Obesidad

La heredabilidad del IMC es de aproximadamente el 66%. Existen factores genéticos que afectan a varias moléculas de señalización y receptores utilizados por partes del hipotálamo y del aparato digestivo para regular la ingesta de alimentos (véase barra lateral Vías que regulan la ingesta de alimentos). Los factores genéticos pueden ser hereditarios o el resultado de las condiciones intrauterinas (llamado impronta genética). En raras ocasiones, la obesidad resulta de niveles anormales de péptidos que regulan la ingestión de alimentos (p. ej., leptina) o anomalías en sus receptores (p. ej., receptor de la melanocortina-4).

Los factores genéticos también pueden regular el gasto de energía, incluida la tasa metabólica basal (TMB), la termogénesis inducida por la dieta y la termogénesis involuntaria asociada a la actividad. Los factores genéticos pueden tener un efecto mayor en la distribución de la grasa corporal, sobre todo de la abdominal, (que aumenta el riesgo de síndrome metabólico), más que sobre la cantidad de grasa corporal.

El peso corporal aumenta cuando la ingestión calórica es mayor que las necesidades energéticas. Algunos determinantes de importancia en la ingestión de energía son

• Tamaños de porción

• Densidad de energía de la comida

Los alimentos con alto contenido calórico (p. ej., los alimentos procesados), las dietas ricas en hidratos de carbono refinados y el consumo de bebidas cola, zumos de frutas y el alcohol promueven el aumento de peso. Las dietas ricas en frutas y vegetales, fibras, carbohidratos complejos y proteínas magras, con el agua como principal líquido consumido, minimizan el aumento de peso.

El sedentarismo promueve el incremento de peso.

La obesidad materna prenatal, el tabaquismo materno prenatal y la restricción del crecimiento intrauterino pueden modificar la regulación del peso corporal y contribuir al aumento de peso durante la infancia y en etapas posteriores de la vida. La obesidad que persiste más allá de la primera infancia hace que sea muy difícil perder peso en edades posteriores.

La composición del microbioma intestinal también parece ser un factor importante; el uso temprano de antibióticos y otros factores que alteran la composición del microbioma intestinal pueden promover el aumento de peso y la obesidad más adelante en la vida (1).

La exposición temprana a los obesógenos, un tipo de sustancia química nociva para el sistema endocrino (p. ej., humo de cigarrillo, bisfenol A, contaminación del aire, retardantes de llama, ftalatos, bifenilos policlorados) puede alterar los puntos de ajuste metabólicos a través de la epigenética o de la activación nuclear, aumentando la propensión a desarrollar obesidad (2).

Los eventos adversos de la infancia o el abuso en la primera infancia aumentan el riesgo de varios trastornos, incluida la obesidad. El estudio de eventos adversos en la infancia de los Centers for Disease Control and Prevention demostró que los antecedentes infantiles de abuso verbal, físico o sexual predijeron un aumento del 8% en el riesgo de IMC ≥ 30 y del 17,3% de IMC ≥ 40. Ciertos tipos de abuso se asociaron con el mayor riesgo. Por ejemplo, el abuso verbal frecuente tuvo el mayor aumento del riesgo (88%) para el IMC > 40. Ser golpeado y lesionado a menudo aumenta el riesgo de IMC > 30 en un 71% (3). Los mecanismos citados para la asociación entre abuso y obesidad incluyen fenómenos neurobiológicos y epigenéticos (4).

Aproximadamente el 15% de las mujeres aumentan de manera irreversible ≥ 9 kg (20 lb) con cada embarazo.

La falta de sueño (generalmente considerado < 6-8 h/noche) puede dar lugar a un aumento de peso al modificar los niveles de hormonas de la saciedad que promueven el hambre.

Algunos fármacos, como los corticosteroides, el litio, los antidepresivos tradicionales (tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO]), benzodiazepinas, anticonvulsivos, tiazolidinedionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona), beta-bloqueantes y los antipsicóticos pueden causar aumento de peso.

Con menor frecuencia, las causas del aumento de peso son las siguientes:

• Daño cerebral causado por un tumor (sobre todo, un craneofaringioma) o una infección (en particuar las que afectan el hipotálamo), que pueden estimular el consumo de demasiadas calorías

• Hiperinsulinismo por tumores pancreáticos

• Hipercortisolismo por síndrome de Cushing, que causa sobre todo obesidad abdominal

• Hipotiroidismo (raras veces es una causa de aumento de peso sustancial)

Por lo menos 2 patrones de alimentación patológicos pueden asociarse con la obesidad:

• El trastorno de ingesta compulsiva o por atracones es el consumo de enormes cantidades de alimentos en poco tiempo con una sensación subjetiva de pérdida de control durante la compulsión, y de remordimientos después. Este trastorno no incluye comportamientos compensatorios como el vómito. El trastorno por atracón ocurre en aproximadamente el 3,5% de las mujeres y el 2% de los hombres durante su vida y en alrededor del 10 al 20% de las personas que ingresan a programas de reducción de peso. La obesidad suele ser grave, se pierden y se aumentan grandes cantidades de peso y hay trastornos psicológicos evidentes que acompañan el cuadro.

• El síndrome de ingesta nocturna consiste en anorexia matinal, hiperfagia vespertina e insomnio, con ingestión de alimentos en medio de la noche. Por lo menos el 25 al 50% de la ingestión ocurre después de la cena. Aproximadamente el 10% de las personas que comienzan un tratamiento por obesidad grave pueden sufrir este trastorno. Raras veces, un trastorno similar es inducido por el uso del agún hipnótico como el zolpidem.

Existen patrones similares aunque menos graves, que tal vez contribuyan a un aumento excesivo de peso en más personas. Por ejemplo, comer después de la cena contribuye con el aumento de peso en muchas personas que no tienen el síndrome de ingesta nocturna.

1. 1. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27

2. 2. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163

3. 3. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord  26(8):1075-82, 2002. doi: 10.1038/sj.ijo.0802038

4. 4. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256(3):174-86, 2006. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4

La composición corporal —el porcentaje de grasa y masa muscular corporales— también debe ser considerada cuando se diagnostica obesidad. Si bien es probable que no sea necesario realizarlo de manera sistemática, el análisis de la composición corporal puede ser útil para determinar si el IMC elevado es a expensas de masa muscular o de grasa corporal.

El porcentaje de grasa corporal puede calcularse con la medición del grosor del pliegue cutáneo (en general, en el tríceps) y mediante la determinación de la superficie del área braquial superior.

El análisis de impedancia bioeléctrica (AIB) permite calcular el porcentaje de grasa corporal de manera sencilla e incruenta. El AIB calcula directamente el procentaje de agua corporal total; el porcentaje de grasa corporal se calcula de manera indirecta. El AIB es más fiable en personas sanas y en aquellas con un número limitado de trastornos crónicos que no alteran el porcentaje de agua corporal total (p. ej., obesidad moderada, diabetes mellitus). Se desconoce si la medición de la AIB en personas con desfibriladores implantados supone un riesgo.

El pesado subacuático (hidrostático) es el método más preciso para medir el porcentaje de grasa corporal. Es costoso y tedioso, se utiliza con mayor frecuencia en investigación que en la práctica clínica. Para poder ser pesado con precisión estando sumergido, la personas debe exhalar todo el aire antes.

Los estudios por imágenes, incluyendo la TC, la RM y la absorciometría con rayos X de fotón dual (DXA) también permiten calcular el porcentaje y la distribución de la grasa corporal, aunque sólo se utiizan en investigación.

Los pacientes obesos deben ser examinados para detectar trastornos comórbidos comunes, como la apnea obstructiva del sueño, diabetes, dislipidemia, hipertensión, hígado graso, y la depresión. Las técnicas de cribado pueden ser útiles; por ejemplo, para la apnea obstructiva del sueño, los médicos pueden utilizar una herramienta como el cuestionario STOP-BANG (véase tabla Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño) y, a menudo, el índice de apnea-hipopnea (número total de episodios de apnea o hipopnea ocurridos durante una hora de sueño). La apnea obstructiva del sueño suele ser subdiagnosticada, y la obesidad aumenta el riesgo.

La alimentación equilibrada es importante para la pérdida de peso y el mantenimiento.

Las estrategias incluyen

• Comer porciones pequeñas y evitar o elegir con criterio las colaciones

• Reemplazar los azúcares refinados y los alimentos procesados por frutas y verduras

• Reemplazar los zumos o resfrescos con agua

• Limitar el consumo de alcohol a niveles moderados

• Incluir productos lácteos sin grasa o con bajo contenido de grasa, que son parte de una dieta saludable y ayudan a proporcionar una cantidad adecuada de vitamina D

Las dietas con bajo contenido de calorías y alto contenido de fibras que restringen en forma escasa la ingesta calórica (es decir, 600 kcal/día) y que incorporan proteína magra parecen ser las que dan mejores resultados a largo plazo. Los alimentos con un índice glucémico bajo (véase tabla Índice glucémico de algunos alimentos) y los aceites de pescados de mar o las grasas monosaturadas derivadas de las plantas (p. ej., aceite de oliva) disminuyen el riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes.

El uso de reemplazos de los alimentos puede ayudar a perder peso y mantenerlo; estos productos pueden utilizarse en forma continua o intermitente.

Las dietas que son demasiado restrictivas no suelen ser fáciles de cumplir o de lograr una pérdida de peso a largo plazo. Las dietas que limitan el consumo de calorías a < 50% del gasto energético basal (GEB), descritas como dietas muy bajas en calorías, pueden tener tan solo 800 kcal/día. Una dieta muy baja en calorías puede estar indicada para pacientes obesos; sin embargo, este tipo de dietas deben ser supervisadas por un médico, y después de perder peso, la ingesta debe incrementarse gradualmente para evitar que los pacientes vuelvan a aumentar de peso.

El ejercicio aumenta el gasto energético, el metabolismo basal y la termogénesis inducida por la dieta. También parece regular el apetito para ajustarse mejor a las necesidades calóricas. Otros beneficios asociados con la actividad física incluyen

• Aumento de la sensibilidad a la insulina

• Mejoría del perfil lipídico

• Tensión arterial

• Mejoría del estado físico

• Mejoría del estado psicológico

• Disminución del riesgo de cáncer de mama y colon

• Aumento de la expectativa de vida

Los ejercicios, incluidos los ejercicios de fortalecimiento (resistencia), aumentan la masa muscular. Como el tejido muscular quema muchas más calorías en reposo que el tejido graso, el aumento de la masa muscular produce un incremento duradero del metabolismo basal. Es más fácil mantener una actividad física que sea entretenida y que el paciente pueda disfrutar. La combinación de ejercicios de resistencia con otros aeróbicos es mejor que realizar cualquiera de estos por separado. Las recomendaciones para la actividad física incluyen 150 min/semana para obtener beneficios de salud y de 300 a 360 min/semana para la pérdida de peso y el mantenimiento. El desarrollo de un estilo de vida más activo puede ayudar con la pérdida de peso y el mantenimiento.

Los médicos pueden recomendar diversas intervenciones conductuales para ayudar a los pacientes a perder peso. Incluyen

• Soporte

• Autocontrol

• Manejo del estrés

• Gestión de contingencia

• Resolución de problemas

• Control de estímulos

El apoyo puede provenir de un grupo, un amigo, o miembros de la familia. La participación en un grupo de apoyo puede mejorar la adherencia a los cambios de estilo de vida y, por lo tanto, aumentar la pérdida de peso. Cuanto más frecuente sea la asistencia a las reuniones del grupo, mayor será el apoyo, la motivación y la supervisión que reciben y mayor es su responsabilidad, lo que resulta en una mayor pérdida de peso.

AEl autocontrol puede incluir mantener un registro de alimentos (incluyendo el número de calorías en los alimentos), con determinaciones periódicas del peso y observar y registrar patrones de comportamiento. Otra información útil para el registro incluye la hora y el lugar de consumo de alimentos, la presencia o ausencia de otras personas, y el estado de ánimo. Los médicos pueden proporcionar información acerca de cómo los pacientes pueden mejorar sus hábitos alimenticios.

El manejo del estrés implica enseñar a los pacientes a identificar las situaciones de estrés y desarrollar estrategias para manejar el estrés que no implican comer (p. ej., salir a caminar, meditar, respirar profundamente).

El manejo de la contingencia implica el otorgamiento de recompensas tangibles para los comportamientos positivos (p. ej., por aumentar el tiempo de caminata o reducir el consumo de ciertos alimentos). Los beneficios pueden estar dados por otras personas (p. ej., de los miembros de un grupo de apoyo o un profesional de la salud) o por la persona (p. ej., la compra de ropa nueva o entradas para un concierto). Las recompensas verbales (halagos) también pueden ser útiles.

La resolución de problemas implica identificar y planificar el futuro para las situaciones que aumentan el riesgo de ingerir alimentos no saludables (p. ej., viajar, salir a cenar) o que reducen la posibilidad de realizar actividad física (p. ej., conducir a través del país).

El control de estímulos implica la identificación de los obstáculos a la alimentación saludable y una vida activa y el desarrollo de estrategias para superarlos. Por ejemplo, las personas pueden evitar ir a un restaurante de comida rápida o tener dulces en la casa. Para un estilo de vida más activo, puede tener un pasatiempo activo (p. ej., jardinería), inscribirse en actividades grupales programadas (p. ej., clases de ejercicios, equipos de deportes), caminar más, adquirir el hábito de utilizar las escaleras en lugar del elevador y aparcar en el otro extremo del predio (esto aumenta el recorrido de la caminata).

Los recursos de Internet, las aplicaciones para dispositivos móviles y otros dispositivos tecnológicos también pueden ayudar a que se cumplan los cambios en el estilo de vida y la pérdida de peso. Las aplicaciones pueden ayudar a los pacientes a establecer una meta de pérdida de peso, controlar su progreso, realizar un seguimiento del consumo de alimentos y registrar la actividad física.

Algunos fármacos (p. ej., orlistat, fentermina, fentermina/topimarato, liraglutida, semaglutida, lorcaserina [no disponible en los Estados Unidos]) pueden utllizarse cuando el IMC es ≥ 30 o ≥ 27 en pacientes que presentan complicaciones (p. ej., hipertensión, resistencia a la insulina). Por lo general, con el tratamiento farmacológico se logra un descenso de peso moderado (5 a 10%).

El orlistat inhibe la lipasa intestinal, y de esta manera disminuye la absorción de grasas, la glucosa y los lípidos en sangre. Dado que el orlistat no se absorbe, los efectos sistémicos son raros. Son frecuentes las flatulencias, las heces oleosas y la diarrea, aunque tienden a resolver durante el segundo año de tratamiento. Debe tomarse una dosis de 120 mg por vía oral 3 veces al día con las comidas que contienen grasas. Un suplemento vitamínico debe tomarse al menos 2 h antes o después del orlistat. La malabsorción y la colestasis son contraindicaciones; el síndrome de intestino irritable y otros trastornos gastrointestinales pueden complicar la tolerancia a este fármaco. El orlistat es de venta libre.

La fentermina es un inhibidor del apetito para uso en el corto plazo (≤ 3 meses). La dosis de inicio habitual es de 15 mg por vía oral 1 vez al día y puede aumentase a 30 mg 1 vez al día, 37,5 mg 1 vez al día, 15 mg 2 veces al día u 8 mg 3 veces al día antes de las comidas. Los efectos secundarios comunes incluyen aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, insomnio, ansiedad y estreñimiento. La fentermina no debe utilizarse en pacientes con trastornos preexistentes cardiovasculares, hipertensión mal controlada, hipertiroidismo, o un historial de abuso o adicción a drogas. Las dosis distribuidas en dos dosis diarias puede ayudar a controlar el apetito mejor durante todo el día.

La combinación de fentermina y topiramato (utilizado para tratar las convulsiones y las migrañas) está aprobada para el uso a largo plazo. Esta combinación de medicamentos produce una pérdida de peso de hasta 2 años. La dosis inicial de la forma de liberación prolongada (fentermina 3,75 mg/topiramato 23 mg) se debe aumentar a 7,5 mg/46 mg después de 2 semanas, luego la dosis se puede aumentar en forma gradual hasta un máximo de 15 mg/92 mg si fuera necesario para mantener el descenso de peso. Debido al riesgo de defectos congénitos, la combinación se debe administrar a mujeres en edad reproductiva solo si usan métodos anticonceptivos y realizan una prueba mensual de embarazo. Otros efectos adversos incluyen trastornos del sueño, deterioro cognitivo y aumento de la frecuencia cardíaca. Se desconocen los efectos cardiovasculares en el largo plazo, y se hallan en curso estudios en la etapa de poscomercialización.

La lorcaserina (no disponible en los Estados Unidos) suprime el apetito mediante el agonismo selectivo de los receptores cerebrales de la serotonina 2C (5-HT2C). A diferencia de los fármacos serotoninérgicos utilizados antes para la pérdida de peso, la lorcaserina se dirige selectivamente contra receptores 5HT2C en el hipotálamo, que, cuando se eligen, provocan hipofagia; no estimula receptores 5-HT2B en las válvulas cardíacas. En estudios clínicos, la incidencia de valvulopatía no aumentó significativamente en pacientes que tomaron lorcaserina en comparación con los que tomaron placebo. La dosis habitual y máxima de lorcaserina es de 10 mg por vía oral cada 12 h. Los efectos adversos más comunes en pacientes sin diabetes son dolor de cabeza, náuseas, mareos, fatiga, boca seca y estreñimiento; estos efectos suelen ser autolimitados. La lorcaserina no debe usarse con medicamentos serotoninérgicos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradenalina (IRSN) o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), porque el síndrome seotoninérgico es un riesgo. La lorcaserina se retiró del mercado estadounidense después de que se identificara un mayor riesgo de cáncer en un ensayo posterior al inicio de la comercialización.

Las tabletas de liberación prolongada de naltrexona/bupropión se pueden usar como complemento para bajar de peso. La naltrexona (utilizada para ayudar a dejar de fumar) es un antagonista de los opioides y se cree que bloquea la retroalimentación negativa en las vías de saciedad en el cerebro. El bupropión (utilizado para tratar la depresión y ayudar a dejar de fumar) puede inducir hipofagia por actividad adrenérgica y dopaminérgica en el hipotálamo. La dosis inicial es un solo comprimido de naltrexona 8 mg/bupropion 90 mg; la dosis se titula durante 4 semanas hasta la dosis máxima de 2 comprimidos 2 veces al día. Los efectos adversos más comunes incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza y aumentos en la presión arterial sistólica y diastólica de 1 a 3 mmHg. Las contraindicaciones para este medicamento incluyen hipertensión no controlada y antecedentes o factores de riesgo de convulsiones porque el bupropión reduce el umbral convulsivo.

La liraglutida es un agonista del receptor de glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor utilizado inicialmente en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Liraglutida aumenta la liberación de insulina mediada por glucosa del páncreas para inducir el control glucémico; liraglutida también estimula la saciedad y reduce la ingesta de alimentos. Los estudios han demostrado que la liraglutida en dosis de 3 mg al día produce una pérdida de peso del 12,2% después de la semana 56. La dosis inicial es 0,6 mg inyectada por vía subcutánea 1 vez al día; la dosis aumenta 0,6 mg/semana hasta la dosis máxima de 3 mg 1 vez al día. La liraglutida debe administrarse por vía inyectable. Los efectos adversos incluyen náuseas y vómitos; la liraglutida tiene advertencias que incluyen pancreatitis aguda y riesgo de tumores de células C tiroideas.

Semaglutida es un agonista del receptor GLP-1 aprobado para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La semaglutida aumenta la liberación de insulina mediada por glucosa y reduce el apetito y la ingesta de calorías como resultado de sus efectos sobre los centros del apetito en el hipotálamo. La semaglutida en dosis de 2,4 mg por vía subcutánea ha logrado una pérdida de peso corporal promedio del 14,9% a las 68 semanas en comparación con el 2,4% en los pacientes tratados con placebo (1). Los pacientes tratados con semaglutida también revelaron mejoras más significativas en los factores de riesgo cardiovasculares, así como en el funcionamiento físico informado por el paciente. Al igual que la liraglutida, los efectos adversos más comunes de la semaglutida incluyen náuseas y diarrea, que suelen ser transitorias y de intensidad leve a moderada. Las advertencias en relación con la administración de semaglutida incluyen tumores de tiroides y pancreatitis. La dosis inicial es de 0,25 mg una vez a la semana durante 4 semanas, aumentando cada 4 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 2,4 mg una vez a la semana para las 17 semanas.

Los fármacos para el descenso de peso deben interrumpirse si los pacientes no presentaron pérdida de peso después de 12 semanas de tratamiento.

No se recomiendan la mayoría de los fármacos de venta libre para perder peso, debido a que no se ha comprobado su eficacia. Otros (p. ej., garcinia cambogia, L-carnitina, chitosán, pectina, extracto de semilla de uva, castañas, picolinato crómico, fucus vesiculosus y ginkgo biloba) no han demostrado ser eficaces y pueden tener efectos adversos. Algunos de ellos (p. ej., el café, la efedrina, el guaraná y la fenilpropanolamina) tienen efectos adversos que superan sus ventajas. Además, algunos de estos medicamentos están adulterados o contienen sustancias nocivas prohibidas por la US Food and Drug Administration (p. ej., efedra, naranja amarga, sibutramina).

La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para los pacientes muy obesos.

1. 1. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al: Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 18;384(11):989, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032183

Los niños obesos tienen mayores probabilidades de desarrollar complicaciones porque su obesidad es de larga data. Más del 25% de los niños y adolescentes son obesos o tienen sobrepeso. (Véase también Obesidad en los adolescentes).

Los factores de riesgo para obesidad en los niños son el bajo peso al nacer y la obesidad, la diabetes y el tabaquismo maternos.

Después de la pubertad, aumenta la ingestión de alimentos; en los varones, las calorías extra se utilizan para incrementar los depósitos de proteínas, pero en las niñas, aumentan los depósitos de grasa.

En los niños obesos, las complicaciones psicológicas (p. ej., baja autoestima, dificultades sociales y depresión) y las complicaciones musculoesqueléticas pueden desarrollarse en forma temprana. Algunas complicaciones musculoesqueléticas, como el desplazamiento de la epífisis de la cabeza femoral, ocurren sólo en los niños. Otras complicaciones tempranas pueden ser la apnea obstructiva del sueño, la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia y la esteatohepatitis no alcohólica. El riesgo de complicaciones cardiovascualres, respiratorias, metabólicas, hepáticas y otras relacionadas con la obesidad aumentan cuando estos niños se convierten en adultos.

El riesgo de obesidad que persiste durante la adultez depende, en parte, de cuándo aparece la obesidad:

• Durante la lactancia: bajo riesgo

• Entre los 6 meses y los 5 años: 25%

• Después de los 6 años: > 50%

• Durante la adolescencia si uno de los padres es obeso: > 80%

En los niños, un objetivo razonable es la prevención de un mayor aumento de peso en vez que lograr que adelgacen. Debe modificarse la dieta y aumentarse la actividad física. Es más probable que un incremento general de las actividades y del juego produzcan resultados más eficaces que un programa de ejercicios estructurado. La participación en actividades físicas durante la infancia favorece la adquisición de hábitos de vida activos duraderos. Limitar las actividades sedentarias (p. ej., ver televisión, usar la computadora o dispositivos portátiles) también puede ayudar. Se evita la administración de fármacos y las cirugías, aunque su uso puede estar justificado si existen complicaciones de la obesidad potencialmente mortales.

La salud pública se beneficia con medidas que controlen el peso corporal y prevengan la obesidad en los niños. Estas medidas deben implementarse en la familia, las escuelas y los programas de atención primaria.

En los Estados Unidos, se ha observado un aumento del porcentaje de adultos mayores obesos.

Con la edad, aumenta la grasa corporal y se redistribuye en el abdomen; se pierde masa muscular, sobre todo a causa de la falta de actividad física. El descenso de los niveles de andrógenos y de hormona de crecimiento (que son anabólicos) y las citocinas inflamatorias que se producen en los cuadros de obesidad también pueden estar involucrados.

El riesgo de complicaciones depende de:

• Distribución de la grasa corporal (que aumenta con una distribución sobre todo abdominal)

• Duración y grado de la obesidad

• Sarcopenia asociada

En los adultos mayores, el aumento de la circunferencia de la cintura, que sugiere la distribución abdominal de la grasa, predice el riesgo de morbilidad (p. ej., hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad coronaria) y de mortalidad mejor que el IMC. Con el envejecimiento, la grasa tiende a acumularse más en la cintura.

Para las personas mayores, los médicos pueden recomendar la disminución del consumo de calorías y el aumento de la actividad física. Sin embargo, si los pacientes ancianos desean reducir sustancialmente su consumo de calorías, su dieta debe ser supervisado por un médico. La actividad física también mejora la fuerza muscular, la resistencia y el bienestar general y disminuye el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la diabetes. La actividad debe incluir ejercicios de fortalecimiento y de resistencia.

Se debe optimizar la nutrición del paciente, sea necesaria o no la restricción calórica.

No se ha estudiado el efecto de los fármacos adelgazantes en los adultos mayores, y es probable que los beneficios no superen los efectos adversos. No obstante, el orlistat puede ser útil en adultos mayores obesos, sobre todo en quienes padecen hipertensión o diabetes mellitus. Se debe considerar la cirugía en adultos mayores sanos con función normal.