Es ist vorteilhafter und sicherer, einer tiefen Venenthrombose (TVT) vorzubeugen, als sie zu behandeln, insbesondere bei Risikopatienten. Die allgemeinen Grundsätze der TVT-Prävention umfassen die Beurteilung des TVT-Risikos, die Abwägung des Blutungsrisikos und der möglichen Folgen sowie die Wahl eines geeigneten Präventionsansatzes (1, 2, 3). Präventive Maßnahmen sind:
Mobilisation und Vermeidung von Immobilität
Prophylaktische Antikoagulation (z. B. niedermolekulares Heparin, Fondaparinux, Warfarin in angepasster Dosierung, direktes orales Antikoagulans)
Die spezifischen Instrumente zur Risikobewertung und die Empfehlungen unterscheiden sich je nach Patientengruppe: Patienten der orthopädischen Chirurgie, Patienten der nicht-orthopädischen Chirurgie und internistische Patienten.
(Siehe auch Tiefe Venenthrombose.)
Allgemeine Literatur
1. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019;3(23):3898-3944. doi:10.1182/bloodadvances.2019000975
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
Risikobewertung zur Prävention der tiefen Venenthrombose (TVT)
Für stationäre Patienten wird eine individuelle Risikobewertung unter Verwendung validierter Instrumente empfohlen, um Entscheidungen zur Prophylaxe zu treffen.
Bei chirurgischen Patienten hängt das Risiko einer TVT sowohl vom jeweiligen Eingriff als auch von patientenspezifischen Faktoren ab. Risikobewertungsinstrumente, einschließlich der Caprini- und Rogers-Scores, sind nützlich zur Einschätzung des Risikos nach nichtorthopädischen chirurgischen Eingriffen (siehe ) (1). Diese Modelle berücksichtigen klinische Risikofaktoren (z. B. eingeschränkte Mobilität, frühere TVT, akute Infektion), um das TVT-Risiko des Patienten einzustufen (z. B. gering, hoch).
Bei medizinischen Patienten hängt das Risiko einer TVT von der Ursache und dem Schweregrad der Grunderkrankung sowie von patientenspezifischen Risikofaktoren ab. Zu den Instrumenten zur Risikobewertung zählen die Padua- und IMPROVE-Scores für venöse Thromboembolien (VTE) (2). Das Blutungsrisiko lässt sich anhand des IMPROVE-Blutungsrisikoscores abschätzen. Patienten, die auf einer Intensivstation behandelt werden, sowie solche mit Herzinsuffizienz, Krebs, respiratorischer Insuffizienz, längerer (≥ 3 Tage) Immobilisierung, hormoneller Medikation, bekannter Thrombophilie, vorausgegangener venöser Thromboembolie (VTE) oder einem Alter von ≥ 70 Jahren weisen ein erhöhtes VTE-Risiko auf (3).
Risiko einer tiefen Venenthrombose und Lungenembolie bei chirurgischen Patienten
Risikokategorie | Ungefähres Risiko für TVT/LE (%) | Caprini-Score | Rogers-Score | Beispiele | Präventionsmaßnahmen |
|---|---|---|---|---|---|
Sehr niedrig | < 0.5 | 0 | < 7 | Kleine Eingriffe (< 30–45 Minuten) bei Patienten < 40 Jahren ohne Risikofaktoren | Keine mechanische oder pharmakologische Prophylaxe |
niedrig | 1,5 | 1–2 | 7–10 | Große Operationen (> 45 Minuten) bei Patienten < 40 Jahren Patienten im Alter von 40–74 Jahren ohne weitere Risikofaktoren Schwangere oder postpartale Patientinnen | IPC |
Moderat | 3 | 3–4 | > 10 | Patienten ≥ 75 Jahre ohne weitere Risikofaktoren VTE in der Familienanamnese Bekannte Thrombophilie Größere chirurgische Eingriffe bei Patienten < 40 Jahre ohne weitere klinische Risikofaktoren | LMWH, LDUH oder IPC |
Groß | 6 | ≥ 5 | — | Große orthopädische Eingriffe (Arthroplastik, Hüft- oder Beckenfraktur) > Akute Rückenmarksverletzung Mehrere Risikofaktoren | LMWH oder LDUH sowie IPC Verlängerte LMWH‑Prophylaxe nach abdominaler/pelviner Tumorchirurgie IPC bei hohem Blutungsrisiko; Aspirin + Fondaparinux oder IPC bei Heparin-Kontraindikation |
TVT = tiefe Venenthrombose; IPC = intermittierende pneumatische Kompression; LDUH = niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin; LMWH = niedermolekulares Heparin; LE = Lungenembolie. | |||||
Data from Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297Ada | |||||
Literaturhinweise zur Risikobewertung
1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S. doi:10.1378/chest.11-2296
Methode zur TVT-Prävention
Eine tiefe Venenthrombose-Prophylaxe kann eine oder mehrere der Folgenden beinhalten:
Mechanische Therapie (z. B. Kompressionsvorrichtungen oder Strümpfe, Venenfilter)
Medikamentöse Therapie (einschließlich einer niedrigen Dosis unfraktioniertem Heparin, niedermolekularen Heparinen, Warfarin, Fondaparinux, direkte orale Antikoagulantien)
Die Wahl hängt vom Risiko des Patienten für eine TVT und vom Blutungsrisiko, von der Art des chirurgischen Eingriffs (wenn anwendbar), von der angenommenen Dauer der präventiven Behandlung, von Kontraindikationen und Nebenwirkungen, von den relativen Kosten, der Einfachheit der Anwendung und der lokalen Vorgehensweise ab.
Im Allgemeinen sollten Patienten, die sich einem größeren chirurgischen Eingriff unterziehen, eine mechanische oder medikamentöse Prophylaxe erhalten, wobei bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko die mechanische Prophylaxe vorzuziehen ist (1, 2). Obwohl größere chirurgische Eingriffe nicht strikt definiert sind, umfassen sie typischerweise Hochrisikoeingriffe wie offene abdominale oder pelvine Operationen, onkologische Chirurgie, Eingriffe bei schwerem Trauma und Operationen mit längerer Immobilisation, während kleinere Eingriffe kurze laparoskopische Operationen oder kleinere Weichteileingriffe einschließen. Bei bestimmten Eingriffen mit erhöhtem Risiko wird sowohl eine mechanische als auch eine medikamentöse Prophylaxe empfohlen. Bei Patienten, die sich größeren orthopädischen Eingriffen wie einer totalen Hüft- oder Knieendoprothetik oder einer Operation bei Hüftfraktur unterziehen, wird eine pharmakologische Thromboseprophylaxe mit direkten oralen Antikoagulanzien oder niedermolekularem Heparin (NMH), üblicherweise für 10 bis 35 Tage, empfohlen (1, 3). Wenn das Blutungsrisiko hoch ist, ist eine mechanische Prophylaxe eine Option.
Bei Patienten, die sich einer transurethralen Resektion der Prostata, einer laparoskopischen Cholezystektomie oder den meisten neurochirurgischen Eingriffen unterziehen, wird eine medikamentöse Prophylaxe im Allgemeinen nicht empfohlen.
Akut oder kritisch erkrankte Patienten, die aufgrund nicht-chirurgischer Erkrankungen stationär behandelt werden, erhalten in der Regel eine medikamentöse Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) oder niedrig dosiertem unfraktioniertem Heparin (UFH oder LDUH) (4, 5). Eine mechanische Prophylaxe wird angewendet, wenn das Blutungsrisiko oder andere Faktoren den Einsatz von Heparin ausschließen (4, 5). Die Antikoagulation wird in der Regel bei der Entlassung aus dem Krankenhaus abgesetzt.
Mechanische Therapie für tiefe Venenthrombose-Prophylaxe
Nach einer Operation senkt eine frühzeitige Mobilisierung wahrscheinlich das Risiko einer postoperativen tiefen Venenthrombose.
Der Nutzen abgestufter Kompressionstrümpfe ist fraglich, mit Ausnahme der Anwendung bei Niedrigrisikopatienten und ausgewählten hospitalisierten Patienten. Die Kombination von Kompressionstrümpfen mit anderen präventiven Maßnahmen kann stärker protektiv wirksam sein als eine einzelne Maßnahme.
Die vorübergehende pneumatische Kompression (IPC) benutzt eine Pumpe, um zyklisch aufblasbare Plastikhosen auf- und abzublasen und damit eine externe Kompression der Unterschenkel und manchmal auch der Oberschenkel zu bewirken. IPC kann anstelle von oder in Kombination mit Antikoagulanzien nach Operationen eingesetzt werden. IPC wird für Patienten empfohlen, die sich einer Operation mit hohem Blutungsrisiko unterziehen und bei denen der Einsatz von Antikoagulanzien kontraindiziert sein kann (1, 2). IPC ist wahrscheinlich wirksamer zur Verhinderung von TVT in den Unterschenkeln als zur Verhinderung von proximalen TVT. IPC ist bei einigen übergewichtigen Patienten, die nicht in der Lage sind, die Geräte ordnungsgemäß anzuwenden, kontraindiziert.
Für Patienten mit sehr hohem Risiko für venöse Thromboembolien und Blutungen (z. B. nach einem schweren Trauma) wird IPC empfohlen, bis das Blutungsrisiko nachlässt und Antikoagulanzien gegeben werden können (1, 2).
Vena-cava-Filter sind nicht zur Primärprävention einer tiefen Venenthrombose indiziert.
Medikamentöse Therapie zur Prophylaxe der tiefen Venenthrombose
Die pharmakologische Thromboprophylaxe umfasst die Verwendung von Antikoagulanzien.
Niedermolekulare Heparine (NMH) sind bei der Prävention von TVT und LE wirksamer als niedrig dosiertes UFH (6, 7, 8). NMH ist das Mittel der Wahl bei Patienten, die sich nicht-orthopädischen Operationen mit mittlerem bis hohem Risiko unterziehen, sowie bei internistischen Patienten, die akut und schwer erkrankt sind (1, 2, 4, 5). Bei Patienten, die sich einer größeren orthopädischen Operation unterziehen, kann auch niedermolekulares Heparin zur Thromboseprophylaxe eingesetzt werden, obwohl direkte orale Antikoagulanzien im Allgemeinen bevorzugt werden (3). Enoxaparin 30 mg subkutan alle 12 h, Dalteparin 5000 I.E. subkutan einmal täglich und Tinzaparin 4500 I.E. subkutan einmal täglich sind anscheinend gleich wirksam. Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich ist mindestens so effektiv wie LMWH bei Patienten, die sich einer nichtorthopädische Operation unterziehen; es ist möglicherweise effektiver als LMWH nach orthopädischen Operationen (9). Die Prophylaxe wird in der Regel bei Entlassung abgesetzt, außer nach einer Kniegelenk- oder Hüftgelenkersatzoperation oder einer Operation wegen einer Hüftfraktur; in diesen Fällen wird sie noch 14 bis 35 Tage fortgesetzt.
Niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin (UFH oder LDUH) kann bei Patienten eingesetzt werden, die sich nichtorthopädischen Eingriffen mit moderatem oder hohem Risiko oder großen orthopädischen Operationen unterziehen, sowie bei internistischen stationären Patienten; in den meisten Situationen wird jedoch niedermolekulares Heparin (NMH) bevorzugt (1, 2, 5). Die Dosierung beträgt 5000 Einheiten subkutan, verabreicht 2 Stunden vor der Operation und anschließend alle 8 bis 12 Stunden für 7 bis 10 Tage oder bis die Patienten vollständig mobil sind. Bettlägerige Patienten, die sich keiner Operation unterziehen, erhalten alle 12 Stunden 5000 Einheiten subkutan, bis sich die Risikofaktoren zurückgebildet haben.
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK, z. B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) werden gegenüber NMH und UFH zur Vorbeugung von TVT und LE nach Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen bevorzugt (1, 3, 7).
Fondaparinux ist eine Alternative zu Heparinen, gilt jedoch aufgrund des Blutungsrisikos und der Nierentoxizität nicht als Antikoagulans der ersten Wahl (2, 3, 5).
Warfarin kann in der orthopädischen Chirurgie unter Einhaltung einer Ziel-INR (International Normalized Ratio) von 2,0 bis 3,0 eingesetzt werden, allerdings werden andere Wirkstoffe bevorzugt (1, 3).
Die Rolle von Aspirin bei der TVT-Prophylaxe ist weitgehend auf Patienten beschränkt, die sich einer totalen Hüft- oder Kniegelenkersatzoperation unterziehen (1, 3, 10).
Bei der tiefe Venenthrombose-Prophylaxe besteht immer ein Risiko von Blutungen während der Anwendung von Antikoagulanzien.
Tiefe Venenthrombose-Prophylaxe bei ausgewählten Populationen
Für orthopädische Operationen an der Hüfte und anderen unteren Extremitäten wird eine Thromboseprophylaxe mit ausgewählten direkten oralen Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban, Apixaban), LMWH, Fondaparinux oder Warfarin in angepasster Dosierung empfohlen (1, 3). Für Patienten, die sich einem Kniegelenkersatz unterziehen, und einige andere Hochrisikopatienten, bei denen Antikoagulantien wegen eines hohen Blutungsrisikos nicht verabreicht werden können, ist IPC ebenfalls von Vorteil. Bei orthopädischen Operationen kann die prophylaktische Behandlung vor oder nach der Operation begonnen und nach totalem Kniegelenkersatz für 14 Tage sowie nach totalem Hüftgelenkersatz für 28 Tage fortgeführt werden. Bei einer Operation zur Behandlung einer Hüftfraktur sollte die vorbeugende Behandlung je nach Mobilitätsstatus des Patienten 14 bis 35 Tage lang erfolgen. Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich scheint bei Patienten, die sich einer orthopädischen Operation unterziehen, wirksamer zur Vorbeugung von TVT zu sein als LMWH, kann aber mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert sein (9).
Bei elektiven neurochirurgischen Eingriffen wird eine mechanische Prophylaxe bevorzugt (1). Bei neurochirurgischen Eingriffen oder Traumata bei Patienten mit geringem bis mittlerem Blutungsrisiko, bei denen eine pharmakologische Prophylaxe zum Einsatz kommt, ist niedrig dosiertes NMH die erste Wahl, oder niedrig dosiertes UFH wird empfohlen.
Eine präventive Behandlung ist auch für schwer kranke, bettlägerige Patienten (z. B. Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, Herzinsuffizienz) indiziert. Niedrigdosiertes UFH oder LMWH ist bei Patienten wirksam, die nicht bereits intravenöses Heparin oder Thrombolytika erhalten; IPC, elastische Strümpfe oder beide können eingesetzt werden, wenn Antikoagulanzien kontraindiziert sind. Bei ausgewählten Krebspatienten mit hohem Risiko (z. B. Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom), die eine Chemotherapie erhalten, kann eine Primärprophylaxe mit LMWH oder bestimmten direkten oralen Antikoagulanzien (Apixaban oder Rivaroxaban) in Betracht gezogen werden (11, 12, 13, 14).
Patienten, die längere Reisen unternehmen (z. B. Flugreisen > 4 Stunden), sollten sich lieber bewegen und Wadenübungen machen, anstatt Kompressionsstrümpfe zu tragen, Aspirin einzunehmen oder niedermolekulares Heparin zu verwenden (5). Bei Reisenden mit zwei Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose (TVT) (kürzliche Operation, TVT‑Anamnese, Schwangerschaft oder Wochenbett, aktive Malignität, Hormonersatztherapie, Adipositas) können Kompressionsstrümpfe oder niedermolekulares Heparin (LMWH) in Betracht gezogen werden.
Wichtige Punkte
Eine Behandlung, um eine tiefe Venenthrombose zu verhindern, ist bei Patienten erforderlich, die aufgrund einer schweren Krankheit bettlägerig sind und/oder sich bestimmten chirurgischen Eingriffen unterziehen.
Frühe Mobilisation, Beinanhebung und ein Antikoagulans sind die empfohlenen präventiven Maßnahmen; Patienten, die keine Antikoagulantien erhalten sollten, können von IPC-Geräten, elastischen Strümpfen oder beidem profitieren.
