Borderline-Persönlichkeitsstörung ist durch ein durchdringendes Muster von Instabilität und Überempfindlichkeit in zwischenmenschlichen Beziehungen, die Instabilität des Selbstbildes, extreme Stimmungsschwankungen und Impulsivität charakterisiert. Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Kriterien gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Psychotherapie und manchmal mit Medikamenten.
(Siehe auch Persönlichkeitsstörungen im Überblick.)
Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung können es nicht ertragen, allein zu sein; sie machen verzweifelte Anstrengungen einen Beziehungsabbruch zu vermeiden und erzeugen Krisen, wie z. B. suizidale Gesten in einer Weise, die andere dazu bringt, sie zu retten und sich um sie zu kümmern.
Die berichtete Prävalenz von Borderline-Persönlichkeitsstörungen in den USA ist unterschiedlich. Die geschätzte mittlere Prävalenz liegt bei 2,7%, kann jedoch bis zu 5,9% betragen (1). Bei Patienten, die wegen psychischer Störungen stationär behandelt werden, liegt die Prävalenz bei etwa 20%. Ca. 75% der Patienten mit dieser Erkrankung sind weiblich, aber in der allgemeinen US-Bevölkerung beträgt das Verhältnis von Männern zu Frauen 1:1.
Komorbiditäten sind häufig. Die Patienten haben häufig Stimmungsstörungen, somatische Symptomstörungen, Spielsucht oder Substanzgebrauchsstörungen (2).
Allgemeine Literatur
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752.
Ätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Belastungen während der frühen Kindheit können zur Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung beitragen. Eine Kindheitsgeschichte mit körperlichem und sexuellem Missbrauch, Vernachlässigung, Trennung von Betreuungspersonen und/oder Verlust eines Elternteils ist bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung häufig.
Bestimmte Personen können eine genetische Tendenz zu pathologischen Reaktionen auf Belastungen im Leben haben, und die Borderline-Persönlichkeitsstörung scheint eindeutig eine vererbbare Komponente zu haben. Bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung ist es 5-mal wahrscheinlicher, dass sie die Störung bekommen als die allgemeine Bevölkerung (1).
Störungen in regulatorischen Funktionen des Gehirns und der Neuropeptid-Systeme können auch dazu beitragen, sind aber nicht bei allen Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung vorhanden (2).
Literatur zur Ätiologie
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 755.
2. Stanley B, Siever LJ: The interpersonal dimension of borderline personality disorder: Toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry 167(1):24-39, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09050744
Symptome und Anzeichen der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Wenn Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung das Gefühl haben, dass sie aufgegeben oder vernachlässigt werden, fühlen sie intensive Angst oder Wut. Zum Beispiel können sie panisch oder wütend werden, wenn jemand, der ihnen wichtig ist, ein paar Minuten zu spät ist oder eine Verabredung absagt. Sie denken, dass diese Aufgabe bedeutet, dass sie schlecht sind. Sie haben teilweise Angst vor dem Verlassenwerden, weil sie nicht alleine sein wollen.
Diese Patienten neigen dazu, ihre Sicht auf andere abrupt und drastisch zu ändern. Sie können einen potenziellen Betreuer oder Liebhaber früh in der Beziehung idealisieren, verlangen viel Zeit miteinander zu verbringen und alles zu teilen. Plötzlich können sie das Gefühl haben, dass die Person sich nicht genug kümmert, und sie werden desillusioniert; dann können sie sich herabgesetzt fühlen oder sie werden wütend auf die Person. Diese Verschiebung von Idealisierung hin zur Abwertung spiegelt das Schwarz-Weiß-Denken wider (Splitting, Polarisation von Gutem und Schlechtem).
Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung können mit jemandem mitfühlen und sich um eine Person kümmern, aber nur dann, wenn sie das Gefühl haben, dass eine andere Person für sie da sein wird, wann immer erforderlich.
Patienten mit dieser Störung haben Schwierigkeiten, ihre Wut zu steuern und werden oft unangemessen und intensiv wütend. Sie können ihre Wut mit beißendem Sarkasmus, Bitterkeit oder wütenden Tiraden auszudrücken, oft gegen ihre Betreuer oder Liebhaber gerichtet, wegen Vernachlässigung oder Verlassenwerden. Nach dem Ausbruch, schämen sie sich oft und fühlen sich schuldig, was ihr Gefühl schlecht zu sein verstärkt.
Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung können auch abrupt und dramatisch ihr Selbstbild ändern, was sich dadurch zeigt, dass sie plötzlich ihre Ziele, Werte, Meinungen, Karrieren oder Freunde ändern. Sie können in einer Minute bedürftig sein und in der nächsten rasend wütend darüber, schlecht behandelt zu werden. Obwohl sie sich in der Regel selbst als schlecht betrachten, fühlen sie manchmal, dass sie überhaupt nicht existieren— z. B. wenn sie niemanden haben, der sich um sie kümmert. Sie fühlen sich oft innerlich leer.
Die Stimmungsschwankungen (z. B. intensive Dysphorie, Reizbarkeit, Angstzustände) dauern in der Regel nur wenige Stunden und selten länger als ein paar Tage; sie können Ausdruck einer extremen Empfindlichkeit gegenüber zwischenmenschlichen Belastungen sein.
Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung sabotieren sich häufig selbst, wenn sie im Begriff sind, ein Ziel zu erreichen. Zum Beispiel können sie kurz vor dem Abschluss von der Schule fliegen, oder sie können eine vielversprechende Beziehung ruinieren.
Impulsivität, die zu Selbstverletzung führt, ist weit verbreitet. Diese Patienten können dem Glücksspiel nachgehen, unsicheren Sex betreiben, eine Esssucht haben, rücksichtslos fahren, Substanzen missbrauchen oder sich verausgaben. Suizidales Verhalten, Gesten und Drohungen und Selbstverstümmelung (z. B. Schneiden, Verbrennen) sind sehr häufig. Obwohl viele dieser selbstzerstörerischen Handlungen nicht zum Ziel haben, sich das Leben zu nehmen, ist das Suizidrisiko bei diesen Patienten 40-mal höher als bei der allgemeinen Bevölkerung. Etwa 8–10% dieser Patienten sterben durch Selbstmord (1). Diese selbstzerstörerischen Handlungen werden in der Regel durch Ablehnung von, durch mögliches Verlassenwerden von oder Enttäuschung durch eine(r) Betreuungsperson oder Liebhaber/in ausgelöst. Patienten können sich selbst verstümmeln, um zu kompensieren, dass es ihnen schlecht geht, um ihre Fähigkeit, während einer dissoziativen Episode zu fühlen, zu bekräftigen oder um sich von schmerzhaften Gefühlen abzulenken.
Dissoziative Episoden, paranoide Gedanken und manchmal psychotisch-ähnliche Symptome (z. B. Halluzinationen, Beziehungsgsideen) können durch extremen Stress ausgelöst werden, in der Regel Angst vor dem Verlassenwerden, ob real oder imaginär. Diese Symptome sind vorübergehend und in der Regel nicht schwerwiegend genug, um als separate Erkrankung in Betracht gezogen zu werden. Bei den meisten Patienten nehmen die dissoziativen Symptome mit der Zeit ab, und die Rezidivrate ist gering. Der funktionelle Status verbessert sich jedoch in der Regel nicht so stark wie die Symptome.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Pompili M, Girardi P, Ruberto A, et al: Suicide in borderline personality disorder: A meta-analysis. Nord J Psychiatry 59(5):319-324, 2005. doi: 10.1080/08039480500320025
Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR)
Für eine Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (1) müssen Patienten folgende Merkmale aufweisen:
Ein anhaltendes Muster aus instabilen Beziehungen, Selbstbild und Emotionen (d. h. emotionale Dysregulation) und ausgeprägter Impulsivität.
Dieses anhaltende Muster wird durch ≥ 5 des folgenden gezeigt:
Verzweifelte Bemühungen zu vermeiden verlassen zu werden (tatsächliche oder vermeintliche)
Instabile, intensive Beziehungen, die zwischen Idealisierung und Abwertung der anderen Person wechseln
Ein instabiles Selbstbild oder Selbstwertgefühl
Impulsivität in ≥ 2 Bereichen, die ihnen schaden könnte (z. B. ungeschützter Sex, Binge-eating, rücksichtsloses Fahren)
Wiederholtes suizidales Verhalten und/oder Handlungen oder Drohungen oder Selbstverstümmelung
Schnelle Veränderungen in der Stimmung, dauern in der Regel nur wenige Stunden und nur selten mehr als ein paar Tage
Anhaltendes Gefühl der Leere
Unpassend intensiver Ärger oder Probleme, die Wut zu steuern
Temporäre paranoide Gedanken oder schwere dissoziative Symptome, ausgelöst durch Stress ausgelöst
Außerdem müssen Symptome im frühen Erwachsenenalter begonnen haben, können aber während der Pubertät auftreten.
Differenzialdiagnosen
Eine Borderline-Persönlichkeitsstörung wird am häufigsten falsch diagnostiziert als
Bipolare Störung: Diese Erkrankung ist auch durch starke Schwankungen in der Stimmung und im Verhalten gekennzeichnet. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung ändern sich Stimmung und Verhalten jedoch schnell als Reaktion auf Stressfaktoren, insbesondere im zwischenmenschlichen Bereich, während bei der bipolaren Störung die Stimmungen anhaltender und weniger reaktionsfreudig sind und die Menschen oft erhebliche Veränderungen in ihrer Energie und Aktivität aufweisen.
Andere Persönlichkeitsstörungen haben ähnliche Erscheinungen.
Histrionische Persönlichkeitsstörungoder narzisstische Persönlichkeitsstörung: Patienten mit einer dieser Störungen können die Aufmerksamkeit suchen und manipulativ sein, aber diejenigen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung betrachten sich selbst auch als schlecht und fühlen sich leer. Einige Patienten erfüllen die Kriterien für mehr als eine Persönlichkeitsstörung.
Die Differentialdiagnose für Borderline-Persönlichkeitsstörung umfasst auch
Depressive Störungen und Angststörungen: Diese Störungen können von einer Borderline-Persönlichkeitsstörung unterschieden werden, die auf dem negativen Selbstbild, unsicheren Bindungen und der Empfindlichkeit gegenüber Abstoßung basiert, die markante Merkmale der Borderline-Persönlichkeitsstörung sind und normalerweise bei Patienten mit einer Stimmungs- oder Angststörung fehlen.
Substanzgebrauchsstörungen: Es kann schwierig sein, festzustellen, ob Impulsivität und ausgeprägte Stimmungsschwankungen auf eine Substanzgebrauchsstörung oder eine Borderline-Persönlichkeitsstörung zurückzuführen sind. Das Vorhandensein anderer Merkmale einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (z. B. Identitätsstörung, affektive Instabilität), insbesondere in Zeiten der Nüchternheit, trägt jedoch zur Unterscheidung der beiden Störungen bei.
Posttraumatische Belastungsstörung: Obwohl viele Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung eine traumatische Vorgeschichte haben, weisen Patienten mit einer posttraumatischen Belastungsstörung wiederkehrende Symptome auf, die mit dem erneuten Erleben des traumatischen Ereignisses sowie mit erhöhter Erregung zusammenhängen, was keine Merkmale einer Borderline-Persönlichkeitsstörung sind. Die Komorbidität zwischen diesen beiden Erkrankungen ist hoch.
Viele Störungen in der Differentialdiagnose von Borderline-Persönlichkeitsstörungen koexistieren damit.
Diagnosehinweis
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752-757.
Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Psychotherapie
Manchmal Arzneimittel
Die allgemeine Grundsätze für die Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung sind die gleichen wie bei allen Persönlichkeitsstörungen.
Die Identifizierung und Behandlung von Erkrankungen des koexistierenden Erkrankungen ist wichtig für eine effektive Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Psychotherapie
Die Hauptstütze der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist die Psychotherapie.
Mehrere verschiedene psychotherapeutische Interventionen sind wirksam bei der Verringerung von suizidalem Verhalten, der Verbesserung von Depressionen und der Verbesserung der Funktionsfähigkeit bei Patienten mit dieser Störung (1).
Die kognitive Verhaltenstherapie zielt auf emotionale Fehlregulation und Mangel an sozialen Fähigkeiten. Sie beinhaltet Folgendes:
Dialektische Verhaltenstherapie (eine Kombination aus Einzel- und Gruppensitzungen mit Therapeuten, die als Verhaltenstrainer fungieren und rund um die Uhr auf Abruf zur Verfügung stehen).
Systemschulung für emotionale Berechenbarkeit und Problemlösung (Stepps)
STEPPS beinhaltet wöchentliche Gruppensitzungen für 20 Wochen. Patienten werden Fähigkeiten vermittelt, mit denen sie ihre Emotionen steuern, ihre negativen Erwartungen in Frage stellen und mit denen sie besser für sich selbst sorgen können. Sie lernen, sich Ziele zu setzen, illegale Substanzen zu vermeiden und ihre Ess-, Schlaf- und Trainingsgewohnheiten zu verbessern. Die Patienten werden gebeten, ein Unterstützungsteam aus Freunden, Familienmitgliedern und Angehörigen der Gesundheitsberufe zu finden, das bereit ist, sie in Krisenzeiten zu coachen.
Andere Interventionen konzentrieren sich auf Störungen in der Art und Weise, wie Patienten sich selbst und andere emotional erleben. Zu diesen Interventionen gehören:
Mentalisierung-basierte Behandlung
Übertragungs-fokussierte Psychotherapie
Schema-orientierte Therapie
Mentalisierung bezieht sich auf die Fähigkeit der Menschen zu reflektieren und seinen eigenen Gemütszustand und den Gemütszustand anderer zu verstehen. Mentalisierung soll durch eine sichere Bindung an die Betreuungsperson erlernt werden. Auf Mentalisierung basierende Therapien helfen den Patienten Folgendes zu tun:
Regulieren effektiv ihre Emotionen (z. B. beruhigen sich, wenn sie aufgeregt sind)
Verstehen, wie sie ihre Probleme und Schwierigkeiten mit anderen behandeln
Über den Geist anderer nachdenken und diesen verstehen
So hilft es ihnen, mit Empathie und Mitgefühl zu anderen in Beziehung zu treten.
Die Übertragungs-fokussierte Psychotherapie konzentriert sich auf die Interaktion zwischen Patient und Therapeut. Der Therapeut stellt Fragen und hilft Patienten über ihre Reaktionen nachzudenken, sodass sie ihre übertriebenen, verzerrten und unrealistischen Bilder von sich selbst während der Sitzung untersuchen können. Der aktuelle Moment (zum Beispiel, wie Patienten zu ihrem Therapeuten stehen) wird eher betont, als die Vergangenheit. Wenn zum Beispiel ein schüchterner, ruhiger Patient plötzlich feindlich und argumentativ ist, kann der Therapeut fragen, ob der Patient eine Verschiebung der Gefühle bemerkt und dann den Patienten bitten darüber nachzudenken, wie der Patient den Therapeuten und sich selbst erlebte, als die Dinge sich veränderten. Der Zweck ist,
Patienten befähigen, eine stabilere und realistische Wahrnehmung von sich und anderen zu entwickeln
ihm einen gesünderen Umgang mit anderen durch Übertragung auf den Therapeuten zu vermitteln
Die Schema-orientierte Therapie ist eine integrative Therapie, die kognitive Verhaltenstherapie, Bindungstheorie, psychodynamische Konzepte und emotionsorientierte Therapien kombiniert. Sie konzentriert sich auf lebenslange maladaptive Muster des Denkens, Fühlens, Verhaltens und der Krankheitsverarbeitung (sog. Schemata), auf affektive Veränderungstechniken und die therapeutische Beziehung, mit begrenztem Reparenting. Eingeschränktes Reparenting beinhaltet die Herstellung einer sicheren Verbindung zwischen Patient und Therapeut (innerhalb der beruflichen Grenzen), wodurch der Therapeut dem Patienten helfen kann, das zu erfahren, was der Patient in der Kindheit vermisst hat, was zu Fehlanpassungen führte.
Der Zweck der schemafokussierten Therapie ist es, Patienten zu helfen, ihre Schemata zu ändern. Die Therapie hat drei Stadien:
Die Bestimmung der Zähne
Bewusstsein: die Schemata erkennen, wenn sie im täglichen Leben wirken
Verhaltensänderung: Ersetzen von negativen Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen, durch gesündere
Während die meisten Arten der Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung eine spezielle Ausbildung und Supervision erfordern, ist das "gute psychiatrische Management" ein Ansatz für Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, der für den Allgemeinmediziner entwickelt wurde. Sie umfasst eine Reihe von Grundsätzen und Praktiken, darunter eine wöchentliche Einzeltherapie, Psychoedukation über die Borderline-Persönlichkeitsstörung, Behandlungsziele und Erwartungen sowie manchmal Medikamente. Im Mittelpunkt stehen die Reaktionen des Patienten auf interpersonale Stressoren im Alltag.
Unterstützende Psychotherapie ist ebenfalls nützlich. Das Ziel ist es, eine emotionale, ermutigende, unterstützende Beziehung mit dem Patienten zu erzielen und damit dem Patient zu helfen gesunde Abwehrmechanismen zu entwickeln, vor allem in den zwischenmenschlichen Beziehungen.
Medikamente
Medikamente sind bei den Kernsymptomen der Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht durchgängig wirksam und sollten sparsam eingesetzt werden. Im Allgemeinen sollte ihr Einsatz auf einzelne komorbide psychiatrische Erkrankungen (z. B. Major Depression) beschränkt werden (2).
Wenn sie eingesetzt werden, sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) in der Regel gut verträglich; das Risiko einer tödlichen Überdosierung ist minimal. SSRIs sind jedoch nur marginal wirksam bei Depressionen und Angstzuständen bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung. Andere Medikamente, die verwendet werden können, um komorbide psychiatrische Erkrankungen zu behandeln, sind
Stimmungsstabilisatoren: Bei Depressionen, Angstzuständen, Stimmungslabilität und Impulsivität
Atypische (2. Generation) Antipsychotika: Bei Angst, Wut, Stimmungsschwankungen und kognitiven Symptomen, einschließlich vorübergehender stressbedingter kognitiver Verzerrungen (z. B. paranoide Gedanken, Schwarz-Weiß-Denken, schwere kognitive Desorganisation)
Benzodiazepine und Stimulanzien werden wegen der potenziellen Risiken von Abhängigkeit, Überdosierung, Enthemmung und Abzweigung von Medikamenten nicht empfohlen.
Literatur zur Behandlung
1. Stoffers JM, Völlm BM, Rücker G, et al: Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012(8):CD005652, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD005652.pub2
2. Leichsenring F, Heim N, Leweke F, et al: Borderline personality disorder: A review. JAMA 329(8):670-679, 2023. doi: 10.1001/jama.2023.0589