La tos se define como una maniobra espiratoria explosiva que se realiza de manera refleja o deliberada para limpiar las vías aéreas. Es uno de los síntomas más frecuentes que lleva a los pacientes a consultar al médico. (Véase también Tos en los niños).
Las causas probables de la tos (véase tabla Algunas causas de tos) difieren de acuerdo con si el síntoma es agudo (presente < 4 semanas) o crónico (1).
Las causas más frecuentes de tos aguda son
Infección de las vías aéreas superiores (IVAS) (que incluye la bronquitis aguda)
Goteo posnasal
Las causas más frecuentes de tos crónica son
Goteo posnasal
Vía aérea hiperrespondedora después de la resolución de una infección respiratoria, viral o bacteriana (es decir, tos posinfección)
Las causas de tos en los niños son similares a las de los adultos, si bien el asma y la aspiración de un cuerpo extraño podrían ser más frecuentes en los niños.
En muy raras oportunidades, un tapón de cerumen o un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo activa el reflejo de la tos a través de la estimulación de la rama auricular del nervio vago. La tos psicógena es aún más rara y es un diagnóstico de exclusión.
Los pacientes con tos crónica pueden desarrollar un reflejo secundario o componente psicógeno a su tos. Además, la tos prolongada puede dañar la mucosa bronquial, lo que puede desencadenar más tos.
Referencia general
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Evaluación de la tos
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe interrogarse acerca de la duración y las características de la tos (p. ej., si es seca o produce esputo o sangre y si se acompaña de disnea, dolor torácico o ambos). Puede resultar útil preguntar sobre factores desencadenantes (p. ej., aire frío, olores fuertes) y cuándo se produce la tos (p. ej., especialmente por la noche).
Revisión de aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas de la posible causa, como rinorrea y dolor de garganta (infección de las vías respiratorias superiores, secreción crónica mucosa postnasal), fiebre, escalofríos y dolor torácico pleurítico (neumonía), sudoración nocturna y pérdida de peso (tumor, tuberculosis), pirosis (reflujo gastroesofágico) y dificultad para deglutir o episodios de ahogo al comer o beber (aspiración).
Antecedentes personales: deben registrarse infecciones respiratorias recientes (es decir, en 1 a 2 meses anteriores), antecedentes de alergias, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico, factores de riesgo (o conocidos) para tuberculosis o infección por HIV, y los antecedente de tabaquismo. Los antecedentes farmacológicos deben señalar específicamente el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Debe interrogarse a los pacientes con tos crónica acerca de la exposición a posibles irritantes o alérgenos respiratorios y viajes o residencia en regiones con enfermedad micótica endémica.
Examen físico
Debe enfocarse en los signos vitales para determinar la presencia de taquipnea y fiebre.
En el examen general deben buscarse signos de dificultad respiratoria y enfermedad crónica (p. ej., consunción, letargo).
El examen de la nariz y la garganta debe enfocarse en el aspecto de la mucosa nasal (p. ej., color, congestión) y la presencia de secreciones (externa o en la parte posterior de la faringe). Deben examinarse los oídos para identificar cuerpos extraños, tumores o signos de infección.
Deben inspeccionarse y palparse las regiones cervical y supraclavicular para detectar adenopatías.
Se realiza un examen pulmonar completo que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de rales crepitantes o sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Disnea
Hemoptisis
Pérdida de peso
Fiebre persistente
Factores de riesgo para tuberculosis o infección por HIV
Interpretación de los hallazgos
Algunos hallazgos apuntan a diagnósticos particulares (1, véase tabla Algunas causas de tos).
Otros hallazgos importantes son menos específicos. Por ejemplo, el color (p. ej., amarillo, verde) y la viscosidad del esputo no ayudan a diferenciar las causas bacterianas de otras. Las sibilancias pueden tener varias causas. La hemoptisis en pequeñas cantidades puede aparecer con la tos muy intensa de muchas etiologías, aunque las hemoptisis más graves sugieren bronquitis, bronquiectasias, tuberculosis o cáncer primario de pulmón. La fiebre, la sudoración nocturna y la pérdida de peso pueden aparecer en muchas infecciones crónicas, así como en el cáncer.
Estudios complementarios
Se debe realizar oximetría de pulso y radiografía de tórax en pacientes con hallazgos que representan signos de alarma como disnea o hemoptisis y aquellos en quienes la sospecha de neumonía es elevada. Se debe realizar una radiografía de tórax y pruebas para detectar la infección tuberculosa y por HIV en pacientes con pérdida de peso o factores de riesgo para esas infecciones.
En muchos pacientes sin signos de alarma, los médicos pueden basar el diagnóstico en la anamnesis y los hallazgos del examen físico y comenzar el tratamiento sin realizar estudios complementarios. En pacientes sin una causa clara pero sin signos de alarma, muchos médicos comienzan el tratamiento empírico para las secreciones crónicas mucosas postnasales (p. ej., combinaciones de antihistamínicos y descongestivos, corticosteroides nasales en aerosol o antagonistas muscarínicos en aerosol), la hiperactividad de la vía aérea (p. ej., corticosteroides inhalatorios o agonistas beta-adrenérgicos de acción corta) o el reflujo gastroesofágico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2). Usualmente, una respuesta adecuada a estas intervenciones descarta la necesidad de una evaluación ulterior.
Debe realizarse una radiografía de tórax en los pacientes con tos crónica en quienes el tratamiento presuntivo es ineficaz. Si los hallazgos radiológicos no son significativos, muchos médicos realizan pruebas secuenciales para asma (pruebas de la función pulmonar con prueba de provocación con metacolina si la espirometría convencional es normal), enfermedad de los senos (TC de senos) y reflujo gastroesofágico (monitorización del pH esofágico).
El cultivo de esputo es útil para los pacientes con una posible infección lenta o silenciosa, como la tos ferina, la tuberculosis o las infecciones micobacterianas no tuberculosas.
Debe indicarse una TC de tórax y tal vez una broncoscopia en pacientes en quienes se sospecha cáncer de pulmón u otro tumor bronquial (p. ej., aquellos con un antecedente de tabaquismo de larga duración, signos generales inespecíficos) y en quienes fracasó el tratamiento empírico y presentan hallazgos no concluyentes en los estudios complementarios preliminares.
Referencia de la evaluación
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Tratamiento de la tos
El tratamiento debe estar dirigido a la causa de base (1).
Hay poca evidencia que apoye el uso de antitusivos o agentes mucolíticos. La tos es un mecanismo importante para eliminar las secreciones de las vías aéreas y colabora en la recuperación de las infecciones respiratorias. Por consiguiente, aunque los pacientes a menudo solicitan antitusígenos o expectorantes, este tratamiento debe darse con precaución y reservarse para los pacientes con una infección de las vías respiratorias superiores y para los que reciben tratamiento por la enfermedad de base en los que la tos es perturbadora. Los antitusígenos pueden ayudar a algunos pacientes con tos crónica que tienen un reflejo o un componente psicógenoo que desarrollan lesiones de la mucosa bronquial.
Los antitusivos deprimen el centro bulbar de la tos (dextrometorfano y codeína) o anestesian los receptores de distensión de las fibras aferentes vagales de los bronquios y los alvéolos (benzonatato). El dextrometorfano, un análogo del opiáceo levorfanol, es eficaz en la forma de comprimidos o de jarabe en dosis de 15 a 30 mg por vía oral 1 a 4 veces/día para los adultos o de 0,25 mg/kg por vía oral 4 veces/día para los niños. La codeína tiene efecto antitusivo, analgésico y sedante, pero la dependencia es un problema y tiene efectos adversos frecuentes como náuseas, vómitos, estreñimiento y tolerancia. Las dosis usuales son de 10 a 20 mg por vía oral cada 4 a 6 h, según necesidad, para los adultos y de 0,25 a 0,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día para los niños. Otros opiáceos (hidrocodona, hidromorfona, metadona, morfina) tienen propiedades antitusivas, si bien se trata de no usarlos por su elevado potencial de dependencia y abuso. El benzonatato, un análogo de la tetracaína que está disponible en cápsulas líquidas, es eficaz en una dosis de 100 a 200 mg por vía oral 3 veces al día.
Se considera que los expectorantes disminuyen la viscosidad y facilitan la expectoración (expulsión) de secreciones, pero su beneficio es limitado, si lo hay, en la mayoría de las circunstancias. La guaifenesina (200 a 400 mg por vía oral cada 4 h en forma de jarabe o comprimidos) se utiliza con mayor frecuencia porque no tiene efectos adversos graves, pero existen varios expectorantes, como la bromhexina, la ipecacuana y las soluciones saturadas de yoduro de potasio (SSKI). Los expectorantes en aerosol, como la N-acetilcisteína, la DNasa y la solución fisiológica hipertónica suelen reservarse para el tratamiento intrahospitalario de la tos en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística. Asegurar la hidratación adecuada puede facilitar la expectoración, al igual que la inhalación de vapor, si bien ninguna técnica ha sido probada de manera estricta.
Los tratamientos tópicos, como gotas o jarabes (demulcentes) a base de acacia, regaliz, glicerina, miel y cerezo silvestre, son calmantes locales y tal vez emocionales, pero su uso no está respaldado por la evidencia científica.
Los protusivos, que estimulan la tos, están indicados para trastornos como la fibrosis quística y las bronquiectasias, en las se considera que la tos productiva es importante para la limpieza de la vía aérea y la conservación de la función pulmonar. La DNasa o la solución fisiológica hipertónica se administran junto con la fisioterapia de tórax y el drenaje postural para favorecer la tos y la expectoración. Este método es beneficioso en la fibrosis quística, pero no en la mayoría de otras causas de tos crónica.
Los broncodilatadores, como el salbutamol (albuterol) y el ipratropio o los corticoides inhalados, pueden ser eficaces para la tos después de una infección de las vías respiratorias superiores y en la variante tusígena del asma.
Referencia del tratamiento
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Conceptos clave
Signos de peligro son la dificultad respiratoria, la fiebre crónica, la pérdida de peso y la hemoptisis.
El diagnóstico clínico suele ser adecuado.
Debe recordarse el reflujo gastroesofágico oculto como una causa posible.
Los antitusivos y los expectorantes deben ser usados en forma selectiva.
