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Operative Zugänge zum Atemweg

Von

Charles D. Bortle

, EdD, Einstein Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Jan 2017
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Quellen zum Thema

Sofern der obere Atemweg durch Fremdkörper oder massive Traumatisierung nicht durchgängig ist oder aus anderen Gründen eine Ventilation nicht möglich erscheint, muss ein operativer Zugang zur Trachea hergestellt werden. Historisch gesehen war ein operativer Atemwegszugang auch eine Reaktion auf eine erfolglose Intubation. Allerdings benötigen chirurgische Atemwegszugänge im Durchschnitt etwa 100 Sekunden vom ersten Schnitt bis zur Beatmung; Larynxmaske Atemwege (LMAs) und andere Geräte ermöglichen eine schnellere Beatmung, und nur sehr wenige Patienten benötigen einen chirurgischen Notfall-Atemweg.

Koniotomie

Im Notfall wird für den chirurgischen Zugang in der Regel eine Koniotomie ( Notfallmäßige Koniotomie.)durchgeführt, weil sie schneller und einfacher als eine Tracheotomie ist.

Notfallmäßige Koniotomie.

Der Patient liegt mit gestrecktem Hals auf dem Rücken. Nach steriler Vorbereitung wird der Larynx mit der einen Hand des Operateurs fixiert, während die andere Hand exakt in der Mittellinie des Halses eine Stichinzision durch Haut, Unterhaut und Membrana cricothyroidea vornimmt, um einen Zugang zur Trachea herzustellen. Ein hohler Tubus wird verwendet, um die Atemwege offen zu halten.

Notfallmäßige Koniotomie.

Anders als die Lagerung bei einer Laryngoskopie oder Beatmung besteht die richtige Position für eine Koniotomie in einer Überstreckung des Halses und einer Krümmung der Schultern nach hinten. Nach steriler Vorbereitung wird der Larynx mit der nichtdominanten Hand des Operateurs fixiert, während mit einem Skalpell, das in der dominanten Hand gehalten wird, eine Stichinzision durch Haut, Unterhaut und Membrana cricothyroidea vorgenommen wird. Ein Haken in der Trachea hilft dabei, den Raum offen zu halten und ein Zurückziehen der Trachea zu verhindern, während ein kleiner Endotrachealtubus (6,0 mm Innendurchmesser [ID]) oder eine kleine Kanüle (bevorzugt 4,0 Shiley mit Cuff) im Bereich des Operationssitus in die Trachea vorgeschoben wird.

Mögliche Komplikationen dieses Vorgehens sind Blutungen, ein subkutanes Emphysem, die Ausbildung eines Pneumomediastinums und ein Pneumothorax. Verschiedene kommerzielle Produkte ermöglichen einen schnellen operativen Zugang zum cricothyreoidalen Raum und stellen einen Tubus bereit, der eine angemessene Oxygenierung und Beatmung erlaubt. Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen kann eine Nadelkoniotomie mit großkalibrigem i.v. Katheter nicht für eine ausreichende Ventilation sorgen, es sei denn, eine Antriebsquelle mit 50 psi (Jet-Insufflator oder Jet-Ventilator) ist leicht zugänglich.

Tracheostomie

Eine Tracheotomie ist eine deutlich komplexere Prozedur, weil die Trachearinge sehr nah beieinander liegen und ein Teil von mindestens einem Ring in der Regel entfernt werden muss, um eine Platzierung des Tubus zu ermöglichen. Daher wird eine Tracheotomie üblicherweise in einem dafür geeigneten OP-Raum von einem Chirurgen vorgenommen. In Notfallsituationen findet sich bei der Tracheotomie eine im Vergleich zur Koniotomie deutlich erhöhte Rate von Komplikationen und bietet somit in diesen Fällen keinen wirklichen Vorteil. Es ist jedoch die bevorzugte Vorgehensweise bei Patienten, die eine Langzeitbeatmung benötigen.

Die perkutane Tracheotomie stellt eine attraktive Alternative für mechanisch beatmete, schwerkranke Patienten dar. Diese am Krankenbett durchführbare Maßnahme erfordert eine Hautpunktion mit nachfolgender Dilatation, um anschließend den Tracheotomietubus perkutan endotracheal einbringen zu können. Eine fiberoptische Unterstützung (innerhalb der Trachea) wird in der Regel eingesetzt, um eine Punktion der membranösen (posterioren) Trachea und des Ösophagus zu verhindern.

Selten führt eine tracheale Intubation zu Blutungen, Schädigung des Kehlkopfskeletts, Pneumothorax, Rekurrensparese, Verletzungen größerer Gefäße oder späterhin zu den Zeichen einer Trachealstenose im Bereich der Tubuslokalisation.

Eine Erosion der Trachea ist ein seltenes Ereignis. Wenn es jedoch dazu kommt, so ist dies meist auf deutlich überhöhte Cuff-Drücke während des Intubationszeitraums zurückzuführen. Ausgesprochen selten finden sich Blutungen aus großen Gefäßen (z. B. bei aberranten Arterienverläufen), Fistelbildungen (hier vor allem tracheoösophageal) oder eine Trachealstenose. Der Einsatz von Tuben geeigneter Größe mit Niederdruck-Cuff und regelmäßiger Manschettendruck-Messung (mindestens alle 8 h), um den Ballondruck < 30 cm Wasser zu halten, reduziert das Risiko ischämischer Drucknekrosen. Allerdings sind Patienten im Schock oder solche mit deutlicher kardialer Pumpschwäche sowie Sepsis-Patienten hier dennoch besonders gefährdet.

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