolor agudo, el dolor por cáncer, y el dolor en estadios terminales y como parte de los cuidados paliativos. La evaluación apropiada del paciente y la consideración de otras opciones de tratamiento y del riesgo de uso indebido de opioides son parte del proceso de toma de decisiones para equilibrar el riesgo de abuso con el tratamiento insuficiente del dolor.
A veces los opioides son subutilizados en los pacientes con dolor agudo grave o en pacientes con dolor y un trastorno de los terminales como el cáncer, lo que resulta en dolor y sufrimiento innecesarios. Las razones para el subtratamiento incluyen
La subestimación de la dosis efectiva
La sobreestimación del riesgo de efectos adversos
En general, los opioides no deben suspenderse cuando se trata el dolor agudo intenso. Sin embargo, el tratamiento simultáneo del trastorno que causa el dolor por lo general limita la duración del dolor grave y la necesidad de opiáceos.
En general, para el dolor agudo, los agonistas puros de acción corta (de liberación inmediata) se utilizan en la dosis efectiva más baja posible y por un corto tiempo; las guías de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan 3 a 7 días (1). Los médicos deben revaluar a los pacientes antes de recetar opioides. El uso de opioides en dosis más altas y/o durante más tiempo aumenta el riesgo de requerir tratamiento con opioides a largo plazo, de efectos adversos y de uso indebido de opioides. Los pacientes con dolor debido a un trastorno agudo y transitorio (p. ej., fracturas, quemaduras, cirugía) deben cambiar a un medicamento no opiáceo tan pronto como sea posible.
En general, no se debe impedir el uso de opioides para el tratamiento del dolor por cáncer; en estos casos, los efectos adversos pueden prevenirse o controlarse, y la adicción es una preocupación menor.
No hay pruebas suficientes para apoyar la terapia con opioides para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico debido a trastornos no terminales. Además, cada vez se conocen mejor los efectos adversos graves de la terapia con opioides a largo plazo (p. ej., trastorno por uso de opioides [adicción], sobredosis, depresión respiratoria, muerte). Por lo tanto, en pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, debe probarse terapias no opioides de menor riesgo antes de los opioides; estas terapias incluyen
Fármacos no opioides
Técnicas de medicina integradora (complementaria y alternativa) (p. ej., acupuntura, masaje, estimulación eléctrica transcutánea [TENS])
Técnicas cognitivo-conductuales
Terapias intervencionistas (inyecciones epidurales, inyecciones articulares, bloqueos nerviosos, ablación nerviosa, estimulación de los nervios espinales o periféricos)
En pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, se puede considerar la terapia con opioides, pero generalmente solo si la terapia no opioide no ha tenido éxito. En tales casos, los opioides se usan (a menudo en combinación con terapias no opioides) solo cuando el beneficio de la reducción del dolor y la mejora funcional supere los riesgos de los efectos adversos y el uso indebido de los opioides. Obtener el consentimiento informado ayuda a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento y facilitar la educación y el asesoramiento sobre el abuso.
Cuando es apropiado tratar con opioides, el dolor crónico puede manejarse con formulaciones de acción prolongada (véase tablas Analgésicos opioides y Dosis equianalgésicas de analgésicos opioides). Debido a las dosis más altas en muchas formulaciones de acción prolongada, estos fármacos tienen un mayor riesgo de efectos adversos graves (p. ej., muerte por depresión respiratoria) en los pacientes que no han recibido opioides.
Los pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo (> 3 meses) con opioidesdeben evaluarse regularmente para determinar el control del dolor, la mejoría funcional, los efectos adversos y los signos de abuso. La terapia con opioides debe considerarse un tratamiento fallido y debe reducirse hasta suspenderse si ocurre lo siguiente:
Los pacientes tienen dolor intenso persistente a pesar del aumento de las dosis de opioides.
Los pacientes no aceptan los términos del tratamiento.
La función física o mental no mejora.
Debe asumirse que existe dependencia física (desarrollo de síntomas de abstinencia cuando se suspende el fármaco) en todos los pacientes tratados con opiáceos durante más de algunos días. De manera similar, se desarrolla tolerancia (disminución de la respuesta a la misma dosis de un fármaco que se administra en forma repetida) en todos los pacientes tratados con opioides. Por lo tanto, los opioides deben usarse lo más brevemente posible. En los pacientes dependientes, la dosis debe reducirse para controlar los síntomas de abstinencia cuando los opiáceos ya no son necesarios. La dependencia es distinta del trastorno por uso de opioides, que típicamente implica el uso compulsivo y la necesidad abrumadora de consumir el fármaco, incluyendo consumo desesperado, pérdida de control sobre el uso, y el uso a pesar del daño. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5) proporciona criterios específicos para diagnosticar el trastorno por uso de opioides.
Los opioides tienen diferentes potencias en función de su capacidad para unirse a los receptores de opioides y de la eficiencia de la absorción oral del opioide frente a la inyección directa en la vasculatura. La comprensión de la interrelación de estas potencias es esencial si los pacientes necesitan una transición de un opioide a otro o de una forma oral a una IV. Por ejemplo, 30 mg de morfina oral es equivalente a
10 mg de morfina IV (relación 3:1 oral-IV)
20 mg de oxicodona oral
7,5 mg de hidromorfona oral
Para permitir la comparación del uso de opioides y el riesgo, los médicos deben considerar la dosificación global de diferentes formas como una variable uniforme. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) desarrollaron sus guías para el uso de opioides y el riesgo en torno a la administración diaria de miligramos equivalentes de morfina oral (OMME) tomados por un paciente. Por ejemplo, un paciente que toma 10 mg de oxicodona oral 4 veces al día está tomando 40 mg de oxicodona oral por día. Sobre la base de la conversión de la dosis equianalgésica en la tabla siguiente (20 mg de oxicodona oral es igual a 30 mg de morfina oral), 40 mg de oxicodona oral es equivalente a 60 mg de morfina oral por día (60 mg OMME). Un paciente que toma 4 mg de hidromorfona oral 4 veces al día (16 mg por día) está tomando una OMME de 64 mg (de la tabla a continuación); 7,5 mg de hidromorfona oral equivalen a 30 mg de morfina oral (simplificado a 1 mg de hidromorfona oral es igual a 4 mg de morfina oral).
Vía de administración
Puede usarse la vía oral para los opiáceos para el tratamiento del dolor agudo si el paciente es capaz de tolerar los fármacos por vía oral.
Es preferible la vía oral o transdérmica para el uso prolongado; ambas son eficaces y proporcionan concentraciones sanguíneas estables. Las fórmulas orales y transdérmicas de liberación modificadas permiten una dosis menos frecuente, lo que resulta de particular importancia para brindar alivio durante la noche.
Las formulaciones transmucosas (sublinguales) de fentanilo están disponibles. Las pastillas se utilizan para la sedación en niños y como tratamiento del dolor agudo en pacientes que sufren cáncer y han tomado previamente opiáceos.
La vía IV proporcionan el inicio más rápido y, por lo tanto, la titulación más fácil, pero la duración de la analgesia es breve. Las fluctuaciones rápidas y grandes en las concentraciones sanguíneas (efecto bolo) pueden conducir a toxicidad con las concentraciones pico al comienzo del intervalo de dosis o más tarde hasta la aparición del dolor agudo con concentraciones menores. La infusión continua IV, a veces con dosis suplementarias controladas por el paciente, elimina este efecto pero exige una bomba costosa; este enfoque es utilizado más a menudo para el dolor posoperatorio.
La vía IM proporciona analgesia por más tiempo que la vía intravenosa, pero es dolorosa y la absorción puede ser errática; no se recomienda, excepto cuando se anticipa una sola dosis y el paciente no tiene acceso IV.
Los opiáceos intrarraquídeos (p. ej., 5 a 10 mg de morfina por vía epidural o 0,5 a 1 mg por vía intratecal para el dolor agudo) pueden aportar alivio, el cual es prolongado cuando se utiliza un agente hidrófilo tal como la morfina; típicamente, se utilizan en el perioperatorio. El implante de dispositivos de infusión puede facilitar la infusión central prolongada, en general para el dolor oncológico. Estos dispositivos también pueden utilizarse con otros agentes (p. ej., anestésicos locales, clonidina, ziconotida).
Puede utilizarse una infusión subcutánea continua prolongada, particularmente para el dolor oncológico.
Dosis y titulación
La dosis inicial en un paciente virgen de opioides suele ser la mínima dosis de inicio disponible de la fórmula de liberación inmediata, y se aumenta de manera progresiva con la mínima cantidad hasta que los efectos adversos limiten el tratamiento. Los opioides de acción prolongada no deben usarse como tratamiento de primera línea en pacientes que no han recibido opioides y no deben prescribirse para uso intermitente.
Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) a menudo se administran en forma simultánea. Los productos que contienen ambos fármacos son convenientes, pero el no opiáceo puede limitar la titulación ascendente de la dosis del opiáceo.
Los ancianos son más sensibles a los opiáceos y están predispuestos a sufrir efectos adversos; de manera típica, los pacientes ancianos que nunca han recibido opiáceos necesitan dosis más bajas que aquellos más jóvenes. Los neonatos, en especial cuando son prematuros, también son sensibles a los opiáceos porque carecen de las vías metabólicas para eliminarlos.
Se controla la sedación y la frecuencia respiratoria cuando los opiáceos se administran por vía parenteral en pacientes sin antecedentes relativos en este sentido. La terapia con opioides, en particular para los pacientes vírgenes de opioides, debe comenzar con un fármaco de acción corta porque muchos opiáceos de acción prolongada se administran en dosis más altas y sus efectos adversos (incluso los graves como depresión respiratoria) duran más.
Para el dolor moderado y transitorio, puede administrarse un opiáceo a demanda. Para el dolor grave o continuo, las dosis deben administrarse en forma regular, sin esperar que el dolor intenso se repita; las dosis suplementarias se administran según necesidad cuando se tratan los pacientes oncológicos. Las dosis para los pacientes con dolor crónico no oncológico suelen decidirse caso por caso.
La analgesia controlada por el paciente proporciona una manera segura y flexible de administrar opioides en un hospital cuando el dolor es intenso o los analgésicos orales son inadecuados. El médico controla la cantidad y la frecuencia de los bolos y la dosis máxima disponible durante un intervalo establecido (en general, 4 horas); esta dosis máxima se denomina dosis de bloqueo. Se administra una dosis en bolo (p. ej., morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mg cada 6 minutos) cuando el paciente presiona un botón. Como medida de seguridad, si no ha pasado el intervalo establecido desde la última dosis administrada o si se ha alcanzado la dosis de bloqueo acumulada en el período establecido, no se administra una dosis en bolo cuando se presiona el botón. Solo el paciente puede presionar el botón de administración. Si los pacientes son sedados debido a la acción de sus fármacos o a su condición médica, no están lo suficientemente alertas como para presionar el botón de administración, lo que agrega otra capa de seguridad.
En ocasiones, puede considerarse una infusión basal (p. ej., morfina 0,5 a 1 mg/hora), pero si se utiliza con un opioide en bolo controlado por el paciente, el riesgo de efectos adversos es mayor. Por lo tanto, debe administrarse una infusión basal con precaución en estos casos, y debe usarse solo en pacientes que están lo suficientemente alertas como para manejar la analgesia controlada por el paciente y que la usarán solo cuando sea necesario. Los pacientes con exposición previa a los opiáceos o los que tienen dolor crónico necesitan una dosis de bolo y una dosis de infusión basal más altas; la dosis disponible se ajusta aún más según la respuesta.
Los pacientes con demencia no pueden utilizar analgesia controlada por ellos ni tampoco pueden hacerlo los niños pequeños; sin embargo, a menudo los adolescentes sípueden.
El tratamiento del dolor crónico con opiáceos debe hacerse solo cuando se han probado otras opciones y no son eficaces. Durante el tratamiento prolongado, la dosis efectiva de los opiáceos puede mantenerse constante durante períodos prolongados. Algunos pacientes necesitan un aumento intermitente de la dosis, en general cuando existen cambios físicos que sugieren un aumento del dolor (p. ej., neoplasia progresiva). En estos casos, el miedo a la tolerancia no debe inhibir el uso agresivo y temprano apropiado de un opiáceo.
La metadona tiene la tasa más alta de muertes inducidas por opioides (con prescripción) de todos los opioides recetados. Solo debe ser prescrito por profesionales entrenados en su uso. La farmacocinética de la metadona es variable; la metadona debe iniciarse con una dosis baja, su uso debe controlarse estrechamente y la dosis debe aumentarse lentamente (≤ 1 vez/semana), en especial en una institución ambulatoria no monitorizada. Debido a que la metadona puede prolongar el intervalo QT cardíaco, el intervalo QTc debe evaluarse con ECG antes del inicio de la metadona y antes y después de cualquier cambio significativo en la dosificación de la metadona. La metadona debe usarse con extrema precaución, si es que se decide indicar, en pacientes que toman otros medicamentos que pueden afectar el intervalo QT.
Si una dosis previamente adecuada se vuelve inadecuada, esa dosis generalmente debe aumentarse para controlar el dolor.
Efectos adversos
En pacientes sin tratamiento previo con opioides, los efectos adversos comunes al inicio del tratamiento incluyen
Sedación y obnubilación mental
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Prurito
Depresión respiratoria
Mioclonías
Como las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio no se alcanzan hasta que hayan transcurrido 4 a 5 vidas medias, los fármacos con una vida media larga (en particular, levorfanol y metadona) corren el riesgo de producir toxicidad tardía a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas. Los opiáceos de liberación modificada habitualmente tardan varios días para alcanzar concentraciones en estado de equilibrio.
En los ancianos, los opiáceos tienden a producir más efectos adversos (comúnmente, estreñimiento y sedación u obnubilación mental). Las caídas son un riesgo particular en los ancianos. Los opiáceos pueden provocar retención urinaria en los hombres con hiperplasia prostática benigna.
Los opiáceos deben ser utilizados con precaución en pacientes con algunos trastornos:
Trastornos hepáticos, porque el metabolismo del fármaco está retardado, en particular con los preparados de liberación modificados
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica debido al riesgo de depresión respiratoria
Apna obstructiva del sueño no tratada debido al riesgo de depresión respiratoria
Algunos trastornos neurológicos, como la demencia y la encefalopatía, debido al riesgo de delirio
La insuficiencia renal grave, porque los metabolitos pueden acumularse y producir problemas (la acumulación es menos probable con fentanilo y metadona)
La sedación es común. Los pacientes no deben conducir y deben tomar precauciones para evitar caídas y otros accidentes durante un período de tiempo después de la iniciación de los opiáceos y después de un aumento de la dosis hasta que se pueda evaluar el efecto del fármaco sobre su capacidad para realizar este tipo de actividades. Los pacientes y los miembros de la familia deben ser instruidos para contactar a uno de sus médicos si los pacientes experimentan sedación excesiva o persistente. Cuando la sedación deteriora la calidad de vida, pueden administrarse algunos agentes estimulantes en forma intermitente (p. ej., antes de recoger a un familiar u otro evento que requiera un estado de alerta) o, en algunos pacientes, en forma regular. Los fármacos que pueden ser eficaces son
Metilfenidato (5 a 10 mg por vía oral 1 o 2 veces al día, que se titulan de a 5 mg cada 3 días hasta una dosis máxima de 40 mg al día)
Dextroanfetamina (inicialmente, 2,5 mg por vía oral 1o 2 veces al día)
Modafinilo (inicialmente, 100 mg por vía oral durante 3 a 7 días, luego 200 mg por vía oral una vez al día)
Estos fármacos se administran habitualmente por la mañana y según sea necesario más tarde. La dosis máxima de metilfenidato rara vez excede los 60 mg/día. En algunos pacientes, las bebidas que contienen cafeína brindan una estimulación suficiente. Los estimulantes también pueden potenciar la analgesia.
La mayoría de los pacientes que experimentan sobredosis o depresión respiratoria está abusando del medicamento (no lo toma según lo prescrito) o consume dosis altas (> 100 OMME). Sin embargo, la mayoría de las sobredosis de opioides no son intencionales, y la depresión respiratoria puede ocurrir con dosis de opioides baja (< 20 OMME).
El riesgo de sobredosis o depresión respiratoria es mayor cuando los pacientes
Toman otros sedantes, como benzodiacepinas, relajantes musculares, gabapentina y alcohol (el riesgo es máximo con las benzodiacepinas, que, siempre que sea posible, no deben indicarse con la terapia con opioides)
Tienen comorbilidades que afectan el metabolismo hepático o renal
Los factores de riesgo para la depresión respiratoria también incluyen
Antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar crónica
Apnea del sueño obstructiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica no tratadas o tratadas en forma insuficiente
Trastorno por consumo de sustancias
Enfermedades psiquiátricas
Uso concurrente de algunos psicofármacos frecuentes
Usan opioides de acción prolongada, opioides en dosis alta (> 100 OMME) o metadona
Los factores de riesgo modificables para la sobredosis o la depresión respiratoria deben manejarse; las estrategias incluyen
Tratamiento de la apnea del sueño
Aconsejar a los pacientes que no beban alcohol cuando toman el opiáceo
Siempre que sea posible, no prescribir benzodiacepinas con opiáceos
No prescribir opioides de acción prolongada siempre que sea posible
Prescribir metadona solo si está entrenado en su perfil único de efectos adversos
Evaluación del riesgo de sobredosis o depresión respiratoria grave inducida por opioides utilizando el Risk Index for Overdose o la escala Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (RIOSORD)
Si los pacientes tienen mayor riesgo de sobredosis o depresión respiratoria, los médicos deben discutir el riesgo con ellos y con los miembros de su familia y deben recetarles naloxona. Si los pacientes reciben terapia con opioides a largo plazo, los médicos deben explicar los posibles riesgos y beneficios de la terapia con opioides a largo plazo a través de un proceso de consentimiento informado.
Las náuseas pueden tratarse con uno de los fármacos siguientes:
Hidroxicina 25 a 50 mg por vía oral cada 6 horas
Metoclopramida 10 a 20 mg por vía oral cada 6 horas
Un antiemético fenotiazina (p. ej., proclorperazina 10 mg por vía oral o 25 mg por vía rectal cada 6 horas)
Ondansetrón 4 mg por vía oral o IV cada 8 horas
El prurito es causado por la liberación de histamina y puede ser aliviado por un antihistamínico (p. ej., difenhidramina 25 a 50 mg por vía oral o IV). En pacientes hospitalizados con prurito intratable causado por opioides epidurales o parenterales, la nalbufina en dosis de 2,5 a 5 mg IV cada 4 h es generalmente más efectiva que la difenhidramina o la hidroxicina.
El estreñimiento es frecuente en los pacientes que reciben opiáceos durante un período superior a unos cuantos días. Se debe considerar el tratamiento preventivo para todos los pacientes cuando se inician los opioides, especialmente para los pacientes predispuestos (p. ej., pacientes mayores e inmóviles). La fibra dietética y los líquidos deben aumentarse (pero rara vez son suficientes en forma aislada), y al principio debe indicarse un laxante estimulante (p. ej., sen) y/o un laxante osmótico (p. ej., polietilenglicol) debe administrarse en forma cotidiana. Si es necesario, también se puede usar un medicamento específico para el estreñimiento inducido por opioides (2). Las fármacos eficaces incluyen
Antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica, como naloxegol 25 mg por vía oral 1 vez al día (mañana) y metilnaltrexona (por vía subcutánea) 12 mg/0,6 mL o 450 mg por vía oral 1 vez al día
Agonistas del canal de cloro (activadores), como lubiprostona (oral) 24 mcg por vía oral 2 veces al día
Tanto los antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica como los agonistas de los canales de cloro se pueden usar durante toda la terapia con opioides para el dolor no relacionado con el cáncer. El objetivo debe ser un movimiento intestinal al menos en días alternos con el uso diario del fármaco; se deben indicar medidas adicionales (p. ej., bisacodilo, leche de magnesia, citrato de magnesio, lactulosa, enema) el segundo día si no se ha producido un movimiento intestinal. El estreñimiento persistente puede tratarse con citrato de magnesio 240 mL por vía oral cada 1 vez al día, lactulosa 15 mL por vía oral 2 veces al día o polvo de propiletilenglicol (la dosis se ajusta según necesidad). Algunos pacientes necesitan enemas regulares.
Aunque la tolerancia a la sedación inducida por los opiáceos, la obnulación mental y las náuseas suelen desarrollarse en días, la tolerancia a el estreñimiento inducido por opiáceos y la retención urinaria suelen ocurrir mucho más lentamente. Cualquier efecto adverso puede ser persistente en algunos pacientes; es particularmente probable que persista el estreñimiento.
Para la retención urinaria, el método de doble micción o el uso del método de Credé durante la evacuación puede ayudar; algunos pacientes se benefician con el agregado de un bloqueante alfa-adrenérgico como tamsulosina 0,4 mg por vía oral 1 vez al día (dosis incial).
Se pueden producir efectos neuroendocrinos, en forma típica hipogonadismo reversible. Los síntomas pueden incluir fatiga, pérdida de libido, infertilidad debido a bajos niveles de hormonas sexuales y, en mujeres, amenorrea. Los bajos niveles de andrógenos también conducen a osteoporosis. Los pacientes que toman opioides a largo plazo requieren pruebas de densidad ósea intermitentes.
Uso indebido, desviación y abuso de los opiáceos
(See also Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.)
Los opiáceos son la primera causa de muerte accidental y sobredosis fatal de drogas en los Estados Unidos. El riesgo de una sobredosis fatal aumenta significativamente cuando los analgésicos opiáceos se utilizan con benzodiazepinas. Además, las tasas de mal uso, desvío y abuso (conductas aberrantes de consumo de drogas) están aumentando.
El mal uso de los opiáceos puede ser intencional o no intencional. Se incluye cualquier uso que contradice los consejos médicos o se desvía de lo que se prescribe.
El desvío implica vender o entregar un medicamento prescrito para otros.
El abuso se refiere al uso recreativo o no terapéutico (p. ej., euforia, otros efectos psicotrópicos).
Hasta un tercio de los pacientes que toman opioides a largo plazo para el dolor crónico pueden emplear mal los opioides recetados (no usarlos según las indicaciones) o pueden abusar de ellos.
La adicción, normalmente caracterizada por deterioro del control y deseo, se refiere al uso compulsivo a pesar del daño y las consecuencias negativas. Algunas definiciones de adicción incluyen la tolerancia (se requiere una dosis cada vez más alta para mantener el mismo nivel de analgesia y eficacia a lo largo del tiempo) y la abstinencia (la interrupción del medicamento o una disminución significativa de la dosis causa los síntomas de abstinencia). Sin embargo, ambas características son efectos fisiológicos esperados de la terapia con opioides y, por lo tanto, no son útiles para definir la adicción a los opioides.
El término trastorno por uso de opioides se prefiere al de adicción. El trastorno por consumo de opioides se define como el autoconsumo compulsivo de opioides a largo plazo con fines no terapéuticos, que causa una afectación o un malestar significativo. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5) aporta criterios específicos para el diagnóstico de este trastorno: El trastorno por uso de opioides se diagnostica si el patrón de uso causa deterioro o malestar clínicamente significativo y si se observan ≥ 2 de los siguientes síntomas durante un período de 12 meses:
Consumir opioides en cantidades mayores o por más tiempo de lo previsto
Deseo persistente o intento fallido de disminuir o controlar el uso de opioides
Pasar una gran cantidad de tiempo tratando de obtener o usar el opioide o para recuperarse de sus efectos
Ansiedad o deseo fuerte o necesidad de usar opioides
Uso repetido de opioides, lo que resulta en el incumplimiento de las obligaciones en el trabajo, el hogar o la escuela
Continuar usando opioides a pesar de tener problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes causados o exacerbados por el uso de opioides
Renunciar o reducir las actividades sociales, laborales o recreativas importantes debido a los opioides
Seguir usando opioides en situaciones físicamente peligrosas
Seguir usando opioides a pesar de tener un trastorno físico o psicológico persistente o recurrente causado o agravado por los opioides
Desarrollar tolerancia a los opioides
Tener síntomas de abstinencia de opioides
Es de esperar que se desarrolle tolerancia y abstinencia (secundaria a dependencia física) en pacientes que toman opioides bajo supervisión médica apropiada. Por lo tanto, estos hallazgos en un paciente que es tratado médicamente con terapia con opioides no cuentan como parte de los criterios del trastorno por uso de opioides.
El riesgo del trastorno por uso de opioides depende de la frecuencia de uso y la dosis (3):
0,004%: sin uso regular de opioides
0,7%: uso de opioides en dosis bajas (< 36 mg/día OMME)
6,1%: uso de opioides en dosis altas (> 120 mg/día OMME)
2 a 15%: en otros estudios (no estratificados por dosis)
Al considerar la prescripción de la terapia con opiáceos, sobre todo la terapia a largo plazo, los médicos deben evaluar a los pacientes con el fin de detectar los factores de riesgo para el abuso y el desvío, y aconsejarlos en contra del uso indebido intencional y accidental. Antes de comenzar la terapia con opioides, los médicos deben obtener un consentimiento informado y evaluar el riesgo del paciente de desarrollar un trastorno por uso de opioides.
Los factores de riesgo para desarrollar un trastorno por uso de opioides incluyen
Antecedentes personales de abuso de alcohol o drogas
Antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas
Trastornos psiquiátricos mayores (actuales o pasados)
Uso de fármacos psicoactivos
Edad más joven (< 45 años)
Las herramientas de detección sistemática pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de trastorno por el uso de opioides; la herramienta de riesgo de opioides (opioid risk tool, ORT) podría ser la más útil. Sin embargo, ninguna herramienta de evaluación de riesgos es suficiente para determinar si el tratamiento de un paciente con opioides es seguro o tiene un riesgo bajo. Por lo tanto, todos los pacientes que reciben tratamiento con opioides deben ser controlados de cerca durante el tratamiento para asegurar que el tratamiento con opioides se usa de manera segura.
El control habitual debe incluir exámenes periódicos de orina para detectar la presencia del fármaco prescrito y la ausencia de drogas ilícitas.
Es más probable que las pruebas no programadas identifiquen un uso aberrante o incorrecto, pero son más difíciles de incorporar en el esquema de trabajo de una clínica. Las recomendaciones actuales incluyen la indicación de exámenes de drogas en orina de la siguiente manera:
En la prescripción inicial
Al menos anualmente
Con mayor frecuencia si el riesgo es alto o si surgen dudas
Los antecedentes de uso de sustancias controladas en el paciente se deben revisar utilizando la información de los programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales incluyen pruebas de cribado con monitorización de medicamentos recetados de la siguiente manera:
Cuando los opioides se prescriben por primera vez
Cuando se prescribe cada recarga o al menos cada 3 meses
Las consultas de rutina de PDMP ayudan a los médicos a asegurar que un solo médico prescribe el medicamento y que este se adquiere en una sola farmacia.
Incluso en presencia de factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno por uso de opioides, el tratamiento puede todavía ser apropiado; sin embargo, los médicos deben utilizar medidas más estrictas para prevenir el abuso y la adicción (4). Las medidas incluyen
Prescripción de solo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para su readquisición)
Prueba de detección de fármacos en orina para controlar el cumplimiento del tratamiento (es decir, para confirmar que los pacientes están tomando los fármacos y no los adquieren para su recirculación)
No se solicitaron reabastecimientos debido a recetas "perdidas"
Uso de formulaciones de opioides resistentes a la manipulación indebida, que se han desarrollado para evitar el abuso al masticar o triturar e inyectar preparaciones orales
Consideración de una formulación de buprenorfina que pueda ser útil para la analgesia y que tiene un efecto techo sobre el riesgo de sedación y depresión respiratoria, propiedades que la convierten en un tratamiento eficaz para cualquier trastorno por uso de opioides
Los médicos pueden tener que remitir a los pacientes problemáticos a un especialista en dolor o un especialista en uso de sustancias con experiencia en el manejo del dolor.
Cuando se prescribe el opioide por primera vez, los médicos deben proporcionar información relevante a los pacientes. Los médicos también solicita a los pacientes que firmen un contrato que especifique las medidas que se tomarán para garantizar el uso continuo seguro de los medicamentos prescritos y las consecuencias de la identificación a través de la anamnesis o la evaluación (p. ej., detección de drogas en orina, control de medicamentos recetados) que sugiera un uso aberrante o inadecuado, abuso o recirculación de los medicamentos (es decir, disminución gradual de la dosis de opioides). Los médicos deben revisar el contrato con los pacientes para asegurarse de que entienden lo que se requiere. Se requiere la firma y, por lo tanto, la aceptación del contrato antes de que los pacientes puedan tomar opioides. También se debe informar a los pacientes que las estrategias de manejo del dolor con fármacos no opioides continuarán y que pueden ser derivados a un especialista en uso de sustancias.
Si los pacientes desarrollan un trastorno por uso de opioides, los médicos prescriptores son responsables de ofrecer y organizar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente un tratamiento asistido por medicamentos como buprenorfina o metadona más terapias cognitivo conductuales).
Para evitar el mal uso de su droga por otros, los pacientes deben mantener los opiáceos en un lugar seguro y desechar cualquier medicamento sin usar mediante su devolución a la farmacia.
Todos los pacientes deben ser aconsejados sobre los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol y ansiolíticos y el auto-ajuste de la dosificación.
Antagonistas de los opiáceos
Los antagonistas de los opiáceos son sustancias similares a los opiáceos que se unen a sus receptores pero producen poca o ninguna actividad agonista. Se utilizan principalmente para revertir los síntomas de la sobredosis de opiáceos, en especial, la depresión respiratoria.
La naloxona actúa en < 1 min cuando se administra IV y ligeramente menos rápido cuando se administra IM. También puede darse por vía sublingual o endotraqueal. La duración de su acción es de unos 60 a 120 min. Sin embargo, la depresión respiratoria inducida por opiáceos suele durar más que la duración del antagonismo; por lo tanto, son necesarias dosis repetidas de naloxona y una monitorización cuidadosa.
La dosificación para la sobredosis aguda de opiáceos es de 0,4 mg IV cada 2 a 3 minutos a demanda (titulado para obtener respiraciones adecuadas, sin signos de alerta). Si se necesitan dosis repetidas, esta se puede aumentar (hasta un máximo de 2 mg IV por dosis). Si no se obtiene respuesta después de administrar 10 mg, debe reconsiderarse el diagnóstico de toxicidad por opioides.
Para los pacientes que reciben terapia prolongada con opiáceos, debe utilizarse naloxona sólo para revertir la depresión respiratoria y administrarse con mayor precaución para evitar la precipitación de dolor por abstinencia o recurrente.
La naloxona también está disponible como un aerosol nasal y un autoinyector (IM). En relación con el aerosol nasal, se aplica un solo disparo (2 o 4 mg en 0,1 mL) en una fosa nasal. Si se emplea el autoinyector, la dosis es de 2 mg por vía IM o por vía subcutánea en la cara anterolateral del muslo (a través de la ropa si es necesario).
El nalmefeno es similar a la naloxona, pero su acción dura unas 4 a 8 h. El nalmefeno se utiliza de forma ocasional para asegurar una reversión prolongada de los opiáceos.
La naltrexona, un antagonista de los opiáceos con biodisponibilidad oral, se administra como terapia auxiliar en la adición a opiáceos y alcohol. Su acción es prolongada y generalmente es bien tolerado.
Referencias sobre analgésicos opioides
1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464
2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937
3. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464
4. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054
Agentes analgésicos auxiliares
Muchos fármacos se utilizan como analgésicos coadyuvantes, incluidos los anticonvulsivos (p. ej., gabapentina, pregabalina), los antidepresivos (p. ej., tricíclicos, duloxetina, venlafaxina, bupropión) y muchos otros (véase tabla Agentes para el dolor neuropático). Estos fármacos tienen muchos usos, principalmente para aliviar el dolor con un componente neuropático.
La gabapentina es ampliamente utilizada para el dolor neuropático y los síndromes de cefalea.
La pregabalina es similar a la gabapentina pero tiene farmacocinética más estable; la dosificación 2 veces al día es tan eficaz como la dosificación 3 veces al día, y logra una mejor tolerancia. La pregabalina es eficaz para el dolor neuropático (incluido el dolor central debido a una lesión de la médula espinal) y la fibromialgia; algunas evidencias sugieren que es eficaz como ansiolítico.
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) tienen como principal mecanismo de acción el bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el dolor neuropático, los síndromes de dolor miofascial, algunos síndromes de dolor neuropático central, síndromes de dolor visceral y síndromes de cefalea.
La duloxetina es un inhibidor de la recaptación (de serotonina y noradrenalina) con un mecanismo mixto, que parece ser eficaz para el dolor neuropático diabético, la fibromialgia, el dolor musculoesquelético crónico (que incluye dolor lumbar crónico) y la neuropatía inducida por la quimioterapia. Las dosis que son eficaces para la depresión y la ansiedad y para el manejo del dolor son similares.
Los efectos y el mecanismo de acción de la venlafaxina son similares a los de la duloxetina.
Los agentes tópicos también se emplean con profusión. La crema de capsaicina, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos y otras cremas compuestas (p. ej., anestésicos locales) y el parche de lidocaína al 5% acarrean un riesgo pequeño de efectos adversos; debe ser considerada su aplicación para muchos tipos de dolor.
Bloqueo nervioso
La interrupción de la transmisión nerviosa en las vías para el dolor periféricas o centrales por la acción de los fármacos o métodos físicos proporciona un alivio a corto y, en ocasiones, a largo plazo. Poca veces se utiliza la neuroablación (destrucción de la vía); habitualmente, se reserva para los pacientes con un trastorno avanzado y una expectativa de vida corta.
Los agentes analgésicos locales (p. ej., lidocaína) pueden administrarse por vía IV, intratecal, intrapleural, transdérmica, subcutánea, o epidural. La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales u opiopides es particularmente útil para algunos tipos de dolor posoperatorio. En ocasiones, la administración prolongada de agentes epidurales se utiliza en pacientes con dolor localizado y una expectativa de vida corta. En general, para la infusión central a largo plazo se prefiere una vía intratecal mediante la implantación de una bomba.
La neuroablación implica la interrupción quirúrgica de una vía nociceptiva o su lesión mediante el uso de radiofrecuencia o energía de microondas, crioablación o sustancias cáusticas (p. ej., fenol o altas concentraciones de alcohol) para producir una lesión. La neuroablación es más eficaz para el dolor somático que para el dolor visceral.
Los procedimientos de neuroablación más comunes se utilizan para tratar el dolor mecánico de la columna axial: estos procedimientos implican la ablación por radiofrecuencia de los ramos mediales de los nervios de la raíz dorsal (que inervan las articulaciones cigapofisarias [carillas articulares]) o la ablación de los ramos laterales (que inervan la articulación sacroilíaca). Esta tecnología también se utiliza cada vez más para tratar el dolor refractario en la rodilla (nervio genicular), la cadera (ramos [sensitivos articulares] del obturador y los nervios femorales) y el hombro (ramos [sensitivos articulares] de los nervios supraescapular, axilar y pectoral lateral).
Rara vez se utiliza la neuroablación en la médula espinal; es difícil predecir su eficacia. La neuroablación del tracto espinotalámico ascendente (cordotomía) se puede utilizar para interrumpir el dolor de un área del cuerpo (p. ej., todo el miembro); puede proporcionar alivio durante varios años, aunque se desarrolla entumecimiento y disestesias. La neuroablación de las raíces dorsales (rizotomía) se aplica cuando es posible identificar un dermatoma específico.
Neuromodulación
La estimulación de los tejidos nerviosos puede disminuir el dolor, presumiblemente al activar vías moduladores endógenas de esta sensación. La evidencia apoya el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático (p. ej., síndrome de cirugía de espalda fallida con dolor crónico en las piernas después de la cirugía de columna, síndrome de dolor regional complejo [SDRC]) mediante el uso de un electrodo colocado por vía epidural para estimular la médula espinal (estimulación medular).
La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea utiliza corriente baja en oscilaciones de baja frecuencia para aliviar el dolor.
Los avances en los paradigmas de estimulación eléctrica han mejorado la eficacia y la aplicabilidad de las técnicas de neuromodulación. El uso de técnicas de neuromodulación para el manejo del dolor ha aumentado significativamente. Debido al cambio para limitar el uso de opioides para el dolor no terminal, las técnicas de neuromodulación ahora se consideran en primer lugar para el tratamiento del dolor neuropático.
Los avances en las técnicas y las tecnologías de neuromodulación incluyen
Estimulación de alta frecuencia
Estimulación del ganglio de la raíz dorsal
Formas de onda de estimulación en salvas de la médula espinal
Estimuladores flexibles pequeños de los nervios periféricos
Aumento de la compatibilidad en la RM, que ha ampliado en gran medida las situaciones clínicas en las que se puede utilizar la neuromodulación
La estimulación de alta frecuencia es eficaz para el dolor neuropático de la extremidad. La eficacia es similar a la de las técnicas de neuromodulación tradicionales, pero la evidencia sugiere que también puede ser eficaz para el dolor de la columna vertebral, que no responde bien a las técnicas de neuromodulación tradicionales.
La estimulación del ganglio de la raíz dorsal es un tratamiento neuromodulador más focalizado que actúa sobre el dolor neuropático localizado en dermatomas limitados.
La estimulación del nervio periférico se utiliza cada vez con mayor frecuencia para tratar el dolor neuropático que no responde al tratamiento cuando un solo nervio periférico está comprometido (p. ej., síndrome de dolor posrheniorrafia, algunos síndromes de cefalea como neuralgia occipital, meralgia parestésica [dolor en la parte externa del muslo debido a la compresión de la nervio cutáneo femoral lateral]). También se ha utilizado para estimular ramos del nervio axilar para tratar el dolor hemipléjico del hombro después de un accidente cerebrovascular. Estudios de prueba de concepto han informado que la estimulación de los nervios periféricos puede ser útil en el tratamiento del dolor posoperatorio durante las primeras semanas después del reemplazo total de rodilla, la cirugía del ligamento cruzado anterior y la cirugía del pie. La estimulación del nervio periférico implica la inserción de pequeños electrodos delgados y flexibles por vía percutánea junto al nervio afectado, a menudo bajo guía ecográfica. Los cables están conectados a un estimulador, que se fija a la piel adyacente a los cables con un adhesivo desechable. El dolor en ciertas áreas no puede tratarse con estimulación de nervios periféricos porque el estimulador interferiría con el movimiento o la posición sedente.
La estimulación de las estructuras encefálicas (estimulación cerebral profunda, estimulación de la corteza motora) se ha empleado para los síndromes de dolor neuropático refractario, pero las evidencias son limitadas.
Conceptos esenciales en geriatría
En los ancianos, las causas más frecuentes de dolor son los trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, el dolor a menudo es crónico y multifactorial y las causas pueden no ser claras.
