Überblick über Verstauchungen und andere Weichteilverletzungen

Verstauchungen und Zerrungen

Risse in Bändern oder Muskeln können eingestuft werden als:

• 1. Grad: Minimal (Fasern gestreckt aber intakt, oder nur wenige Fasern gerissen)

• 2. Grad: teilweise (einige bis fast alle Fasern sind gerissen)

• 3. Grad: komplett (alle Fasern sind gerissen)

Sehnenverletzungen

Sehnenrupturen werden in partielle und komplette Rupturen eingeteilt.

Bei kompletten Rissen geht die durch den freistehenden Muskel produzierte Bewegung in der Regel verloren.

Teilweise Risse können durch ein einziges traumatisches Ereignis (z. B. penetrierende Verletzungen) oder wiederholte Belastung entstehen, die eine Tendinopathie verursacht. Bewegung ist oft intakt, aber teilweise Risse können zu kompletten Rissen werden, insbesondere dann, wenn erhebliche oder wiederholte Kraft ausgeübt wird.

Heilung

Viele Teirisse von Bändern, Sehnen oder Muskeln heilen spontan.

Vollständige Risse erfordern oft Chirurgie, um Anatomie und Funktion wiederherzustellen.

Prognose und Behandlung variieren stark in Abhängigkeit von der Lage und Schwere des Tumors.

Komplikationen

Schwere Komplikationen von Verstauchungen, Zerrungen und Sehnenverletzungen sind ungewöhnlich, können aber zu einer dauerhaften Funktionsstörung der Gliedmaßen führen.

Zu den akuten Komplikationen (damit verbundene Verletzungen) gehören:

• Blutung begleitet alle signifikanten Weichteilverletzungen.

• Gefäßverletzungen treten selten als Folge von Verstauchungen auf. Eine schwere Zerrung des Knies mit Rissen in einem oder mehreren Bändern (z. B. vorderes Kreuzband, hinteres Kreuzband, inneres Seitenband, äußeres Seitenband) kann jedoch tatsächlich eine spontan reponierte Luxation sein, die mit einer arteriellen Verletzung einhergehen kann, die die Extremität gefährdet.

• Nervenverletzungen können auftreten, wenn die an eine Sehne oder ein Band angrenzenden Nerven durch denselben Verletzungsmechanismus, der eine Zerrung oder Verstauchung verursacht, gedehnt oder beschädigt werden. Es gibt mehrere Klassifizierungssysteme zur Beschreibung des Schweregrades peripherer Nervenverletzungen. In der Klassifikation nach Seddon (1) ist Neurapraxie eine leichte Verletzung mit fokaler Demyelinisierung oder Ischämie ohne strukturelle Schädigung des Axons. Nach einer Neurapraxie tritt ein vorübergehender Verlust der motorischen und sensorischen Funktion auf, der sich typischerweise innerhalb von Tagen bis Wochen zurückbildet. Axonotmesis beschreibt eine schwerere Verletzung der peripheren Nerven, die sowohl eine Demyelinisierung als auch eine axonale Schädigung umfasst und zu einer Degeneration des distalen Nervenabschnitts (Wallersche Degeneration) führt; die den Nerv umgebenden Bindegewebsschichten (Epineurium, Perineurium und Endoneurium) bleiben jedoch intakt. Je nach Ausmaß des Schadens kann sich der Nerv nach einer Axonotmesis über Wochen bis Jahre regenerieren. Neurotmesis ist die schwerste periphere Nervenverletzung mit vollständiger Durchtrennung des Nervs. Diese Art von Verletzung kann eine chirurgische Versorgung erforderlich machen.

• Kompartmentsyndrom: Selten ist die Schwellung so stark, dass sie zu einem Kompartmentsyndrom führt. Der Gewebedruck steigt in einem geschlossenen faszialen Bereich, was den Gewebezufluss hindert und die Gewebeversorgung reduziert. Ein unbehandeltes Kompartmentsyndrom kann zu Ischämie führen, und wenn das Gewebe nekrotisiert, treten Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie und Infektionen auf. Es kann auch Kontrakturen, Sensibilitätsstörungen und Lähmungen verursachen. Ein Kompartmentsyndrom bedroht die Lebensfähigkeit der Gliedmaße (möglicherweise ist eine Amputation erforderlich). Kontrakturen können sich nachdem das nekrotische Gewebe verheilt ist entwickeln.

Zu den langanhaltenden Komplikationen gehören Folgende:

• Instabilität: Verschiedene Bandverletzungen, insbesondere Verstauchungen 3. Grades können zu Gelenkinstabilität führen. Instabilität kann behindern und erhöht das Risiko von Osteoarthritis.

• Steifheit und Bewegungseinschränkung: Steifheit ist wahrscheinlicher, wenn ein Gelenk eine längere Ruhigstellung benötigt. Das Knie, Ellbogen und Schulter sind besonders anfällig für posttraumatische Steifheit, insbesondere bei älteren Erwachsenen.

• Osteoarthritis: Verletzungen, die zu Gelenkinstabilitäten führen, prädisponieren zu wiederholten Gelenkbelastungen, die den Gelenkknorpel schädigen und zu Arthrose führen können.

Hinweis zur Pathophysiologie

1. 1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237

Historie

Die Anamnese konzentriert sich auf:

• Mechanismus der Verletzung

• Frühere Verletzungen

• Zeitpunkt des Schmerzbeginns

• Ausmaß und Dauer des Schmerzes vor, während und nach der Aktivität

Ärzte sollten auch nach Medikamenten fragen (z. B. Fluorchinolone [1], Glukokortikoide [2]), die das Risiko von Sehnenrissen erhöhen.

Der Unfallhergang (z. B. Richtung und Stärke der Kraft) kann oft auf die Art der Verletzung schließen lassen. Allerdings können sich viele Patienten nicht an den Hergang erinnern oder können ihn nicht exakt beschreiben.

Wenn ein Patient von einer Fehlstellung berichtet, die sich zurückgebildet hat, bevor der Patient medizinisch untersucht wurde, sollte davon ausgegangen werden, dass es sich um eine echte Deformierung gehandelt hat, die spontan zurückgegangen ist.

Ein wahrgenommes Schnapp- oder Knallgeräusch bei der Verletzung kanneine Gefäßverletzung (oder eine Fraktur) signalisieren. Schwere Bänderverletzungen verursachen in der Regel unmittelbaren Schmerz. Ein Schmerz, der erst Stunden oder Tage später einsetzt, ist wahrscheinlich eher eine geringfügige Verletzung.

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung beinhaltet:

• Vaskuläre und neurologische Beurteilung

• Untersuchung auf Deformation, Schwellung, flächenhafte Hautblutung, offene Wunden und abnehmende oder anomale Beweglichkeit.

• Palpation bei Druckempfindlichkeit, Crepitus und schweren Knochen- oder Sehnendefekten

• Untersuchung der Gelenke ober- und unterhalb der verletzten Stelle

• Nachdem Fraktur und Dislokation ausgeschlossen sind (klinisch oder durch Bildgebung), Stresstests der betroffenen Gelenke auf Schmerzen und Instabilität

Wenn Muskelkrämpfe und Schmerzen eine körperliche Untersuchung einschränken (insbesondere Stresstests), ist eine Untersuchung manchmal einfacher, nachdem der Patient eine systemisches Analgetikum oder lokale Betäubung erhalten hat. Oder die Verletzung kann ruhiggestellt werden bis Muskelkrampf und Schmerz aufhören, in der Regel für ein paar Tage, und dann kann der Patient erneut untersucht werden.

Eine Fehlstellung ist ein Hinweis auf Luxation, Subluxation (partielle Knochenluxation eines Gelenks) oder Fraktur.

Eine Schwellung zeigt in der Regel eine schwere Schädigung des Bewegungsapparates an, kann sich aber auch erst über mehrere Stunden entwickeln. Wenn keine Schwellung innerhalb dieser Zeit erfolgt, ist eine schwere Bänderverletzung eher unwahrscheinlich.

Empfindlichkeit begleitet fast alle Verletzungen und für viele Patienten verursacht die Palpation überall auf dem verletzten Bereich Unannehmlichkeit. Allerdings deutet eine auffallende Zunahme an Empfindlichkeit in einem bestimmten Bereich (Punktempfindlichkeit) auf eine Verstauchung (oder Fraktur) hin. Eine lokalisierte schmerzhafte Bänderempfindlichkeit und Schmerzen, wenn das Gelenk belastet wird, sind typisch für die Verstauchung. Bei einigen kompletten Muskel- oder Sehnenrissen, kann ein Defekt in der betroffenen Struktur spürbar sein.

Eine Instabilität des Grossgelenks deutet auf eine schwere Bandruptur hin (oder Dislokation, die sich spontan verringert haben kann).

Belastungstests werden durchgeführt, um die Stabilität eines verletzten Gelenks zu beurteilen; besteht jedoch der Verdacht auf eine Fraktur oder haben die Patienten ausgeprägte Schmerzen, Schwellungen oder Krämpfe, werden die Belastungstests aufgeschoben, bis Röntgenaufnahmen eine Fraktur ausschließen. Nachtstresstests beinhaltet passives Öffnen des Gelenks in eine Richtung, in der Regel senkrecht zum normalen Bewegungsumfang (betont). Da ein Muskelkrampf während einer akut schmerzhaften Verletzung eine Gelenkinstabilität überdecken kann, sollte die Muskulatur der Umgebung soweit es geht entspannt sein. Die Untersuchung wird sanft begonnen, und dann wiederholt, mit immer ein wenig zunehmender Intensität. Die Befunde werden mit der gesunden Gegenseite verglichen, können aber durch ihre eigene subjektive Natur begrenzt werden.

Befunde können helfen, zwischen Verstauchungen 2. und 3. Grades zu unterscheiden:

• Verstauchungen 2. Grades: Die Stressuntersuchung ist schmerzhaft und die Aufklappbarkeit des Gelenks begrenzt.

• Verstauchungen 3. Grades: Die Stressuntersuchung ist weniger schmerzhaft, da der Bandapparat komplett durchtrennt und nicht überdehnt und somit die Aufklappbarkeit weniger signifikant ist.

Wenn ein Muskelspasmus trotz Anwendung von Analgetika oder Anästhesie-Injektion ausgeprägt ist, sollte das Gelenk mit einer Schiene ruhiggestellt und die Untersuchung nach einigen Tagen wiederholt werden, nach Abklingen des Spasmus.

Einige partielle Sehnenrisse werden bei der Erstuntersuchung nicht erkannt, weil die Funktion intakt erscheint. Jegliches der folgenden Symptome lässt auf Teilsehnenrisse schließen:

• Empfindlichkeit der Sehnen

• Schmerzen, wenn das Gelenk durch seinen Bewegungsbereich bewegt wird

• Funktionsstörung

• Schwäche

• Tastbare Defekte

Teilsehnenrisse können zu kompletten Rissen werden, wenn die Patienten weiterhin den verletzten Teil verwenden. Wenn der Unfallhergang der Verletzung oder die Untersuchung eine partielle Sehnenverletzung nahelegt, oder wenn die Untersuchung nicht eindeutig ist, sollte eine Schiene angelegt werden, um die Bewegung zu begrenzen und so auch eine weitere Schädigung. Eine Folgeuntersuchung, gelegentlich auch mithilfe von MRT, kann das Ausmaß der Verletzung womöglich besser abschätzen.

Bei der Untersuchung sollte auf Gelenke oder andere Bereiche geachtet werden, die bei Verletzungen betroffen sind, die während der Beurteilung häufig übersehen werden (siehe Tabelle Körperliche Untersuchung bei einigen häufig übersehenen Weichteilverletzungen).

Wenn die körperliche Untersuchung eines Gelenks, das der Patient als schmerzhaft bezeichnet, unauffällig ist, kann der Grund ein ausstrahlender Schmerz sein. Beispielsweise können Patienten mit einer Verletzung des Sternoklavikulargelenks Schmerzen in der Schulter spüren. Daher sollten Ärzte immer das Gelenk oberhalb und unterhalb der Verletzung untersuchen.

Bildgebende Verfahren

Nicht alle Extremitätenverletzungen erfordern bildgebende Verfahren. Klinische Entscheidungshilfen können bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer Bildgebung unterstützen. Beispielsweise erfordern nicht alle Sprunggelenkverstauchungen bei der Erstuntersuchung Röntgenaufnahmen, da die Wahrscheinlichkeit, eine Fraktur zu entdecken, die eine Änderung der Behandlung erforderlich machen würde, akzeptabel gering ist. Bei Sprunggelenksdistorsionen stellen die Ottawa-Ankle-Regeln ein klinisches Entscheidungsinstrument dar, das hilft zu bestimmen, bei welchen Patienten eine Fraktur wahrscheinlich ist und eine spezifische Behandlung erfordert. Wenn eine Bildgebung benötigt wird, werden zunächst Röntgenaufnahmen gemacht.

Röntgenbilder, die in erster Linie Knochen zeigen (und Gelenkerguss als Folge von Blutungen oder okkulten Frakturen), können durchgeführt werden, um auf Dislokationen und Frakturen zu prüfen. Röntgenaufnahmen zeigen keine direkten Anzeichen von Verstauchungen, können aber abnormale anatomische Beziehungen aufweisen, die auf Verstauchungen oder andere Weichteilverletzungen hindeuten. Röntgenaufnahmen sollten mindestens zwei Aufnahmen in verschiedenen Ebenen umfassen, üblicherweise anteroposterior und lateral.

Weitere Aufnahmen (z. B. schräg) können durchgeführt werden, wenn

• Die Untersuchung eine Fraktur nahelegt und zwei bisherige Ansichten negativ sind.

• Zusätzliche Ansichten sind für bestimmte Gelenke Routine (z. B. "mortise view" zur Beurteilung eines Knöchels, eine Schrägansicht zur Beurteilung eines Fußes).

• Bestimmte Anomalien werden vermutet (z. B. Luxation).

Bei Seitenansichten von Fingern, sollte der Finger von Interesse von den anderen getrennt werden.

MRT kann durchgeführt werden, um Weichteilverletzungen zu identifizieren, einschließlich Bänder-, Sehnen-, Knorpel- und Muskelverletzungen.

MRT oder CT können auch durchgeführt werden, um subtile Frakturen zu erkennen (z. B. CT für subtile Tibiaplateau-Frakturen bei Patienten mit traumatischen Knieschmerzen und negativen Röntgenbildern, die trotz angemessener Schmerzbehandlung das betroffene Bein nicht belasten können).

Literatur zur Evaluierung

1. 1. Alves C, Mendes D, Marques FB. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(10):1431-1443. doi:10.1007/s00228-019-02713-1

2. 2. Spoendlin J, Meier C, Jick SS, Meier CR. Oral and inhaled glucocorticoid use and risk of Achilles or biceps tendon rupture: a population-based case-control study. Ann Med. 2015;47(6):492-498. doi:10.3109/07853890.2015.1074272

Initiale Therapie

Schwerwiegende assoziierte Probleme, falls vorhanden, werden zuerst behandelt. Ein hämorrhagischer Schock wird sofort behandelt. Arterienverletzungen werden chirurgisch versorgt, es sei denn, dass nur kleine Gefäße mit guter Kollateralisierung betroffen sind. Durchtrennte Nerven werden chirurgisch genäht, die anfängliche Behandlung von Neuropraxie und Axonotmesis besteht aus Beobachtung, supportiven Maßnahmen und manchmal physikalischer Therapie.

Verdacht auf offene Frakturen oder Luxationen erfordert:

• Sterile Wundauflagen

• Tetanus-Prophylaxe

• Breitbandantibiotika (z. B. Cefazolin bei Grad-I-Verletzungen und Ceftriaxon bei Grad-II- und Grad-III-Verletzungen), die innerhalb einer Stunde nach Aufnahme in die Notaufnahme eingeleitet werden sollten (1)

• Chirurgie, um sie zu spülen und zu debridieren (und so eine Infektion zu verhindern).

Die meisten gemäßigten und schweren Verletzungen, v. a. die großen und instabilen, werden unverzüglich durch Schienung immobilisiert (mit einem nichtstarren oder nicht die gesamte Zirkumferenz umfassenden Tutor), um auf diese Art und Weise eine weitere Weichteilverletzung durch instabile Frakturen zu verhindern.

Schmerzen werden so früh wie möglich behandelt; nichtsteroidale Antirheumatika sind für viele Verletzungen ausreichend, manchmal sind Opioide erforderlich.

Nach der Erstbehandlung werden Weichteilverletzungen symptomatisch behandelt und wie angegeben immobilisiert.

Viele Verstauchungen 3. Grades und Sehnenrisse erfordern eine chirurgische Reparatur.

PRICE-Schema

Patienten mit Weichteilverletzungen, mit oder ohne andere muskuloskelettale Verletzungen, können vom sogenannten PRICE-Schema (protection = Schutz, rest = Ruhe, ice = Kühlung, compression = Kompression, elevation = Hochlagerung) profitieren, auch wenn diese Praxis nicht durch eindeutige Nachweise belegt ist.

Schutz hilft weitere Verletzungen zu vermeiden. Es kann bedeuten, die Benutzung eines verletzten Teiles zu begrenzen, eine Schiene anzulegen und/oder Krücken zu benutzen.

Dabei kann die Ruhigstellung weitere Verletzungen verhindern und die Heilung beschleunigen.

Kühlung und Kompression können Schwellungen und Schmerzen minimieren. Eis wird in einem Plastikbeutel oder Handtuch intermittierend für jeweils 15–20 Minuten über 24–48 Stunden so oft als möglich appliziert. Verletzungen können durch eine Schiene oder eine elastische Binde komprimiert werden. Bei bestimmten Verletzungen, die zu schweren Schwellungen neigen, kann der sogenannte Jones-Kompressionsverband angelegt werden. Dieser Kompressionsverband besteht aus 4 Gewebelagen: die innere, erste Lage und die dritte besteht aus einer Watteeinlage, die zweite und vierte Lage besteht aus elastischen Binden.

Eine Hochlagerung der verletzten Extremität in den ersten 2 Tagen idealerweise in einer Position oberhalb des Herzens, was einen ununterbrochenen Abwärtsfluss ermöglicht, erlaubt ein schwerkraftbedingtes Abfließen der Ödeme und reduziert die Schwellung.

Nach 48 Stunden kann eine Wärmeanwendung, z. B. mit einem Wärmekissen in regelmäßigen Abständen für jeweils 15–20 Minuten, den Schmerz lindern und die Heilung beschleunigen.

Immobilisation

Die Immobilisierung lindert den Schmerz und erleichtert den Heilungsprozess, indem weitere Verletzungen vermieden werden.

Verstauchungen 1. Grades werden kurz immobilisiert, wenn überhaupt. Eine frühe Mobilisierung ist am besten. Die leichteren zweitgradigen Verstauchungen werden oftmals mittels Schlinge oder Gips über einige Tage immobilisiert. Die schwereren zweitgradigen sowie die drittgradigen Verstauchungen sowie die Sehnenrupturen werden über Tage oder Wochen immobilisiert, gelegentlich mit Gips. Viele Verstauchungen 3. Grades machen eine Operation erforderlich; in der Regel ist die Immobilisierung nur eine Zusatztherapie.

Ein Gipsverband wird in der Regel bei Verletzungen verwendet, die Wochen der Immobilisierung erfordern. In seltenen Fällen kann es dabei zu einer Schwellung unter dem Gips kommen, die so stark ist, dass es zu einem Kompartmentsyndrom kommt.

Eine Schiene (siehe Abbildung Gelenkimmobilisierung als akute Behandlung: Einige häufig verwendete Techniken) kann verwendet werden, um einige stabile Verletzungen, darunter auch einige vermutete, aber unbewiesene Frakturen, schnell heilende Frakturen, Verstauchungen und anderen Verletzungen über mehrere Tage ruhigzustellen. Eine Schiene ist nicht zirkulär angelegt und erlaubt somit eine gewisse Schwellung, wodurch das Risiko eines Kompartmentsyndroms in der akuten Versorgung orthopädischer Verletzungen reduziert wird. Einige Verletzungen, die letztlich erforderlich Gießen werden zunächst mit einer Schiene, bis die meisten der Schwellung bildet immobilisiert.

Anwenden von Immobilisatoren

Anlegen einer Schiene für das posteriore Sprunggelenk

Anlegen einer Knieorthese

Anlegen einer Langarmschiene

Anlegen einer Zuckerzangen- Sprunggelenkschiene

Anlegen einer Daumen-Spica-Schiene

Anlegen einer Schulterschlinge und eines Schultergürtels sowie einer Schulterorthese

Anlegen einer volaren Armschiene

Anlegen einer Schiene für das posteriore Sprunggelenk

Anlegen einer Knieorthese

Anlegen einer Langarmschiene

Anlegen einer Zuckerzangen- Sprunggelenkschiene

Anlegen einer Daumen-Spica-Schiene

Anlegen einer Schulterschlinge und eines Schultergürtels sowie einer Schulterorthese

Anlegen einer volaren Armschiene

Gelenkimmobilisierung als akute Behandlung: Einige häufig verwendete Techniken

Eine Schlinge bietet ein gewisses Maß an Unterstützung und schränkt die Mobilität ein; es kann sinnvoll für Verletzungen sein, die nachteilig durch vollständige Immobilisierung betroffen sind (z. B. bei Schulterverletzungen, die, wenn sie vollständig immobilisiert sind, schnell zu adhäsiver Kapsulitis [frozen shoulder] führen).

Entfernen eines Gipsverbandes

Video

Eine Umwicklung (Ein Stück Stoff oder ein Gurt) kann mit einer Schlinge verwendet werden, um den Arm daran zu hindern, nach außen zu schwingen, besonders in der Nacht. Die Umwicklung erfolgt um den Rücken und über den verletzten Teil.

Längere Gelenkimmobilisierung (> 3–4 Wochen bei jungen Erwachsenen) kann Steifheit, Kontrakturen und Muskelatrophie zur Folge haben. Diese Komplikationen können sich schnell entwickeln und dauerhaft sein, insbesondere bei älteren Menschen. Einige schnell heilende Verletzungen werden am besten durch die frühzeitige Wiederaufnahme der aktiven Bewegung während der ersten Tage und Wochen behandelt; solch eine Frühmobilisierung wirkt Kontrakturen und einer Muskelatrophie entgegen und beschleunigt die funktionelle Wiederherstellung. Physiotherapeuten können Patienten beraten, was sie während der Ruhigstellung tun können, um so viel Funktionen wie möglich zu erhalten (z. B. Übungen für Ellenbogen, Handgelenk und Hand, wenn die Schulter unbeweglich ist).

Nach der Ruhigstellung können Physiotherapeuten den Patienten helfen, Beweglichkeit und Muskelkraft wiederzuerlangen oder zu verbessern, und können Übungen zur Stärkung und Stabilisierung des verletzten Gelenks zeigen und so dazu beitragen, ein Wiederauftreten und eine langfristige Beeinträchtigung zu verhindern. Frühzeitige Bewegungsübungen sind für alle Patienten wichtig, insbesondere für diejenigen, die > 40 Jahre alt sind (2). Bei immobilisierten Patienten können mit zunehmendem Alter mehr Komplikationen und Morbidität auftreten, insbesondere bei Personen > 40 Jahren.

Operative Eingriffe

Viele Verstauchungen 3. Grades und Sehnenrisse erfordern eine chirurgische Reparatur.

Gelegentlich wird eine arthroskopische Operation durchgeführt. Dieses Verfahren wird am häufigsten zur Reparatur von Bändern oder Menisken im Knie eingesetzt.