Bei der Koniotomie, sei es die traditionelle chirurgische Koniotomie oder die perkutane Koniotomie unter Verwendung eines Führungsdrahts, wird eine Inzision durch die Haut und die Membrana cricothyroidea vorgenommen, durch den ein künstlicher Atemweg in die Trachea eingeführt wird. Eine Krikothyrotomie wird typischerweise notfallmäßig durchgeführt, in einer Situation in der ein Patient nicht intubiert oder nicht oxygeniert werden kann (z. B. wenn eine endotracheale Intubation kontraindiziert oder mit anderen Methoden der Tubuseinführung nicht durchführbar ist und nicht definitive Methoden des Atemwegsmanagements (z. B. extraglottische Atemwegsgeräte wie eine Larynxmaske) keine ausreichende Ventilation und Oxygenierung ermöglichen.
(Siehe auch Wiederherstellen und Sichern der Atemwege.)
Die Koniotomie unter Verwendung eines Führungsdrahtes ähnelt der Seldinger-Technik (Katheter über Führungsdraht) zur Einführung eines zentralen Venenkatheters und ist möglicherweise für Operateure mit begrenzter chirurgischer Erfahrung besser geeignet.
Die Nadelkrikothyrotomie, eine Methode, bei der anstelle eines Trachealtubus, der an ein Beutel-Ventil-Masken-Gerät angeschlossen ist, ein Angiokatheter verwendet wird, ist aufgrund anatomischer Unterschiede (z. B. kleinere Krikothyreoidmembran), die das Einführen eines Trachealtubus erschweren, die bevorzugte Krikothyreotomie-Methode für Kinder (jünger als etwa 8 bis 12 Jahre) (1). Ein Angiokatheter wird durch die Krikothyroidmembran eingeführt und die Beatmung erfolgt durch ein Beutel-Ventil-Masken-Gerät.
Indikationen für perkutane Cricothyrotomie
Apnoe, schweres Atemversagen oder drohender Atemstillstand, die eine endotracheale Intubation erfordern, und entweder:
Eine Situation, in der ein Patient nicht intubiert oder nicht oxygeniert werden kann, was als fehlgeschlagene Intubationsversuche mit der Unmöglichkeit einer Oxygenierung oder Ventilation durch alternative Methoden (z. B. Beutel-Ventil-Maske oder supraglottisches Atemwegsgerät) beschrieben wird
Kontraindikationen für eine orotracheale oder nasotracheale Intubation, z. B. massive orale Blutung, schweres Gesichtstrauma oder Raumforderung aufgrund eines Tumors
Kontraindikationen für perkutane Cricothyrotomie
Absolute Kontraindikationen:
Alter < 8 Jahre (aufgrund der erschwerten Zugänglichkeit der Krikothyreoidmembran)
Relative Kontraindikationen:
Unfähigkeit, Orientierungspunkte aufgrund einer erheblichen Verletzung von Larynx, Schildknorpel oder Ringknorpel zu identifizieren
Teilweise oder vollständige Durchtrennung der distalen Trachea
Alter 8 bis 12 Jahre (unterschiedliche Altersgrenzwerte ohne endgültigen Experten-Konsens, aufgrund möglicher Schwierigkeiten beim Zugang zur Membrana cricothyroidea)
Komplikationen der perkutanen Cricothyrotomie
Zu den frühen Komplikationen, die sofort oder innerhalb von Stunden nach der Koniotomie erkannt werden, gehören die folgenden:
Blutungen, manchmal unkontrollierbar
Einführen der Sonde in das Halsgewebe statt in die Luftröhre, was typischerweise sofort durch das Fehlen von Atemgeräuschen bei der Lungenauskultation erkannt und durch Wiedereinführen der Sonde in die Trachea behoben wird
Verletzung oder Perforation des posterioren Teils der Trachea
Verletzungen des Kehlkopfs, der Stimmbänder oder der Schilddrüse
Zu den Spätkomplikationen, die Wochen oder Monate nach der Koniotomie erkannt werden, gehören die folgenden:
Progressive Atemwegsobstruktion durch subglottische Stenose und stomales Granulationsgewebe
Stimmveränderungen, die chronisch sind, sich aber mit der Zeit zurückbilden können
Wundinfektion
Ausrüstung für perkutane Cricothyrotomie
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod) und sterile Gaze
Sterile Abdecktücher
Sterile Handschuhe und Kittel sowie Augen- und Gesichtsschutz (d.h. allgemeine Vorsichtsmaßnahmen)
Lokalanästhetikum (z. B. 1%- oder 2%-Lidocain mit Adrenalin, 25-Gauge-Nadel, 3-ml-Spritze)
Katheter-über-Nadel-Vorrichtung, die einen Führungsdraht aufnehmen kann und an einer halb mit Kochsalzlösung gefüllten Spritze befestigt ist
Flexibler Führungsdraht in einem Kunststoffgehäuse
Atemwegskatheter (Trachealtubus) mit einer aufblasbaren Kunststoffmanschette und einem abnehmbaren intraluminalen gebogenen stumpfen Dilatator (der das Einführen erleichtert)
Skalpellklinge Nr. 15
Saugquelle und Saugkatheter
Beutel-Ventil-Maske und Sauerstoffquelle
Patientenüberwachungsgeräte, einschließlich Herzmonitor, Pulsoximeter, Blutdruckmonitor (nichtinvasiv)
Kapnometer (endtidaler Kohlendioxid-Monitor)
Einige im Handel erhältliche Kits enthalten alle oder einige dieser Komponenten: Atemwegskatheter, Führungsdraht, Spritze und Katheter-über-Nadel-Vorrichtung.
Weitere Überlegungen zur perkutanen Cricothyrotomie
Die Membrana cricothyroidea sollte leicht zu identifizieren sein, da bei der Führungsdrahttechnik in der Regel keine Hautinzision gemacht wird. Durch anatomische Verzerrungen ist die Membrana cricothyreoidea weniger gut zu erkennen.
Um eine lokale mikrobielle Kontamination während des Eingriffs zu verhindern, ist eine sterile Technik erforderlich.
Relevante Anatomie für die perkutane Krikothyreotomie
Die Membrana cricothyreoidea liegt zwischen dem Schildknorpel und dem Ringknorpel. Die Membran ist in Längsrichtung etwa 1 cm und in Querrichtung 2–3 cm lang. Die Trachealknorpel erstrecken sich vom Krikoidknorpel nach kaudal bis zur Sternumkerbe.
Der Bereich um die Membrana cricothyroidea ist reich an Blutgefäßen (A. thyreoidea superior und die relativ seltene Variante der A. thyroidea ima).
Notfallmäßige Koniotomie
Der Patient wird in Rückenlage mit gestrecktem Hals positioniert. Nach der sterilen Vorbereitung wird der Kehlkopf mit einer Hand umfasst, während mit einer Klinge die Haut und das subkutane Gewebe vertikal in der Mittellinie und die Membrana cricothyroidea horizontal eingeschnitten werden. Ein Endotrachealtubus oder ein Tracheotomietubus kann durch die Inzision in die Trachea eingeführt werden. |
Positionierung für perkutane Cricothyrotomie
Lagern Sie den Patienten in Rückenlage, und überstrecken Sie den Nacken, wenn eine Verletzung der Halswirbelsäule nicht zu befürchten ist. Die Schnüffelposition ist für die Koniotomie nicht erforderlich.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der perkutanen Krikothyreotomie
Sorgen Sie während des gesamten Verfahrens so weit wie möglich für eine angemessene Sauerstoffzufuhr und Beatmung mit einer Beutel-Ventil-Maske oder Larynxmaske und zusätzlichem Sauerstoff (mit hohem Durchfluss, falls verfügbar) verwenden.
Prüfen Sie die Manschette des Trachealtubusballons auf Dichtheit, indem Sie sie mit einer Spritze mit Luft aufpumpen. Lassen Sie dann die Luft aus dem Ballon.
Tragen Sie mit einem behandschuhten Finger eine kleine Menge wasserlösliches Gleitmittel auf die Dilatator-Atemweg-Eeinheit, einschließlich der Ballonmanschette, auf.
Stecken Sie eine zur Hälfte mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze auf die Einführnadel.
Identifizieren Sie die Membrana cricothyroidea. Bewegen Sie Ihren Finger vom Larynxvorsprung (dem prominentesten Teil des vorderen Schildknorpels) nach kaudal, bis Sie die Membrana cricothyroidea ertasten, die als Stufe zwischen dem kaudalen Ende des Schildknorpels und dem Ringknorpel tastbar ist.
Bereiten Sie den vorderen Hals mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin oder Povidonjod vor und legen Sie ein steriles Tuch über den Hals.
Injizieren Sie ein Lokalanästhetikum entlang der voraussichtlichen Inzisionsstelle, wenn der Patient Schmerzen spüren kann.
Stabilisieren Sie den Kehlkopf mit Ihrer nichtdominanten Hand, indem Sie mit Daumen und Mittelfinger die Seiten des Schildknorpels fassen. Halten Sie die Stabilisierung aufrecht, bis der Atemwegskatheter platziert ist.
Einige Anwender führen eine 2–3 cm lange longitudinale mediane Inzision mit einem Skalpell durch Haut und Subkutangewebe über der Membrana cricothyroidea aus, wodurch das spätere Einführen des Atemwegskatheters (Trachealtubus) erleichtert und der Widerstand durch die Haut reduziert wird.
Führen Sie die Nadel (in der Regel in einem Katheter) mit der flüssigkeitshaltigen Spritze durch die Membrana cricothyroidea ein, wobei Sie in einem Winkel von etwa 45 Grad nach kaudal zielen. Halten Sie den Gegendruck auf den Spritzenkolben aufrecht, während Sie vorschieben.
Bestätigen Sie die Platzierung der Nadel in den Atemwegen, indem Sie ein Ploppen spüren, wenn die Nadel in die Luftröhre eindringt, und indem Sie sehen, dass Luft in die Spritze eindringt, die als Luftblasen in der Kochsalzlösung sichtbar ist. Stoppen Sie den Vorschub der Nadel, sobald die Luft zurückströmt.
Entfernen Sie die Spritze von der Nadel. Wenn ein Katheter über der Nadel liegt, schieben Sie den Katheter vor und ziehen Sie die Nadel zurück.
Führen Sie die flexible Spitze des Führungsdrahtes durch die Nadel (falls kein darüberliegender Katheter vorhanden ist) oder den Katheter in die Trachea ein.
Halten Sie den Führungsdraht fest in der Hand und entfernen Sie die Nadel oder den Katheter vorsichtig, wobei der Führungsdraht an Ort und Stelle verbleibt.
Führen Sie einen Hautschnitt direkt unter der Einführungsstelle des Führungsdrahtes durch (falls noch nicht geschehen), um die Einführung des stumpfen Dilatators und des Atemwegs zu erleichtern, die als Einheit in die Trachea eingeführt werden. Führen Sie den Dilatator vorsichtig über den Führungsdraht. Vergewissern Sie sich, dass der Führungsdraht durch den Dilatator verläuft und dass Sie das proximale Ende des Drahtes kontrollieren, bevor Sie fortfahren (damit der Führungsdraht nicht im Atemweg verloren geht).
Präparieren Sie die Stelle nach Bedarf weiter, um die Passage der Einheit durch das Gewebe und in die Trachea zu erleichtern. Wenn der Widerstand bei der Passage beträchtlich ist, versuchen Sie es mit sanfter, aber gleichmäßiger Kraft, drehen Sie die Einheit, während sie sich vorwärts bewegt, und verwenden Sie bei Bedarf eine weitere Dissektion. Wenn der Katheter vollständig eingeführt ist, sollten Ansatz und Flansch des Atemwegskatheters bündig an der Haut anliegen.
Ziehen Sie den Führungsdraht und den Dilatator zurück.
Blasen Sie die Ballonmanschette auf das für eine effektive Beatmung erforderliche Mindestvolumen auf.
Setzen Sie die Beatmung über den neu angelegten Atemweg fort.
Das Gerät mit einem durch die Katheterflansche geführten Tuch oder Klebeband sichern.
Wenn die Atemwege gesichert sind, bestätigen Sie die korrekte Platzierung durch Auskultation und Kapnometrie.
Nachsorge für perkutane Cricothyrotomie
Zur Bestätigung der Lage kann eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt werden.
Die Koniotomie wird im Allgemeinen als Überbrückung bis zu einer permanenten Tracheostomie angesehen, die üblicherweise innerhalb von 72 Stunden nach der ersten notfallmäßigen Koniotomie durchgeführt wird. Es wird angenommen, dass die Umstellung auf Tracheostomie das Risiko einer subglottischen Stenose verringert; es gibt jedoch keine aussagekräftige Literatur, die diese Praxis unterstützt.
Tipps und Tricks für die perkutane Krikothyreotomie
Oft kann ein batteriebetriebener Elektrokauter verwendet werden, um starke Blutungen durch den vertikalen Hautschnitt zu kontrollieren.
Hinweis
1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444
