La diarrea consiste en deposiciones frecuentes con heces sueltas o acuosas que se apartan del patrón normal del niño.
La diarrea puede acompañarse de anorexia, vómitos, pérdida de peso aguda, dolor abdominal, fiebre o eliminación de sangre. Si la diarrea es grave o prolongada, es probable que cause deshidratación. Aun en ausencia de deshidratación, la diarrea crónica suele provocar pérdida de peso o ausencia de aumento de peso.
La diarrea es un trastorno pediátrico muy frecuente y causa alrededor de 1,5 a 2,5 millones de muertes/año en todo el mundo. Es responsable de alrededor del 9% de las hospitalizaciones en los Estados Unidos en niños < 5 años de edad.
Diarrea en adultos se analiza en otro apartado.
Fisiopatología de la diarrea en niños
Los mecanismos de diarrea pueden ser los siguientes:
Osmótico
Secretor
Inflamatoria
Malabsortivo
La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos irreabsorbibles en el tubo digestivo, como ocurre en la intolerancia a la lactosa. El ayuno durante 2-3 días detiene la diarrea osmótica.
La diarrea secretora es causada por sustancias (p. ej., toxinas bacterianas) que aumentan la secreción de iones cloruro y agua hacia la luz intestinal. La diarrea secretora no se resuelve con el ayuno.
La diarrea inflamatoria se asocia con enfermedades que causan inflamación o ulceración de la mucosa intestinal (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa). La consiguiente exudación de plasma, proteínas séricas, sangre y moco aumenta el volumen y el contenido de líquido de la materia fecal.
La malabsorción puede deberse a mecanismos osmóticos o secretores, o a enfermedades que disminuyen la superficie intestinal. Los trastornos como la insuficiencia pancreática y el síndrome del intestino corto y los cuadros que aceleran el tiempo de tránsito causan diarrea por disminución de la absorción.
Etiología de la diarrea en niños
Las causas y la relevancia de la diarrea ( ver Algunas causas de diarrea) difieren según sea aguda (< 2 semanas) o crónica (> 2 semanas). La mayoría de los casos de diarrea son agudos.
Por lo general, la diarrea aguda es causada por
Administración de antibióticos
Intoxicación alimentaria
La mayoría de las gastroenteritis son causadas por virus; sin embargo, cualquier patógeno entérico puede provocar diarrea aguda.
Por lo general, la diarrea crónica es causada por
Factores dietéticos
Infección
La diarrea crónica también puede deberse a trastornos anatómicos y trastornos que interfieren con la digestión o con la absorción.
Evaluación de la diarrea en niños
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual se centran en la cualidad, frecuencia y duración de las deposiciones, así como en manifestaciones asociadas de fiebre, vómitos, dolor abdominal o sangre en materia fecal. Se debe interrrogar a los padres acerca de la administración actual o reciente (dentro de los 2 meses) de antibióticos. Los médicos deben establecer los elementos de la dieta (p. ej., cantidades de jugo, alimentos con alto contenido en azúcares o sorbitol). Debe registrarse cualquier antecedente de heces duras o estreñimiento. Los médicos deben evaluar los factores de riesgo para infección (p. ej., viajes recientes, exposición a fuentes de alimentos dudosos; contacto reciente con animales en un zoológico en el que pueden ser tocados, reptiles o con una persona que presenta síntomas similares).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de ambas complicaciones y causas de diarrea. Los síntomas de complicaciones son pérdida de peso y menor frecuencia de micción e ingestión de líquidos (deshidratación). Los síntomas directamente relacionados con causas incluyen exantema urticariano asociado con ingesta alimentaria (alergia alimentaria), pólipos nasales, sinusitis y crecimiento deficiente (fibrosis quística); y artritis, lesiones cutáneas, y fisuras anales (enfermedad inflamatoria intestinal).
Los antecedentes personales deben evaluar trastornos causales diagnosticados (p. ej., inmunosupresión, fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal) en el paciente y los miembros de la familia.
Examen físico
Deben revisarse los signos vitales para detectar señales de deshidratación (p. ej., taquicardia, hipotensión) y fiebre.
La evaluación general incluye la verificación de signos de letargo o mal estado general. Deben registrarse los parámetros de crecimiento.
Como el examen abdominal puede provocar molestias, es conveniente comenzar el examen por la cabeza. El examen debe centrarse en las mucosas para evaluar si están húmedas o secas. Es preciso registrar la presencia de pólipos nasales, la dermatitis psoriasiforme alrededor de ojos, nariz y boca, y las ulceraciones bucales.
El examen de los miembros tiene en cuenta la turgencia de la piel, el tiempo de relleno capilar y la presencia de petequias, púrpura, otras lesiones cutáneas (p. ej., eritema nodoso, pioderma gangrenoso), erupciones y articulaciones eritematosas y tumefactas.
El examen abdominal debe buscar distensión, dolor a la palpación y calidad de los ruidos hidroaéreos (p. ej., de tono agudo, normales, ausentes). El examen de los genitales se enfoca en la presencia de exantemas y signos de fisuras anales o lesiones ulcerosas.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Taquicardia, hipotensión y letargo (deshidratación significativa)
Deposiciones sanguinolentas
Vómitos biliosos
Dolor a la palpación y/o distensión abdominal extremos
Petequias o palidez
Interpretación de los hallazgos
Por lo general, las causas de diarrea relacionadas con antibióticos, posinfecciosas y relacionadas con la anatomía suelen ser evidentes por la anamnesis. La determinación del marco temporal establece si la diarrea es aguda o crónica. También es importante establecer el nivel de gravedad. La mayoría de los casos de diarrea aguda son de etiología viral, de escasa gravedad y causan fiebre y diarrea no sanguinolenta. En cambio, la diarrea bacteriana puede provocar consecuencias graves; las manifestaciones son fiebre, diarrea sanguinolenta y, posiblemente, un exantema petequial o purpúrico.
Los síntomas asociados con diarrea crónica pueden variar y superponerse a los de diferentes trastornos. Por ejemplo, la enfermedad de Crohn y la enfermedad celíaca pueden causar ulceraciones bucales, varios trastornos pueden provocar exantemas y cualquier enfermedad puede determinar un patrón de crecimiento deficiente. Si la causa no es clara, se realizan pruebas adicionales sobre la base de los hallazgos clínicos ( ver Algunas causas de diarrea).
Estudios complementarios
En la mayoría de los casos de diarrea aguda autolimitada, no se requieren estudios complementarios. Sin embargo, si la evaluación sugiere una etiología distinta de gastroenteritis viral, los estudios complementarios deben depender de la presunta etiología ( ver Algunas causas de diarrea).
Tratamiento de la diarrea en niños
Se tratan las causas específicas de diarrea (p. ej., dieta sin gluten en niños con enfermedad celíaca).
El tratamiento general está orientado a la hidratación que, por lo general, puede efectuarse por vía oral. La hidratación IV pocas veces es esencial. (ADVERTENCIA: no se recomiendan fármacos antidiarreicos [p. ej., loperamida] en lactantes ni en niños pequeños).
Rehidratación
Las soluciones de rehidratación oral (SRO) deben contener hidratos de carbono complejos o glucosa al 2% y 50 a 90 mEq/L (50 a 90 mmol/L) de sodio. Las bebidas deportivas, las gaseosas, los jugos y bebidas similares no cumplen estos criterios y no deben usarse. Por lo general, tienen una concentración demasiado escasa de sodio y una cantidad excesiva de hidratos de carbono para aprovechar el cotransporte sodio/glucosa, y el efecto osmótico del exceso de hidratos de carbono puede provocar una pérdida adicional de líquidos.
La OMS recomienda las soluciones de rehidratación oral, que se comercializan ampliamente en los Estados Unidos sin una receta. También existen soluciones premezcladas en la mayoría de las farmacias y supermercados.
Si el niño también tiene vómitos, se utilizan volúmenes pequeños, frecuentes, que comienzan con 5 mL cada 5 min y se aumentan gradualmente según la tolerancia ( ver Rehidratación oral). Si el niño no está vomitando, la cantidad inicial no tiene restricciones. Por lo general, se administran 50 mL/kg en 4 h en la deshidratación leve y 100 mL/kg en 4 h en la deshidratación moderada. Por cada deposición diarreica, se administran 10 mL/kg (hasta 240 mL) adicionales. Después de 4 h, se revalúa al paciente. Si persisten los signos de deshidratación, se repite el mismo volumen.
Dieta y nutrición
Los niños que presentan una enfermedad diarreica aguda deben consumir una dieta apropiada para la edad en cuanto hayan sido rehidratados y no presenten vómitos. Los lactantes pueden reanudar la lactancia materna o la leche maternizada.
Para la diarrea crónica inespecífica de la infancia (la diarrea del deambulador), se debe aumentar el contenido de grasa y fibra, y se debe reducir la ingesta de líquidos (especialmente zumos de frutas).
En otras causas de diarrea crónica, debe mantenerse la nutrición adecuada, en particular vitaminas liposolubles.
Conceptos clave
La diarrea es un trastorno pediátrico frecuente.
La gastroenteritis es la causa más frecuente.
Rara vez se requieren estudios complementarios en niños con enfermedades diarreicas agudas.
La deshidratación es probable si la diarrea es grave o prolongada.
En la mayoría de los casos, la rehidratación oral es eficaz.
No se recomiendan fármacos antidiarreicos (p. ej., loperamida) en lactantes ni en niños pequeños.
