Sofern der obere Atemweg durch Fremdkörper oder massives Gesichtstrauma nicht durchgängig ist oder aus anderen Gründen eine Ventilation nicht möglich erscheint, muss ein operativer Zugang zur Trachea hergestellt werden. Historisch gesehen war ein operativer Atemwegszugang auch eine Reaktion auf eine erfolglose Intubation. Allerdings benötigen chirurgische Atemwege im Durchschnitt etwa 100 Sekunden vom ersten Schnitt bis zur Beatmung. Larynxmasken (LMA) und andere supraglottische Atemwege bieten eine schnellere Möglichkeit der Notfallbeatmung; da eine Fremdkörperobstruktion und (bei einer LMA) ein massives Gesichtstrauma nur seltene Kontraindikationen für ihre Verwendung sind, benötigen nur sehr wenige Patienten einen chirurgischen Notfall-Atemweg.
(Siehe auch Überblick über Atemstillstand, Luftweg-Einrichtung und Kontrolle und Tracheale Intubation.)
Koniotomie
Die Skalpell-Koniotomie/FONA (Front of Neck Airway) wird in der Regel für einen chirurgischen Notfallzugang verwendet, da sie schneller und einfacher ist als die Tracheostomie (siehe auch Durchführung einer perkutanen Koniotomie).
Notfallmäßige Koniotomie
Der Patient liegt mit gestrecktem Hals auf dem Rücken. Nach der sterilen Vorbereitung wird der Kehlkopf mit einer Hand gefasst, während mit einer Klinge die Haut, das subkutane Gewebe und die Membrana cricothyreoidea genau in der Mittellinie eingeschnitten werden, um Zugang zur Trachea zu erhalten. Ein hohler Tubus wird verwendet, um die Atemwege offen zu halten. |
Anders als die Lagerung bei einer Laryngoskopie oder Beatmung besteht die richtige Position für eine Koniotomie in einer Überstreckung des Halses und einer Krümmung der Schultern nach hinten. Nach steriler Vorbereitung wird der Larynx mit der nichtdominanten Hand des Operateurs fixiert, während mit einem Skalpell, das in der dominanten Hand gehalten wird, eine Stichinzision durch Haut, Unterhaut und Membrana cricothyroidea vorgenommen wird. Ein Haken in der Trachea hilft dabei, den Raum offen zu halten und ein Zurückziehen der Trachea zu verhindern, während ein kleiner Endotrachealtubus (6,0 mm Innendurchmesser [ID]) oder eine kleine Kanüle (bevorzugt 4,0 Shiley mit Cuff) im Bereich des Operationssitus in die Trachea vorgeschoben wird.
Mögliche Komplikationen dieses Vorgehens sind Blutungen, ein subkutanes Emphysem, die Ausbildung eines Pneumomediastinums und ein Pneumothorax. Verschiedene kommerzielle Produkte ermöglichen einen schnellen operativen Zugang zum cricothyreoidalen Raum und stellen einen Tubus bereit, der eine angemessene Oxygenierung und Beatmung erlaubt. Die Nadelkrikothyreotomie mit großkalibrigen intravenösen Kathetern kann keine angemessene Ventilation gewährleisten, es sei denn, eine 50-psi-Antriebsquelle (Jet-Insufflator oder Jet-Ventilator) steht zur Verfügung.
Tracheostomie
Eine Tracheotomie ist eine deutlich komplexere Prozedur, weil die Trachearinge sehr nah beieinander liegen und ein Teil von mindestens einem Ring in der Regel entfernt werden muss, um eine Platzierung des Tubus zu ermöglichen. Daher wird eine Tracheotomie üblicherweise in einem dafür geeigneten OP-Raum von einem Chirurgen vorgenommen. In Notfallsituationen findet sich bei der Tracheotomie eine im Vergleich zur Koniotomie deutlich erhöhte Rate von Komplikationen und bietet somit in diesen Fällen keinen wirklichen Vorteil. Es ist jedoch die bevorzugte Vorgehensweise bei Patienten, die eine Langzeitbeatmung benötigen.
Die perkutane Tracheotomie stellt eine attraktive Alternative für mechanisch beatmete, schwerkranke Patienten dar. Diese am Krankenbett durchführbare Maßnahme erfordert eine Hautpunktion mit nachfolgender Dilatation, um anschließend den Tracheotomietubus perkutan endotracheal einbringen zu können. Eine fiberoptische Unterstützung (innerhalb der Trachea) wird in der Regel eingesetzt, um eine Punktion der membranösen (posterioren) Trachea und des Ösophagus zu verhindern.
Selten führt eine tracheale Intubation zu Blutungen, Schädigung des Kehlkopfskeletts, Pneumothorax, Rekurrensparese, Verletzungen größerer Gefäße oder späterhin zu den Zeichen einer Trachealstenose im Bereich der Tubuslokalisation.
Eine Erosion der Trachea ist ein seltenes Ereignis. Wenn es jedoch dazu kommt, so ist dies meist auf deutlich überhöhte Cuff-Drücke während des Intubationszeitraums zurückzuführen. Ausgesprochen selten finden sich Blutungen aus großen Gefäßen (z. B. bei aberranten Arterienverläufen), Fistelbildungen (hier vor allem tracheoösophageal) oder eine Trachealstenose. Der Einsatz von Tuben geeigneter Größe mit Niederdruck-Cuff und regelmäßiger Manschettendruck-Messung (mindestens alle 8 h), um den Ballondruck < 30 cm Wasser zu halten, reduziert das Risiko ischämischer Drucknekrosen. Allerdings sind Patienten im Schock oder solche mit deutlicher kardialer Pumpschwäche sowie Sepsis-Patienten hier dennoch besonders gefährdet.