Generalidades sobre la hemorragia digestiva

Los antecedentes de la enfermedad actual deben intentar verificar la cantidad y la frecuencia de la eliminación de sangre. Sin embargo, la cantidad puede ser difícil de evaluar porque aun pequeños volúmenes (5-10 mL) de sangre vuelven de color rojo opaco el agua de la taza de un inodoro, y cantidades modestas de sangre vomitada le parecen enormes a un paciente ansioso. Sin embargo, la mayoría puede distinguir entre estrías de sangre, unas pocas cucharaditas de té, y coágulos.

Se les debe preguntar a los pacientes con hematemesis si la sangre fue eliminada con el vómito inicial o sólo después de un primer vómito (o varios) no sanguinolento. Además, el médico debe hacer preguntas específicas para distinguir entre hematemesis y hemoptisis porque los pacientes pueden confundir los dos síntomas.

También se les debe preguntar a los pacientes con rectorragia si eliminaron sangre pura, si estaba mezclada con materia fecal, pus o moco, o si la sangre simplemente recubría la materia fecal el papel higiénico. Aquellos con diarrea sanguinolenta deben ser interrogados acerca de viajes u otra posible exposición a patógenos digestivos.

La anamnesis de síntomas debe incluir molestias abdominales, pérdida de peso, propensión a sangrado o hematomas, resultados de colonoscopias o endoscopias previas y síntomas de anemia (p. ej., debilidad, cansancio fácil, mareos).

Los antecedentes personales deben buscar una hemorragia digestiva previa (diagnosticada o no), diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, diátesis hemorrágicas y hepatopatía, y uso de cualquier fármaco o droga que aumente la probabilidad de hemorragia o de hepatopatía crónica (p. ej., alcohol).

El examen general se centra en los signos vitales y otros indicadores de shock o hipovolemia (p. ej., taquicardia, taquipnea, palidez, diaforesis, oliguria, confusión) y anemia (p. ej., palidez, diaforesis). Los pacientes con grados menores de sangrado pueden tener simplemente una taquicardia leve (frecuencia cardíaca > 100) o ningún signo.

A menudo, se producen cambios ortostáticos del pulso (un cambio de > 10 latidos/min) o la tensión arterial (un descenso de ≥ 10 mmHg) después de la pérdida aguda de ≥ 2 unidades de sangre. Sin embargo, no se aconsejan las mediciones de pie en pacientes con hemorragia grave debido a la posibilidad de causar síncope, y, en general, estas carecen de sensibilidad y especificidad como parámetro de la volemia, sobre todo en adultos mayores.

Se buscan signos externos de trastornos hemorrágicos (p. ej., petequias, equimosis), así como signos de hepatopatía (p. ej., angiomas aracniformes, eritema palmar) e hipertensión portal (p. ej., esplenomegalia, ingurgitación de las venas de la pared abdominal).

Es preciso realizar un tacto rectal para investigar el color de la material fecal, y buscar masas y fisuras. Se efectúa anoscopia para diagnosticar hemorroides. La investigación química de una muestra de materia fecal para detectar sangre oculta completa el examen si no hay sangre macroscópica.

Varios hallazgos sugieren hipovolemia o shock hemorrágico:

• Síncope

• Hipotensión

• Palidez

• Sudoración

• Taquicardia

• Oliguria

La anamnesis y el examen físico sugieren el origen de la hemorragia en cerca del 50% de los casos, pero los hallazgos rara vez son diagnósticos, y se requieren estudios complementarios confirmatorios.

Las molestias abdominales epigástricas aliviadas por alimentos o antiácidos sugieren una enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes no presentan antecedentes de dolor.

El pérdida de peso y la anorexia, con modificación del ritmo evacuatorio o no, sugieren un cáncer del aparato digestivo.

Los antecedentes de cirrosis o hepatitis crónica sugieren várices esofágicas. La disfagia hace pensar en estenosis o cáncer de esófago. Los vómitos y las arcadas antes del comienzo de la hemorragia sugieren un desgarro de Mallory-Weiss del esófago, aunque el 50% de los pacientes con este cuadro no tienen este antecedente.

Los antecedentes de hemorragia (p. ej., púrpura, equimosis, hematuria) pueden indicar una diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia, insuficiencia hepática).

La diarrea sanguinolenta, la fiebre y el dolor abdominal sugieren colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis infecciosa (p. ej., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis).

La hematoquecia sugiere una diverticulosis o una angiodisplasia. La sangre fresca en el papel higiénico o la superficie de heces formadas sugiere hemorroides internas o fisuras, mientras que la sangre mezclada con la materia fecal indica una fuente más proximal. La sangre oculta en materia fecal puede ser el primer signo de cáncer de colon o de un pólipo, sobre todo en pacientes > 45 años.

La epistaxis o la sangre que se escurre por la faringe sugiere que la fuente está localizada en la nasofaringe.

Los angiomas aracniformes (en araña o arañas vasculares), la hepatoesplenomegalia o la ascitis son compatibles con hepatopatía crónica y, por consiguiente, con posibles várices esofágicas. Las malformaciones arteriovenosas, en especial de las mucosas, sugieren una telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Las telangiectasias cutáneas del lecho ungueal y gastrointestinales también pueden indicar una esclerosis sistémica o una enfermedad mixta del tejido conectivo.

Se realizan varias pruebas para ayudar a confirmar la presunción diagnóstica:

• Hemograma completo, coagulograma y, a menudo, otros estudios de laboratorio

• Sonda nasogástrica (sonda nasogástrica) en todos los pacientes, excepto aquellos con rectorragia mínima

• Endoscopia alta en caso de presunta hemorragia digestiva alta

• Colonoscopia en caso de hemorragia digestiva baja (a menos que sea evidentemente secundaria a hemorroides)

• A veces, angiografía para la hemorragia digestiva alta y baja

Debe efectuarse un hemograma completo en pacientes con pérdida de sangre en grandes cantidades o con pérdidas microscópicas. Los pacientes con hemorragia más grave también requieren estudios de coagulación (p. ej., recuento de plaquetas, tiempo de protrombina [TP], tiempo de tromboplastina parcial [TTP]) y pruebas hepáticas (p. ej., bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, aspartato aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT]). Si hay una hemorragia en curso, se determina el tipo de sangre y se realizan pruebas de compatibilidad. Pueden repetirse la Hb (hemoglobina) y el hematocrito hasta cada 6 h en caso de hemorragia profusa.

Debe practicarse la aspiración y el lavado nasogástrico en todos los pacientes con presunta hemorragia digestiva alta (p. ej., hematemesis, vómitos en borra de café, melena, rectorragia masiva). La aspiración nasogástrica de líquido sanguinolento indica una hemorragia digestiva alta activa, pero alrededor del 10% de los pacientes con hemorragia digestiva alta no tiene sangre en el aspirado nasogástrico. El material en borra de café indica que la hemorragia es lenta o se ha detenido. Si no hay ningún signo de hemorragia y se recupera bilis, se retira la SNG; de lo contrario, se la deja colocada para controlar hemorragia persistente o recurrente. El aspirado se considera no diagnóstico cuando el material no es sanguinolento ni bilioso.

En la hemorragia digestiva alta debe realizarse una endoscopia alta (examen de esófago, estómago y duodeno). Como la endoscopia puede ser terapéutica además de diagnóstica, debe efectuársela con rapidez en caso de hemorragia grave, pero puede diferirse durante 24 h si la hemorragia se detiene o es mínima. La seriada gastrointestinal alta no tiene utilidad en la hemorragia aguda, y el contraste puede dificultar intentos ulteriores de angiografía.

La sigmoidoscopia y la anoscopia flexibles pueden ser todo lo que se precisa en el contexto agudo para pacientes con síntomas típicos de sangrado hemorroidal. Todos los demás pacientes con hematoquecia deben ser sometidos a colonoscopia, que puede realizarse en forma programada después de la preparación de rutina, a menos que haya hemorragia concurrente significativa. En estos pacientes, una preparación rápida (5-6 L de solución de polietilenglicol administrados por SNG o por boca en 3-4 h) suele permitir una visualización adecuada.

La angiografía puede usarse para localizar el origen de la hemorragia si no puede visualizarse con colonoscopia y el sangrado actual es bastante rápido (> 0,5 a 1 mL/minuto). Algunos profesionales que realizan angiografías prefieren primero hacer una gammagrafía para enfocar el examen. La angiografía es útil para diagnosticar una hemorragia digestiva alta y baja y permite ciertas maniobras terapéuticas (p. ej., embolización, infusión de vasoconstrictores). Las 2023 updated guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding del American Journal of Gastroenterology sugieren una angiotomografía como prueba de diagnóstico inicial en pacientes con hematoquecia persistente hemodinámicamente significativa. La decisión de continuar con la endoscopia o la angiografía como prueba diagnóstica o terapéutica inicial debe basarse en el estado clínico del paciente y en la experiencia y la infraestructura disponible en el hospital tratante.

Angiografía por TC que muestra sangrado gastrointestinal

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El diagnóstico de hemorragia oculta puede ser difícil, porque la materia fecal hemo-positiva puede resultar del sangrado de cualquier parte del tubo digestivo. La endoscopia es el método preferido, y los síntomas determinan si se examina primero el aparato digestivo alto o el bajo. Pueden estar indicado un colon por enema de doble contraste y una sigmoidoscopia para el aparato digestivo bajo cuando no es accesible la colonoscopia o cuando el paciente rechaza este estudio.

Si los resultados de la endoscopia alta y la colonoscopia son negativos y persiste la sangre oculta en materia fecal, corresponde considerar una seriada gastrointestinal alta con tránsito de intestino delgado, una enterografía por TC, una endoscopia de intestino delgado (enteroscopia), una cápsula endoscópica (que utiliza una pequeña cámara similar a una píldora, que se traga), una gammagrafía con glóbulos rojos o coloide marcados con tecnecio o una angiografía. La cápsula endoscópica posee utilidad limitada en un paciente con hemorragia activa.

Una causa importante de morbimortalidad de los pacientes con hemorragia digestiva alta activa es la aspiración de sangre, con el consiguiente compromiso respiratorio. Para prevenir estos problemas, debe considerarse la intubación endotraqueal en pacientes que presentan reflejo nauseoso inadecuado u obnubilación o pérdida de conocimiento, en particular si van a ser sometidos a endoscopia alta.

Debe obtenerse una vía intravenosa inmediatamente. Se prefieren los catéteres IV cortos de gran diámetro (p. ej., de 14 a 16) en las venas antecubitales a un catéter venoso central a menos que se utilice una vaina grande (8,5 French). Los líquidos por vía intravenosa se inician de inmediato, como para cualquier paciente con hipovolemia o shock hemorrágico (véase Reanimación con líquidos intravenosos). Los adultos sanos reciben solución fisiológica IV en alícuotas de 500 a 1.000 mL hasta que remite la hipovolemia, hasta un máximo de 2 L (en los niños, 20 mL/kg, que pueden repetirse una vez).

Los pacientes que requieren mayor reposición deben recibir transfusión de concentrados de eritrocitos. Las transfusiones prosiguen hasta reponer la volemia, y después se administran según sea necesario para reponer la pérdida de sangre concurrente. En pacientes mayores o en aquellos con enfermedad coronaria, pueden suspenderse las transfusiones cuando se alcanza una hemoglobina estable de 8, a menos que el paciente esté sintomático. Por lo general, no se transfunde a los pacientes más jóvenes o aquellos con hemorragia crónica, a menos que el hemoglobina sea < 7 o que presenten síntomas, por ejemplo, disnea o isquemia coronaria.

Debe controlarse estrictamente el recuento de plaquetas; a veces se requiere una transfusión plaquetaria en caso de hemorragia profusa. Los pacientes que reciben fármacos antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel, aspirina) tienen disfunción plaquetaria, que suele provocar mayor sangrado. Debe considerarse la transfusión de plaquetas cuando los pacientes medicados con estos fármacos presentan hemorragia concurrente grave, aunque el fármaco circulante residual (en particular, el clopidogrel) puede inactivar las plaquetas transfundidas. Si los pacientes toman un medicamento antiagregante plaquetario o un anticoagulante por una indicación cardiovascular reciente, se debe consultar a un cardiólogo, si es posible, antes de suspender el medicamento, revertir su acción o administrar una transfusión de plaquetas.

Si se requiere una transfusión de sangre significativa, se debe administrar plasma fresco congelado y las plaquetas junto con concentrado de eritrocitos de acuerdo con los protocolos de transfusión masiva de la institución. Si el paciente tiene una coagulopatía, se debe considerar la corrección con plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina.

La decisión de revertir la anticoagulación o el tratamiento antiagregante plaquetario en un paciente debe basarse en el riesgo de sangrado evaluado y compararse con el riesgo trombótico del paciente. Las guías actuales publicadas no pueden orientar el tratamiento con plasma fresco congelado, concentrados de complejos de protrombina u otros agentes de reversión debido a la escasez de evidencia en la literatura (véase también 2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period del American College of Gastroenterology – Canadian Association of Gastroenterology).

Puede iniciarse un inhibidor de la bomba de protones (IBP) IV si se sospecha una hemorragia digestiva alta y debe usarse si se confirma una úlcera gastroduodenal como el origen de la hemorragia.

Octreotide (un análogo sintético de la somatostatina) se usa en pacientes con sospecha de hemorragia por varices. El octreotide se administra en dosis de 50 mcg en bolo IV, seguida de infusión continua de 50 mcg/h.

La hemorragia digestiva se detiene de manera espontánea en alrededor del 80% de los pacientes. Los restantes requieren algún tipo de intervención. El tratamiento específico depende de la localización de la hemorragia. La intervención temprana para su control es importante a fin de minimizar la mortalidad, en particular en ancianos.

En la úlcera péptica, la hemorragia concurrente o recurrente se tratan mediante coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, escleroterapia por inyección, sondas térmicas o clips; 1) (vése the American Journal of Gastroenterology's 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. El polvo hemostático se puede utilizar como agente temporizador, en especial en las úlceras pépticas o el cáncer. También se tratan los vasos no sangrantes dentro de un cráter ulceroso. Si los tratamientos endoscópicos no detienen el sangrado, se debe repetir la endoscopia alta. Si la reintervención falla, se puede intentar la embolización angiográfica del vaso sangrante o se requiere cirugía para suturar el sitio de sangrado. La embolización angiográfica se asocia con una mayor tasa de hemorragias recurrentes que la cirugía, pero tiene la ventaja de presentar una menor tasa de complicaciones y hospitalizaciones. Si el paciente ha recibido tratamiento médico por enfermedad ulcerosa péptica pero presenta hemorragia recurrente, los cirujanos practican, al mismo tiempo, cirugía de reducción de ácido.

La hemorragia varicosa activa puede tratarse con ligadura endoscópica, escleroterapia por inyección o un procedicimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), transjugular intrahepatic portosystemid shunting (1).

La hemorragia digestiva baja activa profusa causada por divertículos o angiomas a veces puede ser controlada colonoscópicamente con clips, electrocauterio, coagulación con una sonda térmica o inyección de adrenalina diluida (véaase la American Journal of Gastroenterology's 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline). Si estos métodos son ineficaces o impracticables, la angiografía con embolización o infusión de vasopresina puede ser exitosa. Sin embargo, como la circulación colateral del intestino es limitada, las técnicas angiográficas plantean un riesgo significativo de isquemia o infección intestinal, a menos que se apliquen técnicas superselectivas. En la mayoría de las series, la tasa de complicaciones isquémicas es < 5%. La infusión de vasopresina tiene una tasa de éxito de alrededor del 80% para detener la hemorragia, pero ésta recurre en aproximadamenteel 50% de los casos. Asimismo, hay un riesgo de hipertensión e isquemia coronaria. Además, puede recurrirse a la angiografía para localizar con mayor exactitud el origen de la hemorragia.

Los pólipos pueden resecarse con ansa o cauterio.

Es posible indicar cirugía a pacientes con hemorragia digestiva baja persistente (que requieren > 6 unidades de transfusión), pero es muy importante localizar el sitio de sangrado. Si no puede localizarse el sitio del sangrado, se recomienda una colectomía subtotal. La hemicolectomía a ciegas (sin identificación preoperatoria del sitio de sangrado) conlleva un riesgo de mortalidad mucho más alto que la resección segmentaria dirigida y puede no resecar el sitio de sangrado; la tasa de hemorragia recurrente es del 40%. Sin embargo, la evaluación debe ser rápida, de manera de no diferir innecesariamente la cirugía. En pacientes que han recibido > 10 unidades de concentrados de eritrocitos, la tasa de mortalidad es de alrededor del 30%.

La hemorragia aguda o crónica de hemorroides internas se detiene espontáneamente la mayoría de las veces. Los pacientes con hemorragia resistente al tratamiento se tratan por vía endoscópica mediante ligadura con bandas de goma, inyección, coagulación o cirugía.

1. 1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023