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Bipolare Störungen

Von

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Bipolare Störungen sind durch manische und depressive Episoden gekennzeichnet, die sich abwechseln können, obwohl bei vielen Patienten das eine oder das andere dominiert. Die genaue Ursache ist unbekannt, es könnten jedoch genetische Faktoren, Veränderungen der Neurotransmitterspiegel im Gehirn und psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen. Die Diagnose wird anhand der Anamnese gestellt. Es wird mit Stimmungsstabiliserern behandelt, manchmal mit Psychotherapie.

Bipolare Störungen beginnen in der Regel in der Adoleszenz, in der 3. oder in der 4. Lebensdekade ( Bipolare Störung bei Kindern und Jugendlichen). Die Lebenszeitprävalenz liegt bei ca. 4%. Frauen und Männer sind bei der bipolaren Störung vom Typ 1 etwa gleich häufig betroffen.

Bipolare Störungen werden klassifiziert als

  • Bipolare Störung Typ 1: Definiert durch das Vorliegen von mindestens einer vollständig ausgebildeten (die normale soziale und berufliche Funktion störenden) manischen Episode und üblicherweise depressiven Episoden

  • Bipolar-II-Störung: Definiert durch das Vorliegen von Episoden einer Major Depression mit mindestens einer hypomanischen, aber nicht vollständig manischen Episode

  • Nicht näher bezeichnete bipolare Störung: Störungen mit eindeutig bipolaren Merkmalen, die jedoch nicht die spezifischen Kriterien für eine Zuordnung zu anderen bipolaren Störungen erfüllen

Bei Zyklothymie, haben Patienten verlängerte (>2-Jahre) Perioden, die sowohl hypomanische als auch depressive Episoden umfassen. Allerdings stimmen diese Episoden nicht mit den spezifischen Kriterien für eine bipolare Störung überein.

Ätiologie

Die genaue Ursache einer bipolaren Störung ist unbekannt. Vererbung spielt eine bedeutende Rolle. Es gibt auch Hinweise auf eine Fehlregulation der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin.

Psychosoziale Faktoren können beteiligt sein. Das erstmalige Auftreten der Symptome und spätere Exazerbationen stehen oft mit belastenden Lebensereignissen in Zusammenhang, allerdings wurde bisher keine genaue Ursache-Wirkungs-Beziehung festgestellt.

Bestimmte Substanzen können bei einigen Patienten mit bipolarer Störung Exazerbationen auslösen; diese sind

Symptome und Zeichen

Eine bipolare Störung beginnt mit einer akuten symptomatischen Phase, gefolgt von einem sich wiederholenden Verlauf von Remission und Rezidiv. Remissionen sind häufig vollständig, aber viele Patienten haben Restbeschwerden, und bei einigen ist die Möglichkeit, bei der Arbeit zu funktionieren, stark beeinträchtigt. Rezidive sind eigenständige Episoden mit intensiveren manischen, depressiven, hypomanischen oder gemischten manisch-depressiven Merkmalen.

Die Dauer der Episoden liegt zwischen einigen Wochen und 3–6 Monaten.

Die Zyklen–der Zeitraum zwischen dem Einsetzen der einen bis zum Einsetzen der nächsten Episode–dauern bei unterschiedlichen Patienten unterschiedlich lang. Bei einigen Patienten gibt es selten Episoden, vielleicht nur ein paar im Laufe des Lebens, während andere Formen von Rapid-Cycling aufweisen (in der Regel definiert als 4 Episoden pro Jahr). Nur eine Minderheit wechselt bei jedem Zyklus zwischen Manie und Depression hin und her; bei den meisten Patienten überwiegt bis zu einem gewissen Grad das eine oder das andere.

Patienten können Selbstmord begehen oder es versuchen. Die lebenslange Inzidenz von Suizid bei Patienten mit bipolarer Störung wird auf das mindestens 15-fache der allgemeinen Bevölkerung geschätzt.

Manie

Eine manische Episode ist definiert als anhaltend gehobene, expansive oder reizbare Stimmung und ständig ansteigende zielgerichtete Aktivität oder Energie über 1 Woche plus 3 weitere Symptome:

  • Überhöhtes Selbstwertgefühl oder Größenwahn

  • Vermindertes Schlafbedürfnis

  • Größeres Mitteilungsbedürfnis als üblicherweise

  • Ideenflucht oder Gedankenrasen

  • Ablenkbarkeit

  • Verstärkte zielgerichtete Aktivität

  • Übermäßige Beteiligung an Aktivitäten mit hohem Potenzial für schmerzhaften Folgen (z. B. Einkaufstour, törichte Unternehmensinvestitionen)

Manische Patienten können unermüdlich, exzessiv und impulsiv in verschiedene angenehme, hoch riskante Aktivitäten (z. B. Glücksspiel, gefährliche Sportarten, promiskuitive sexuelle Aktivitäten) verwickelt sein, ohne möglichen Schaden zu erkennen. Die Symptome sind so schwerwiegend, dass sie nicht in ihrer Hauptrolle (Beruf, Schule, Hauswirtschaft) funktionieren. Fehlinvestitionen, Einkaufsorgien und andere persönliche Entscheidungen können irreparable Folgen haben.

Patienten in einer manischen Episode können überschwänglich und auffällig oder farbenprächtig gekleidet sein und haben oft eine autoritäre Umgangsart mit schnellem, nicht zu unterbrechendem Redefluss. Die Patienten können Klangassoziationen herstellen (neue Gedanken werden eher durch den Klang von Wörtern als durch ihre Bedeutung ausgelöst). Da diese Patienten leicht ablenkbar sind, können sie ständig von einem Thema oder einer Tätigkeit zur nächsten springen. Dennoch glauben sie eher, in bester geistiger Verfassung zu sein.

Ein Mangel an Einsicht sowie gesteigerter Tätigkeitsdrang führen oft zu aufdringlichem Verhalten und können eine gefährliche Kombination darstellen. Zwischenmenschliche Konflikte sind die Folge und können die Patienten dazu bringen, sich ungerecht behandelt oder verfolgt zu fühlen. Die Patienten können dadurch zu einer Gefahr für sich selbst oder für andere Menschen werden. Die beschleunigte geistige Aktivität erleben die Patienten als Gedankenrasen, der Arzt beobachtet sie als Ideenflucht.

Die manische Psychoseist eine extremere Manifestation mit psychotischen Symptomen, die von einer Schizophrenie schwer zu unterscheiden sein können. Die Patienten können extremen Größen- oder Verfolgungswahn aufweisen (z. B. Jesus zu sein oder vom FBI verfolgt zu werden), gelegentlich mit Halluzinationen. Das Aktivitätsniveau steigt deutlich; die Patienten können umherrennen und schreien, fluchen oder singen. Die Stimmungsinstabilität nimmt zu, oft mit zunehmender Reizbarkeit. Ein voll ausgeprägtes Delir (Manie mit Delir) mit totalem Verlust von kohärentem Denken und Verhalten kann auftreten.

Hypomanie

Eine hypomanische Episode ist eine weniger ausgeprägte Variante der Manie in Form einer distinkten Episode, die mindestens 4 Tage andauert mit Verhalten, dass sich klar vom normalen nichtdepressiven Selbst des Patienten abhebt und das 3 der zusätzlichen Symptome, die oben aufgelsitet sind, einschließt.

Während der hypomanischen Phase hellt sich die Stimmung auf, das Schlafbedürfnis sinkt, und die psychomotorische Aktivität beschleunigt sich. Einige Patienten empfinden die hypomanischen Phasen als brauchbar, weil sie viel Tatkraft, Kreativität, Selbstvertrauen und eine bessere soziale Funktionsfähigkeit hervorbringen. Viele wollen den angenehmen, euphorischen Zustand nicht verlassen. Einige weisen eine recht gute Funktionsfähigkeit auf, und bei den meisten ist diese nicht merklich beeinträchtigt. Bei einigen Patienten jedoch manifestiert sich die Hypomanie als Ablenkbarkeit, Reizbarkeit und labile Stimmung, was der Patient und andere Personen weniger ansprechend finden.

Depression

Eine depressive Episode hat die Eigenschaften, die typisch für eine Hauptdepression sind; die Episode muss ≥ 5 der folgenden Symptome in derselben 2-wöchigen Periode enthalten, und eines davon muss depressive Stimmung oder Verlust von Interesse und Freude sein:

  • Depressive Stimmung fast den ganzen Tag

  • Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten für die meiste Zeit des Tages

  • Signifikante(r) (> 5%) Gewichtszunahme oder Verlust oder verminderter oder gesteigerter Appetit

  • Insomnia (oft Durchschlafschwierigkeiten) oder Hypersomnie

  • Von anderen beobachtete psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung (nicht selbst berichtet)

  • Müdigkeit oder Energieverlust

  • Gefühle der Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle

  • Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder Unentschlossenheit

  • Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Selbstmord, Selbstmordversuch, oder spezifischen Plan für Suizid

Psychotische Merkmale sind bei bipolaren Depressionen häufiger als bei unipolare Depressionen.

Gemischte Formen

Eine Episode von Manie oder Hypomanie wird bestimmt durch das Vorkommen von gemischten Mustern, wenn ≥ 3 depressive Symptome die meisten Tage während der Episode. Dieser Zustand ist oft schwer zu diagnostizieren und kann in einen kontinuierliche periodischen Zustand übergehen; die Prognose ist schlechter als bei einem reinen manischen oder hypomanischem Zustand.

Die Gefahr von Selbstmord während gemischter Episoden ist besonders hoch.

Diagnose

  • Klinische Kriterien (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)

  • Spiegelbestimmung von Thyroxin (T4) und TSH zum Ausschluss einer Hyperthyreose

  • Ausschluss von Stimulanzienmissbrauch, klinisch oder durch Blut- und Urintest

Die Diagnose der bipolaren Störung beruht auf der Identifizierung von manischen oder hypomanischen Symptomen, wie oben beschrieben, sowie einer Anamnese mit Remissionen und Rezidiven. Die Symptome müssen gravierend genug sein, um die soziale oder berufliche Funktionsfähigkeit deutlich zu beeinträchtigen oder einen Krankenhausaufenthalt notwendig zu machen, um Schaden von sich selbst oder anderen abzuwenden.

Einige Patienten, die sich mit depressiven Symptomen vorstellen, haben evtl. zuvor unter einer Hypomanie oder Manie gelitten, sie berichten darüber allerdings nur, wenn sie direkt danach gefragt werden. Durch geschickte Befragung können krankhafte Zeichen aufgedeckt werden (z. B. übermäßige Geldausgaben, impulsive sexuelle Eskapaden, Stimulanzienmissbrauch), es ist allerdings wahrscheinlicher, dass solche Informationen von Verwandten geliefert werden. Eine strukturierte Bestandsaufnahme, wie die Mood Disorder Questionnaire könnte nützlich sein. Alle Patienten müssen behutsam, aber direkt nach Suizidideationen, -plänen oder suizidalen Handlungen gefragt werden.

Ähnliche akute manische oder hypomanische Symptome können von Stimulanzienmissbrauch, oder körperlichen Erkrankungen wie Hyperthyreose oder Phäochromozytom herrühren. Patienten mit Hyperthyreose haben typischerweise andere körperliche Symptome und Zeichen, doch sind Schilddrüsenfunktionstests (T4- und TSH-Spiegel) bei neuen Patienten vernünftig. Patienten mit Phäochromozytom sind deutlich hypertensiv; wenn sie es nicht sind, sind keine Tests angezeigt. Andere Erkrankungen verursachen weniger häufig Symptome von Manie, aber depressive Symptome können bei einer Reihe von Erkrankungen auftreten (siehe Tabelle: Ursachen von Symptomen von Depression und Manie).

Eine Überprüfung des Substanzgebrauchs (v. a. von Amphetaminen und Kokain) und ein Drogen-Blut- oder Urin-Screening kann helfen, substanzbedingte Ursachen festzustellen. Da der Substanzgebrauch bei einem Patienten mit einer bipolaren Störung jedoch lediglich eine Episode ausgelöst haben kann, ist es wichtig zu versuchen, Symptome (manisch oder depressiv) ohne Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch nachzuweisen.

Einige Patienten mit schizoaffektiven Störung haben manische Symptome, aber solche Patienten können zwischen den Episoden nicht mehr zur Normalität zurückkehren.

Patienten mit bipolarer Störung können auch Angststörungen haben (z. B. soziale Phobie, Panikattacken, Zwangsstörungen), die die Diagnose erschweren können.

Behandlung

  • Stimmungsstabilisierer (z. B. Lithium, bestimmte Antikonvulsiva) und/oder ein Antipsychotikum der 2. Generation

  • Unterstützung und Psychotherapie

Die Behandlung einer bipolaren Störung hat in der Regel 3 Phasen:

  • Akut: Zur Stabilisierung und Kontrolle der anfänglichen, manchmal schweren Manifestationen

  • Fortführung: Zur Erreichung einer vollen Remission

  • Erhaltung oder Prävention: Um die Patienten in Remission zu halten

Die meisten Patienten mit Hypomanie können zwar ambulant behandelt werden, schwere Manie oder Depression erfordern häufig ein stationäres Management.

Die medikamentöse Therapaie bei bipolarer Störung

  • Stimmungssstabilisierer:Lithium und bestimmte Antikonvulsiva, insbesondere Valproat, Carbamazepin und Lamotrigin.

  • 2. Generation Antipsychotika: der 2. Generation sind Aripiprazol, Lurasidone, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon.

Diese Arzneimittel werden allein oder in Kombination in allen Phasen der Behandlung eingesetzt, wenn auch mit verschiedenen Dosierungen.

Die Wahl des Arzneimittels bei einer bipolaren Störung kann schwierig sein, weil alle Medikamente erhebliche unerwünschte Wirkungen haben, Arzneimittelinteraktionen häufig sind und kein Medikament universell wirksam ist. Die Auswahl sollte darauf aufbauen, was bisher bei einem bestimmten Patienten wirksam und gut verträglich war. Wenn dem Patienten bisher keine Medikamente zur Behandlung einer bipolaren Erkrankung verabreicht wurden (oder die Medikamentenhistorie unbekannt ist), richtet sich die Auswahl nach der Anamnese des Patienten (im Vergleich zu den Nebenwirkungen des spezifischen Stimmungsstabilisators) und der Schwere der Symptome.

Spezifische Antidepressiva (z. B. SSRI) werden manchmal bei schwerer Depression hinzugefügt, aber ihre Wirksamkeit ist kontrovers; sie werden nicht als Einzeltherapie bei depressiven Episoden empfohlen.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Elektrokrampftherapie (EKT) wird manchmal bei therapieresistenter Depression eingesetzt und wirkt auch bei Manie.

Lichttherapie kann bei der Behandlung der jahreszeitlich abhängigen Bipolar-I- oder Bipolar-II-Störung (Herbst-Winter-Depression und Frühling-Sommer-Hypomanie) von Nutzen sein. Sie ist wahrscheinlich am besten als Augmentationsbehandlung geeignet.

Aufklärung und Psychotherapie

Zur Prävention schwerer Episoden ist die Mithilfe der Angehörigen entscheidend.

Den Patienten und ihren Partnern wird häufig eine Gruppentherapie empfohlen, in der sie der über bipolare Störungen, ihre sozialen Auswirkungen und die zentrale Rolle der Stimmungsstabilisierer in der Behandlung informiert werden.

Eine individuelle Psychotherapie kann den Patienten helfen, besser mit lebenspraktischen Problemen zurechtzukommen und sich an ein neues Selbstbild anzupassen.

Bei den Patienten, insbesondere mit Bipolar-II-Störung, kann die Adhärenz gegenüber dem Therapieplan mit Stimmungsstabilisierern gering sein, weil sie fürchten, diese Medikamente würden ihre Wachheit und Kreativität einschränken. Der Arzt kann erklären, dass eine Einschränkung der Kreativität relativ ungewöhnlich ist, da Stimmungsstabilisierer i. Allg. eine gleichmäßigere Funktionsfähigkeit im zwischenmenschlichen, schulischen, beruflichen oder künstlerischen Bereich ermöglichen.

Die Patienten sollten angehalten werden, Stimulanzien, Drogen und Alkohol zu meiden, Schlafdefizite zu minimieren und auf Frühwarnzeichen eines Rezidivs zu achten.

Bei einer Tendenz zu verschwenderischem Umgang mit Geld sollten die finanziellen Angelegenheiten einem vertrauenswürdigen Familienmitglied übertragen werden. Patienten mit einer Neigung zu sexuellen Exzessen sollten über mögliche partnerschaftliche Konsequenzen (z. B. Scheidung) und das Risiko sexuell übertragbarer Krankheiten (insbesondere AIDS) informiert werden.

Selbsthilfegruppen (z. B. Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) können die Patienten unterstützen, indem sie ihnen ein Forum für den Austausch gemeinsamer Erfahrungen und Gefühle bieten.

Wichtige Punkte

  • Eine bipolare Störung ist ein zyklischer Zustand, der Episoden der Manie mit oder ohne Depression (bipolar-1) oder Hypomanie und Depression (bipolar-2) umfasst.

  • Die bipolare Störung beeinträchtigt deutlich die Fähigkeit, bei der Arbeit zu funktionieren und sich sozial zu integrieren, und das Selbstmordrisiko ist signifikant. Jedoch sind schwache manische Zustände (Hypomanie) zuweilen adaptiv, weil sie hohe Energie, Kreativität, Selbstvertrauen und eine übernatürliche soziale Funktionsfähigkeit hervorrufen.

  • Dauer und Häufigkeit der Zyklen variieren bei den Patienten. Einige Patienten haben nur ein paar im Laufe eines Lebens, während andere 4 Episoden/Jahr (Rapid-Cycling-Formulare) haben.

  • Nur wenige Patienten wechseln während jedes Zyklus zwischen Manie und Depression hin und her; bei den meisten Zyklen überwiegt das eine oder das andere.

  • Die Diagnose basiert auf klinischen Kriterien, aber Missbrauch von Aufputschmitteln und körperliche Erkrankungen wie Schilddrüsenüberfunktion oder Phäochromozytom dürfen nur durch Untersuchung und Prüfung ausgeschlossen werden.

  • Die Behandlung hängt von den Erscheinungsformen und deren Schweregrad ab, aber umfasst typischerweise Stimmungsstabilisatoren (z. B. Lithium, Valproat, Carbamazepin, Lamotrigin) und/oder Antipsychotika der 2. Generation (z. B. Aripiprazol, lurasidone, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon).

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