Maligne Hyperthermie ist eine lebensbedrohliche Erhöhung der Körpertemperatur, meist durch eine hypermetabolische Reaktion auf die gleichzeitige Verwendung eines depolarisierenden Muskelrelaxans und einer potenten, flüchtigen inhalativen Vollnarkose. Zu den Manifestationen gehören Muskelsteifigkeit, Hyperthermie, Tachykardie, Tachypnoe, Rhabdomyolyse, sowie respiratorische und metabolische Azidose. Die Diagnose wird klinisch gestellt; Patienten mit einem Risiko können auf Anfälligkeit getestet werden. Die Behandlung mit höchster Priorität besteht in einer raschen Kühlung und aggressiven Unterstützungsmaßnahmen einschließlich der Gabe von Dantrolen.
Das Muskelrelaxans Succinylcholin ist meist beteiligt, wie auch das Inhalationsnarkosemittel Halothan. Aber auch andere Anästhetika (z. B. Isofluran, Sevofluran, Desfluran) können beteiligt sein (1). Diese Arzneimittelkombination führt bei einigen Patienten mit Muskeldystrophie und Myotonie zu einer ähnlichen Reaktion. Obwohl sich eine maligne Hyperthermie nach der ersten Exposition mit diesen Medikamenten entwickeln kann, benötigen die Patienten im Durchschnitt 3 Expositionen.
Es wurden Fälle von maligner Hyperthermie ohne Narkosemittel berichtet, die durch körperliche Anstrengung oder Hitzeeinwirkung ausgelöst werden können (1).
Die Inzidenz der malignen Hyperthermie wird auf 1 von 35.000 bis 68.000 chirurgischen Entlassungen (0,001% bis 0,003%) geschätzt (1).
Hinweis
1. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Pathophysiologie der malignen Hyperthermie
Die Anfälligkeit für eine maligne Hyperthermie wird vererbt, mit autosomal-dominanter Vererbung und variabler Penetranz. Am häufigsten betrifft die ursächliche Mutation den Ryanodinrezeptor der Skelettmuskulatur (1). Schätzungen der Prävalenz potenzieller Mutationen, die eine Anfälligkeit verursachen, reichen von 1 zu 10.000 bis 1 zu 2000, aber es ist noch nicht klar, wie sich diese auf die klinische Suszeptibilität auswirken.
Bei empfindlichen Menschen ist dieses Gewebe gegenüber Kalzium hyperreaktiv. Der Mechanismus könnte mit einer narkoseinduzierten Potenzierung der Kalziumausscheidung im sarkoplasmatischen Retikulum der Skelettmuskeln zusammenhängen. Infolgedessen sind kalziuminduzierte Reaktionen beschleunigt, verursachen schwerwiegende Muskelkontraktionen und erhöhen die Metabolismusrate, was zu respitatorischer und metabolischer Azidose führt. Als Reaktion auf die Azidose atmen Patienten spontan und entwickeln Tachypnoe, die nur teilweise ausgleicht.
Literatur zur Pathophysiologie
1. Gonsalves SG, Ng D, Johnston JJ, et al. Using exome data to identify malignant hyperthermia susceptibility mutations. Anesthesiology. 2013;119(5):1043-1053. doi:10.1097/ALN.0b013e3182a8a8e7
Komplikationen
Hyperkaliämie, respiratorische und metabolische Azidose, Hypokalzämie, und Gerinnungsstörungen einschließlich disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC) können auftreben. DIC ist die übliche Todesursache und tritt am häufigsten bei Temperaturen > 41 °C auf. Eine Rhabdomyolyse, die durch einen Anstieg der Kreatinkinase und eine Myoglobinämie gekennzeichnet ist, kann zu akutem Nierenversagen führen.
Symptome und Zeichen der malignen Hyperthermie
Eine maligne Hyperthermie kann sich während einer Operation oder in der frühen postoperativen Phase entwickeln. Das klinische Bild variiert je nach den verwendeten Arzneimitteln und der Disposition des Patienten. Das erste Anzeichen ist häufig Rigor der Muskulatur, besonders am Kiefer, gefolgt von Tachykardie, anderen Arrhythmien, Tachypnoe, Azidose, Schock und Hyperthermie. Hyperkapnie (festgestellt durch erhöhtes endexspiratorisches Kohlendioxid [CO2]) kann ein frühes Zeichen sein. Die Temperatur liegt oft bei ≥ 40° C und kann extrem hoch sein (d. h. > 43° C). Urin kann braun oder blutig sein, wenn Rhabdomyolyse und Myoglobinurie aufgetreten sind.
Diagnose der malignen Hyperthermie
Typische Symptome nach Verabreichung der Anästhesie
Testen auf Komplikationen
Tests zur Überprüfung der Anfälligkeit bei Risikopersonen
Vermutet wird die Diagnose nach dem Auftreten typischer Symptome innerhalb von 10 Minuten bis zu, gelegentlich, mehreren Stunden nach dem Beginn der Inhalationsanästhesie (1). Eine frühzeitige Diagnose kann durch die sofortige Erkennung von Kieferstarre, Tachypnoe, Tachykardie und erhöhtem endexspiratorischem CO2 erleichtert werden.
Es gibt keine unmittelbar bestätigenden Tests, aber die Patienten sollten auf Komplikationen getestet werden, einschließlich Elektrokardiogramm, Bluttests (vollständiges Blutbild mit Thrombozyten, Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Kreatinkinase, Kalzium, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Fibrinogen, D-Dimer) und Urintests auf Myoglobinurie.
Andere Diagnosen müssen ebenfalls ausgeschlossen werden. Eine perioperative Sepsis kann zu Hyperthermie führen, aber selten so bald nach anästhetischer Induktion. Eine unzureichende Anästhesie kann den Muskeltonus und die Tachykardie erhöhen, aber nicht die Temperatur. Eine thyreotoxische Krise und Phäochromozytome manifestieren sich selten unmittelbar nach der Narkoseeinleitung (2).
Empfindlichkeitsprüfung
Eine Testung auf die Anfälligkeit für maligne Hyperthermie ist für Menschen mit einem Risiko empfohlen, das auf einer Familienanamnese oder einer persönlichen Geschichte mit einer schweren oder unvollständig ausgeprägten negativen Reaktion auf eine Vollnarkose beruht. Der Koffein-Halothan-Kontrakturtest gilt als Goldstandard und misst die Reaktion einer Muskelgewebeprobe auf Koffein und Halothan (3). Gentests sind leichter verfügbar als Kontrakturtests, können jedoch je nach Art der nachgewiesenen Mutation eingeschränkt aussagekräftig sein.
Literatur zur Diagnose
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
2. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015 Aug 4;10:93. doi: 10.1186/s13023-015-0310-1.
3. Allen GC, Larach MG, Kunselman AR. The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anesthesiology. 1998;88(3):579-588. doi:10.1097/00000542-199803000-00006
Behandlung der malignen Hyperthermie
Absetzen volatiler Anästhetika
Verabreichung von Dantrolen
Schnelle Abkühlung und andere unterstützende Maßnahmen
Es ist von entscheidender Bedeutung, Patienten mit maligner Hyperthermie so schnell und wirksam wie möglich zu kühlen (siehe Hitzschlag: Behandlung), um eine Schädigung des Zentralnervensystems zu verhindern und den Patienten auch eine unterstützende Behandlung zur Korrektur von Stoffwechselanomalien zu geben. Das Ergebnis ist am besten, wenn die Behandlung beginnt, bevor die Muskelsteifigkeit generalisiert ist und bevor sich eine Rhabdomyolyse, eine schwere Hyperthermie und eine disseminierte intravaskuläre Koagulation entwickelt. Dantrolen, initial 2,5 mg/kg i.v. alle 5 Minuten nach Bedarf, sollte zusätzlich zu physischen Kühlmaßnahmen verabreicht werden. Bei einer Gesamtdosis von 10 mg/kg und ausbleibender klinischer Besserung sollte die Diagnose überdacht werden. Die Dosis von Dantrolen wird anhand der Herzfrequenz und des endexspiratorischen CO2 titriert. Bei einigen Patienten sind Intubation (siehe Einrichtung und Kontrolle der Atemwege/Trachealintubation), Lähmung, Hyperventilation und induziertes Koma erforderlich, um die Symptome zu kontrollieren und zu betreuen. Herzrhythmusstörungen können mit Amiodaron oder kurz wirksamen Betablockern behandelt werden; Kalziumkanalblocker, die keine Dihydropyridine sind, wie Verapamil und Diltiazem, sollten vermieden werden (1). Intravenöses Benzodiazepin, meist in hohen Dosen, kann verwendet werden, um die Erregung zu kontrollieren. Maligne Hyperthermie hat eine hohe Mortalitätsrate und spricht manchmal noch nicht einmal auf frühzeitige und aggressive Therapie an (2, 3).
Tritt eine maligne Hyperthermie außerhalb des chirurgischen Bereichs auf, sollte sofort die Anästhesie konsultiert werden, und es sollten vorbereitete Geräte und Protokolle für die maligne Hyperthermie verwendet werden. Die Malignant Hyperthermia Association of America (MHAUS) bietet eine Hotline (+1-800-644-9737) an, die von Experten besetzt ist, die bei der Behandlung helfen können (2, 3).
Literatur zur Behandlung
1. Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS). Calcium Channel Blockers. Accessed May 2, 2025.
2. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021;76(5):655-664. doi:10.1111/anae.15317
3. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Prävention der malignen Hyperthermie
Wenn möglich, wird die lokale oder regionale Anästhesie gegenüber der Vollnarkose bevorzugt. Stark wirkende Inhalationsanästhetika und depolarisierende Muskelrelaxantien sollten bei anfälligen Patienten vermieden werden und bei denjenigen mit einer starken Familienanamnese. Dantrolen sollte am Krankenbett verfügbar sein.
Wichtige Punkte
Eine maligne Hyperthermie entwickelt sich bei genetisch anfälligen Patienten, die gleichzeitig einem depolarisierenden Muskelrelaxans und einem potent flüchtigem inhalativem Narkotiukum ausgesetzt wurden.
Zu den Komplikationen können u. a. Hyperkaliämie, respiratorische und metabolische Azidose, Hypokalzämie, Rhabdomyolyse und DIC gehören.
Die Diagnose ist zu vermuten, wenn Patienten innerhalb von Minuten oder manchmal auch Stunden nach Beginn der Inhalationsanästhesie Kiefersteifigkeit, Tachypnoe, Tachykardie oder erhöhte endexspiratorische CO2-Werte entwickeln.
Behandeln Sie mit aggressiver, früher Kühlung und IV Dantrolen.
Testen Sie Risikopersonen mit einem Gentest oder einer Muskelbiopsie.
