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Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Von

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Quellen zum Thema

Die entzündliche Erkrankung des Beckens (PID) ist eine polymikrobielle Infektion des oberen weiblichen Genitaltraktes: Gebärmutterhals, Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke; Abszesse können auftreten. PID kann sexuell übertragen werden. Häufige Symptome und Befunde sind Schmerzen im unteren Abdomen, zervikaler Fluor und unregelmäßige vaginale Blutungen. Langzeitkomplikationen sind Infertilität, chronische Unterleibsschmerzen und ektope Schwangerschaft. Die Diagnose beinhaltet polymerase chain reaction-Testung von Zervixflüssigkeit auf Neisseria gonorrhoeae und Chlamydien, meist mikroskopische Untersuchung des zerikalen Ausflusses und gelegentlich Sonographie oder Laparoskopie. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika.

Die Beckenentzündungskrankheit (PID) kann den Gebärmutterhals, die Gebärmutter, die Eileiter und/oder die Eierstöcke betreffen. Eine Infektion der Zervix (Zervizitis Zervizitis Zervizitis ist eine infektionsbedingte oder nicht-infektionsbedingte Entzündung der Zervix. Zu den Befunden gehören vaginaler Ausfluss, vaginale Blutung und zervikale Rötung und... Erfahren Sie mehr Zervizitis ) verursacht einen schleimig-eitrigen Fluor. Infektionen der Tuben (Salpingitis) und des Uterus (Endometritis) treten gewöhnlich gemeinsam auf. In schweren Fällen kann sich die Infektion auf die Ovarien (Oophoritis) und anschließend auf das Peritoneum (Peritonitis) ausdehnen. Salpingitis mit Endometritis und Oophoritis, mit oder ohne Peritonitis, wird oft nur als Salpingitis bezeichnet, auch wenn andere Strukturen beteiligt sind. Eiter kann sich in den Tuben (Pyosalpinx) ansammeln und einen Abszess bilden (Tuboovarialabszess).

Ätiologie

PID entsteht, wenn Mikroorganismen von der Vagina und Zervix ins Endometrium und in die Tuben aufsteigen. Neisseria gonorrhoeae Gonorrhö Gonorrhö wird durch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae verursacht. Es infiziert charakteristischerweise Epithelien von Urethra, Zervix, Rektum, Pharynx oder Bindehaut und fü... Erfahren Sie mehr Gonorrhö und Chlamydia trachomatis Chlamydien-, Mykoplasmen- und Ureaplasmen-Schleimhautinfektionen Nichtgonorrhoische sexuell übertragbare Infektionen wie z. B. Urethritis, Zervizitis, Proktitis und Pharyngitis werden überwiegend durch Chlamydien, seltener durch Mykoplasmen oder... Erfahren Sie mehr Chlamydien-, Mykoplasmen- und Ureaplasmen-Schleimhautinfektionen sind häufige Ursachen von PID; sie werden über den geschlechtlichen Kontakt weitergegeben. Mycoplasma genitalium, die auch sexuell übertragen wird, kann auch zu PID führen oder beitragen. Die Häufigkeit sexuell übertragbarer PID nimmt ab; <5 0% der Patienten mit akutem PID-Test sind positiv auf Gonorrhoe oder Chlamydien-Infektion.

Bei der PID sind meist auch andere Aerobier und Anaerobier, darunter die pathogenen Keime der bakteriellen Vaginose Bakterielle Vaginose (BV) Als bakterielle Vaginose bezeichnet man eine Vaginitis auf dem Boden einer komplexen Veränderung der Vaginalflora, bei der die Laktobazillen zurückgedrängt werden und Anaerobier... Erfahren Sie mehr Bakterielle Vaginose (BV) , beteiligt. Vaginale Mikroorganismen wie Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Gramnegative Bazillen mit Enterosomen können ebenso in die PID einbezogen werden wie Ureaplasma sp. Vaginale Entzündungen und bakterielle Vaginose helfen bei der Ausbreitung vaginaler Mikroorganismen.

Risikofaktoren

Entzündliche Erkrankungen des Unterleibs treten häufig bei Frauen < 35 Jahren auf. Vor der Menarche, nach der Menopause und während der Schwangerschaft kommt die PID sehr selten vor.

Zu den Risikofaktoren gehören

  • Frühere PID

  • Vorhandensein einer bakteriellen Vaginose oder jeglicher Erkrankung, die durch Geschlechtsverkehr verbreitet wird.

Andere Risikofaktoren, insbesondere für PID durch Gonorrhö oder Chlamydien, sind

  • Jüngeren Alters

  • Nichtweiße Rasse

  • Niedriger sozioökonomischer Status

  • Mehrere oder neue Sexualpartner oder Partner, die kein Kondom beneutzen

  • Scheidenspülungen

Symptome und Beschwerden

Entzündliche Erkrankungen des Beckens verursachen häufig Unterleibsschmerzen, Fieber, Ausfluss aus dem Gebärmutterhals und anormale Gebärmutterblutungen, insbesondere während oder nach den Menses.

Zervizitis

Bei Zervizitis Symptome und Beschwerden Zervizitis ist eine infektionsbedingte oder nicht-infektionsbedingte Entzündung der Zervix. Zu den Befunden gehören vaginaler Ausfluss, vaginale Blutung und zervikale Rötung und... Erfahren Sie mehr  Symptome und Beschwerden ist die Zervix gerötet und blutet bei Berührung. Schleimig-eitriger Fluor ist ein üblicher Befund; meistens ist er gelb-grün und fließt sichtbar aus dem Zervikalkanal.

Akute Salpingitis

Unterleibsschmerzen sind gewöhnlich beidseitig vorhanden, können jedoch – selbst bei Beteiligung beider Tuben – auch einseitig auftreten. Auch Schmerzen im oberen Abdomen sind möglich. Übelkeit und Erbrechen treten bei starken Schmerzen oft auf. Unregelmäßige Blutungen (aufgrund einer Endometritis) und Fieber kommen bei bis zu einem Drittel der Patientinnen vor.

Im Frühstadium können die Zeichen geringfügig sein oder fehlen. Später kommen meist ein zervikaler Bewegungsschmerz, eine Abwehrspannung und ein Loslassschmerz hinzu.

Gelegentlich kommt es zu Dyspareunie oder Dysurie.

Bei vielen Frauen mit einer so schweren Entzündung, dass sich Narben bilden, sind die Symptome minimal oder fehlen ganz.

Eine PID auf dem Boden einer Infektion mit N. gonorrhoeae ist meistens akuter und führt zu stärkeren Symptomen als die durch C. trachomatis verursachte PID, die indolent verlaufen kann. PID aufgrund M. genitalium, ebenso wie durch C. trachomatis, ist auch schwach und sollte bei Frauen, die nicht auf Erstlinientherapie für PID reagieren, berücksichtigt werden.

Komplikationen

Ein Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Perihepatitis) kann zu Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Fieber und Erbrechen führen. Die Infektion kann chronisch verlaufen, wobei sich Verschlimmerung und Remissionen abwechseln.

Ein Tuboovarialabszess (eine Eiteransammlung in den Adnexen) entwickelt sich bei ca. 15% der Frauen mit Salpingitis. Er kann bei akuter oder chronischer Infektion vorkommen und ist bei spät begonnener oder abgebrochener Behandlung wahrscheinlicher. Schmerzen, Fieber und Peritonitiszeichen sind gewöhnlich vorhanden und können ausgeprägt sein. Eine Resistenz im Adnexbereich kann tastbar sein, auch wenn die starke Druckempfindlichkeit auf die Untersuchung beschränkt sein kann. Kommt es zur Ruptur des Abszesses, verstärken sich die Symptome rapide; septischer Schock ist dabei möglich.

Eine Hydrosalpinx is ein Fimbrienverschluss und Ausweitung der Tube durch nicht-eitrige Flüssigkeit; sie verursacht gewöhnlich keine Symptome, kann jedoch mit einem Druckgefühl im Becken, chronischen Unterleibsschmerzen, Dyspareunie und/oder Infertilität einhergehen.

Eine Salpingitis kann zu Narben in der Tube und Verwachsungen führen, die häufig zu chronischen Unterleibsschmerzen, Infertilität und einem erhöhten Risiko für eine ektope Schwangerschaft führen.

Diagnose

  • Hochgradiger Verdacht

  • Polymerasekettenreaktion (PCR = polymerase chain reaction)

  • Schwangerschaftstest

Die entzündliche Erkrankung des Beckens muss bei Frauen im gebärfähigen Alter, bei denen Unterleibsschmerzen oder zervikaler oder ungeklärter Vaginalfluor auftreten, ausgeschlossen werden, insbesondere wenn sie Risikofaktoren aufweisen. Eine PID sollte bei unregelmäßigen vaginalen Blutungen, Dyspareunie oder Dysurie, für die sich keine andere Erklärung anbietet, in Betracht gezogen werden. PID kommt eher bei Druckempfindlichkeit im unteren Abdomen, einseitiger oder beidseitiger Druckempfindlichkeit der Adnexe und zervikalem Bewegungsschmerz in Betracht. Eine palpable Resistenz im Adnexbereich kann durch einen Tuboovarialabszess verursacht sein. Da selbst eine Infektion mit minimaler Symptomatik ernste Folgen haben kann, sollte dem Verdacht frühzeitig nachgegangen werden.

Bei Verdacht auf PID werden Zervixsekretproben mittels Polymerase-Kettenreaktion auf N. gonorrhoeae und C. trachomatis getestet (Sensitivität und Spezifität etwa 99%) und ein Schwangerschaftstest durchgeführt. Wenn keine Polymerase-Kettenreaktion möglich ist, werden Kulturen angesetzt. Ist jedoch ein oberer Fläche Infektion möglich, selbst wenn Zervixproben negativ sind. Gewöhnlich wird ein Schnelltest zur Bestätigung von Eiter im Zervixsekret durchgeführt; Gram-Färbung oder NaCl-Nativpräparat können zwar gemacht werden, doch sind diese Methoden weder sensitiv noch spezifisch.

Wenn eine ausreichende Tastuntersuchung wegen Schmerzen nicht möglich ist, muss möglichst bald eine Sonographie durchgeführt werden.

Die Leukozyten können erhöht sein, dies trägt jedoch nicht zur Diagnosestellung bei.

Das Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom kann zunächst für eine akute Cholezystitis Akute Cholezystitis Die akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, die sich innerhalb von Stunden, meist als Folge eines Zystikusverschlusses entwickelt. Die Symptome sind Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit... Erfahren Sie mehr gehalten werden, eine Differenzierung ist gewöhnlich jedoch anhand eines pelvinen Tastbefundes, der zu einer Salpingitis passt, oder ggf. eines Sonographiebefundes möglich.

Tipps und Risiken

  • Wenn die klinischen Befunde auf PID hinweisen, der Schwangerschaftstest aber positiv ist, sollte auf eine ektope Schwangerschaft untersucht werden.

Bei unklarem sonographischen Befund ist eine Laparoskopie indiziert; als diagnostischer Goldstandard gilt dabei purulentes Material aus der Peritonealhöhle, das währende der Laproskopie aufgefallen ist.

Behandlung

  • Antibiotika gegen N. gonorrhoeae, C. trachomatis und gelegentlich auch andere Erreger

Antibiotika gegen N. gonorrhoeae und C. trachomatis werden zunächst empirisch verabreicht, dann ggf. nach Resistenztest modifiziert. Eine empirische Behandlung ist immer dann erforderlich, wenn die Diagnose aus mehreren Gründen fraglich ist:

  • Die Testergebnisse (insbesondere die der Schnelltests) sind nicht eindeutig.

  • Die Diagnose anhand klinischer Befunde kann ungenau sein.

  • Wird eine PID mit nur geringer Symptomatik nicht behandelt, kann dies zu schweren Komplikationen führen.

Tipps und Risiken

  • Eine empirische Behandlung der PID kann immer dann erfolgen, wenn die Diagnose in Frage steht, weil Tests (insbesondere Point-of-Care-Tests) nicht schlüssig sind, die Diagnose auf der Grundlage klinischer Kriterien ungenau sein kann und die Nichtbehandlung einer minimal symptomatischen PID zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann.

Die Sexualpartner von Patientinnen mit Infektionen durch N. gonorrhoeae oder C. trachomatis sollten ebenfalls behandelt werden.

Tabelle
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Wenn sich der Zustand von Patienten nach der Behandlung, die die üblichen Krankheitserreger umfasst, nicht verbessert, sollte PID aufgrund M. genitalium in Betracht gezogen werden. Patienten können empirisch mit 400 mg Moxifloxacin oral 1-mal am Tag während 7 bis 14 Tagen (beispielsweise 10 Tage) behandelt werden.

Indikationen für eine stationäre Behandlung von Frauen mit PID sind:

  • Nichtgesicherte Diagnose, bei der eine Krankheit, die einer chirurgischen Behandlung bedarf, nicht ausgeschlossen werden kann (z. B. Appendizitis)

  • Schwangerschaft

  • Schwere Symptomatik oder hohes Fieber

  • Tuboovarialabszess

  • Unfähigkeit des Patienten, eine ambulante Therapie zu befolgen oder einzuhalten (z. B. bei Erbrechen)

  • Ungenügendes Ansprechen auf eine ambulante (orale) Behandlung

In solchen Fällen werden i.v. Antibiotika (siehe Tabelle Schemata zur Behandlung von Pelvic Inflammatory Disease Schemata zur Behandlung von Pelvic Inflammatory Disease*  Schemata zur Behandlung von Pelvic Inflammatory Disease* ) sofort nach Vorliegen der Kulturergebnisse verabreicht und so lange fortgesetzt, bis die Patientin für 24 Stunden afebril ist.

Ein Tuboovarialabszess kann die Langzeitgabe von i.v. Antibiotika notwendig machen. Eine Behandlung mit perkutaner oder transvaginaler Drainage unter sonographischer oder CT-Sicht kann in Betracht gezogen werden, wenn die Therapie allein mit Antibiotika nicht ausreicht. Zur Drainage ist manchmal eine Laparoskopie oder Laparotomie erforderlich. Bei Verdacht auf Ruptur eines Tuboovarialabszesses ist die sofortige Laparotomie obligat. Bei Frauen im reproduktiven Alter wird die Erhaltung der pelvinen Organe angestrebt (mit dem Ziel, die Fertilität zu erhalten).

Wichtige Punkte

  • Die sexuell übertragbaren Erreger Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis sind häufige Ursachen einer PID, häufig liegt aber eine multibakterielle Infektion vor.

  • PID kann zur Bildung von Narben und zu Verwachsungen in den Tuben führen, die häufig chronische pelvine Schmerzen, Infertilität und ein erhöhtes Risiko für eine ektope Schwangerschaft zur Folge haben.

  • Da selbst eine Infektion mit minimaler Symptomatik ernste Folgen haben kann, sollte dem Verdacht frühzeitig nachgegangen werden.

  • Polymerase-Kettenreaktion und Kulturen sind zuverlässige Tests; stehen Schnelltests nicht zur Verfügung, wird meist die Behandlung auf empirischer Basis empfohlen.

  • Frauen mit PID werden auf Basis klinischer Kriterien stationär aufgenommen (siehe oben).

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