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Candidiasis (invasiv)

(Kandidose; Moniliasis)

Von

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Candidiasis ist eine Infektion durch Candida sp. (meistens C. albicans), die sich durch mukokutane Läsionen, Fungämie und manchmal fokale Infektionen multipler Lokalisationen manifestiert. Die Symptome hängen von der Lokalisation ab und bestehen z. B. aus Dysphagie, Haut- und Mucosaläsionen, Blindheit, vaginalen Symptomen (Juckreiz, Brennen, Ausfluss), Fieber, Schock, Oligurie, Nierenversagen und disseminierter intravaskulärer Koagulation. Die Diagnose wird durch histopathologische Befunde und kulturelle Untersuchungen normalerweise steriler Bereiche bestätigt. Eine Therapie wird mit Amphotericin B, Fluconazol, Echinocandin, Voriconazol oder Posaconazol durchgeführt.

Candida sp. sind Kommensalen, die den Gastrointestinaltrakt und gelegentlich auch die Haut bewohnen ( Kandidose (Mukokutane) : Ätiologie). Anders als andere systemische Mykosen entsteht eine Candidiasis endogen. Die meisten Infektionen werden durch C. albicans verursacht; C. glabrata (früher: Torulopsis glabrata) und andere nicht-albicans Spezies kommen jedoch zunehmend häufiger bei Fungämien, Harnwegsinfektionen und gelegentlich auch anderen fokalen Erkrankungen vor. C. glabrata ist häufig weniger anfällig gegenüber Fluconazol als andere Spezies; C. krusei ist von Natur aus resistent gegen Fluconazol; die Häufigkeit der Resistenz gegen Voriconazol und Amphotericin variiert. C. krusei ist am häufigsten für Echinocandine anfällig.

Candida sp. sind für ca. 80% der wichtigen systemischen Mykosen verantwortlich und der häufigste Grund mykotischer Infektionen bei immunkompromittierten Patienten. Candidainfektionen sind eine der häufigsten nosokomialen Infektionen. Weil Resistenz und Übertragung von C. auris in Gesundheitseinrichtungen zu einem Problem geworden sind, wurden für Patienten, die mit C. auris besiedelt oder infiziert sind, besondere Vorkehrungen zur Infektionskontrolle getroffen.

Candidiasis der Speiseröhre ist eine entscheidende opportunistische Infektion in AIDS. Obwohl es bei HIV-infizierten Patienten häufig zu einer mukokutanen Candidiasis kommt, ist eine hämatogene Dissemination ungewöhnlich, sofern keine anderen spezifischen Risikofaktoren vorliegen (s. unten).

Bilder der oralen Candidiasis

Disseminierte Candidiasis

Neutropenische Patienten (z. B. solche mit einer Chemotherapie aufgrund von Tumor) haben ein hohes Risiko, eine lebensbedrohliche disseminierte Candidiasis zu entwickeln.

Eine Candidämie kann bei nichtneutropenischen Patienten während eines ängeren Krankenhausaufenthalts auftreten. Diese Sepsis steht oft mit einem oder mehreren der folgenden Vorkommen in Zusammenhang:

  • Zentrale Venenkatheter

  • Größerer chirurgischer Eingriff

  • Behandlung mit einem Breitbandspektrumantibiotikum

  • Parenterale Ernährung

Intravenöse Zugänge und der GI-Trakt sind die üblichen Eintrittspforten.

Eine Candidämie führt oft zu einer Verlängerung der Krankenhausaufenthaltsdauer und erhöht die Sterblichkeit aufgrund vorliegender Begleiterkrankungen. Candidämie kann bei anderen Formen der invasiven Candidiasis, wie Endokarditis oder Meningitis, sowie bei fokaler Beteiligung von Haut, Unterhautgewebe, Knochen, Gelenken, Leber, Milz, Nieren, Augen und anderen Geweben auftreten. Eine Endokarditis ist häufig mit einem i.v. Drogenmissbrauch, einem Klappenersatz oder einem intravaskulären Trauma aufgrund von liegenden intravenösen Gefäßzugängen assoziiert.

Alle Formen einer disseminierten Candidiasis sollten als ernste, progressive und potenziell tödliche Krankheit angesehen werden.

Symptome und Beschwerden

Eine Ösophagus-Candidiasis manifestiert sich oft durch eine Dysphagie.

Eine Candidämie führt meist zu Fieber, keines der Symptome ist spezifisch. Manche Patienten entwickelt ein Syndrom, das an eine bakterielle Sepsis erinnert, mit einem fulminanten Verlauf, der mit Schock, Oligurie, Nierenversagen und einer disseminierten intravasalen Koagulation einhergehen kann.

Eine Candida -Endophthalmitis beginnt mit weißen, retinalen Läsionen, die initial asymptomatisch sind, jedoch fortschreiten können, den Glaskörper trüben und zu potenziell irreversibler Narbenbildung und Blindheit führen können. Bei Patienten mit Neutropenie können retinale Blutungen gelegentlich auch auftreten, aber die tatsächlichen Infektion des Auges ist selten.

Es können sich auch papulonoduläre Hautläsionen entwickeln, insbesondere bei neutropenischen Patienten, bei denen sie auf ausgeprägte hämatogene Disseminationen in andere Organe hinweisen. Die Symptome anderer fokaler oder invasiver Infektionen hängen vom beteiligten Organ ab.

Diagnose

  • Histopathologie und Pilzkulturen

  • Blutkulturen

  • Serum-beta-Glucan-Testung

Da Candida sp Kommensalen sind, ist ihr Nachweis aus Sputum, Mundhöhle, Vagina, Urin, Stuhl oder Haut nicht notwendigerweise ein Hinweis auf eine invasive, progressive Infektion. Es muss auch eine charakteristische klinische Läsion oder ein histopathologischer Hinweis auf eine Gewebeinvasion (z. B. Hefen, Pseudohyphen oder Hyphen in Gewebeproben) vorhanden und andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein. Positive Kulturen von Proben, die normalerweise aus sterilen Stellen entnommen werden, wie etwa aus Blut, Liquor, Perikard, Perikarderguss oder biopsiertem Gewebe, sind ein definitiver Hinweis auf die Notwendigkeit einer systemischen Therapie.

Serum-Beta-Glucan ist bei Patienten mit invasiver Candidiasis oft positiv; umgekehrt deutet ein negatives Ergebnis auf eine geringe Wahrscheinlichkeit einer systemischen Infektion hin.

Eine augenärztliche Untersuchung zur Überprüfung auf Endophthalmitis wird für alle Patienten mit Candidämie empfohlen.

Standardlabortechniken identifizieren C. auris oft falsch als C. haemulonii, C. famata, C. sake oder eine andere Spezies. Die Matrix-unterstützte Laser-Desorptions-Ionisations-Flugzeit-Massenspektrometrie (MALDI-TOF MS) ist eine zuverlässigere Methode zur korrekten Identifizierung.

Therapie

  • Ein Echinocandin, wenn die Patienten schwer oder kritisch krank sind oder wenn eine Infektion mit C. glabrata, C. auris oder C. krusei vermutet wird

  • Fluconazol, wenn die Patienten klinisch stabil sind oder wenn eine Infektion mit C. albicans oder C. parapsilosis vermutet wird

  • Alternativ Voriconazol oder Amphotericin B

Invasive Candidose

Bei Patienten mit invasiver Candidiasis sollten prädisponierende Begleitumstände (z. B. Neutropenie, Immunsuppression, die Anwendung von Breitspektrumantibiotika, Hyperalimentation, liegende Katheter) möglichst aufgehoben oder kontrolliert werden.

Bei nicht-neutropenischen Patienten sollten i.v. Katheter entfernt werden.

Wenn ein Echinocandin indiziert ist (wenn die Patienten mittelschwer oder kritisch krank sind [die meisten Patienten mit Neutropenie] oder wenn C. glabrata, C. auris, oder C. krusei vermutet wird), kann eines der folgenden Medikamente verwendet werden:

  • Caspofungin, Ladedosis 70 mg i. v., dann 50 mg i. v. einmal/Tag

  • Micafungin 100 mg i. v. einmal/Tag

  • Anidulafungin, Ladedosis 200 mg i. v. dann 100 mg i. v. einmal pro Tag

Wenn Fluconazol indiziert ist (wenn die Patienten klinisch stabil sind oder C. albicans oder C. parapsilosis vermutet wird) ist die Initialdosis 800 mg (12 mg/kg) p.o. oder i.v. 1-mal, gefolgt von 400 mg (6 mg/kg) 1-mal täglich.

Bei Intoleranz, eingeschränkter Verfügbarkeit oder Resistenz gegen andere antimykotische Arzneimittel kann eine Lipidformulierung von Amphotericin B in einer Dosis von 3 bis 5 mg/kg i. v. einmal/Tag verwendet werden (1).

Die Behandlung einer invasiven Candidiasis wird für 14 Tage nach der letzten negativen Blutkultur fortgesetzt.

Ösophagus-Candidose

Ösophagus-Candidiasis wird mit einem der Folgenden behandelt:

  • Fluconazol 200 bis 400 mg p. o. oder i. v. einmal/Tag

  • Itraconazol 200 mg p. o. einmal täglich

Wenn diese Medikamente unwirksam sind oder eine schwere Infektion vorliegt, kann eines der folgenden Mittel verwendet werden:

  • Voriconazol 4 mg/kg p. o. oder i. v. zweimal täglich

  • Posaconazol 400 mg p. o. zweimal täglich

  • Ein Echinocandin

Die Behandlung der ösophagealen Candidiasis wird für 14 bis 21 Tage fortgesetzt.

Behandlungshinweise

  • 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62 (4): e1-e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933

Wichtige Punkte

  • Anders als andere Pilzinfektionen tritt eine invasive Candidiasis in der Regel durch endogene Organismen auf.

  • Eine invasive Infektion tritt in der Regel bei immunsupprimierten und/oder hospitalisierten Patienten auf, insbesondere bei denjenigen, die eine Operation hatten oder Breitspektrum-Antibiotika erhalten.

  • Positive Kulturen von Proben, die aus normalerweise sterilen Stellen entnommen werden (z. B. Blut, Liquor, Gewebebiopsieproben), sind notwendig, um eine invasive Infektion von einer normalen Kolonisierung zu unterscheiden; Serum-Beta-Glucan ist bei Patienten mit invasiver Candidiasis oft positiv.

  • Ein Echinocandin wird verwendet, wenn die Patienten schwer oder kritisch krank sind oder wenn eine Infektion mit C. glabrata, C. auris oder C. krusei vermutet wird.

  • Fluconazol wird verwendet, wenn die Patienten klinisch stabil sind oder wenn eine Infektion mit C. albicans oder C. parapsilosis vermutet wird.

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