Das Ischiassyndrom besteht in Schmerzen entlang des N. ischiadicus. Es entsteht gewöhnlich durch Kompression von lumbalen Nervenwurzeln im unteren LWS-Bereich. Häufige Ursachen sind intervertebraler Diskusprolabs, Osteophyten und Verengung des Spinalkanals (Spinalkanalstenose). Die Symptome bestehen in ausstrahlenden Schmerzen vom Gesäß in die Beine. Die Diagnose schließt gelegentlich auch MRT oder CT ein. Durch Elektromyographie und die Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeit kann die betroffene Höhe festgestellt werden. Die Behandlung beinhaltet symptomatische Maßnahmen und manchmal chirurgische Eingriffe, v. a. wenn neurologische Defizite vorhanden sind.
(Siehe auch Abklärung von Nacken- und Rückenschmerzen.)
Ätiologie des Ischias
Das Ischiassyndrom wird typischerweise durch eine Nervenwurzelkompression, meist aufgrund eines Diskusprolaps, durch knöcherne Unregelmäßigkeiten (z. B. arthrotische Osteophyten, Spondylolisthesis), eine Spinalkanalstenose oder, weniger häufig, durch intraspinale Tumoren oder Abszesse hervorgerufen. Die Kompression kann im intraspinalen Kanal oder in den intervertebralen Foramina vorliegen. Die Nerven können auch außerhalb der Wirbelsäule komprimiert werden, z. B. im Becken oder am Gesäß. Am häufigsten sind die Wurzeln von L5/S1, L4/L5 und L3/L4 betroffen (siehe Tabelle Motorische und reflektorische Effekte der Rückenmarkstörung auf Segmentebene).
Symptome und Anzeichen von Ischias
Bei Ischiaspatienten strahlen die Schmerzen entlang des Ischiasnervs (Symptome im Zusammenhang mit den Nervenwurzeln L4, L5 und S1) aus, meist in das Gesäß und die Rückseite des Beins bis unterhalb des Knies. Der Schmerz hat typischerweise einen brennenden, lanzinierenden oder stechenden Charakter. Er kann mit oder ohne tiefsitzende Rückenschmerzen auftreten. Das Valsalva-Manöver oder Husten können Schmerzen aufgrund eines Bandscheibenvorfalls verschlechtern. Die Patienten klagen über Taubheit und gelegentlich Schwäche im betroffenen Bein.
Die Nervenwurzelkompression kann sensorische oder motorische Ausfälle oder, als objektivsten Befund, ein Reflexdefizit zur Folge haben. Ein L5/S1-Diskusprolaps kann den Achillessehnenreflex betreffen, ein Prolaps bei L3/L4 den Patellarsehnenreflex.
Das Heben des ausgestreckten Beins kann einen Schmerz auslösen, der in das Bein hinunter ausstrahlt, wenn das Bein langsam über 60° und manchmal auch weniger angehoben wird. Dies ist sensitiv für ein Ischiassyndrom. Ein spezifischeres Zeichen für ein Ischiassyndrom ist die Schmerzausstrahlung in das betroffene Bein, während das kontralaterale Bein angehoben wird. Der Test mit dem Heben des ausgestreckten Beins kann im Sitzen bei einem um 90° gebeugten Hüftgelenk durchgeführt werden; der Unterschenkel wird langsam angehoben, bis das Knie vollständig gestreckt ist. Wenn ein Ischiassyndrom vorhanden ist, tritt der Schmerz in der Wirbelsäule (und oft auch die radikulären Symptome) auf, sobald das Bein gestreckt wird.
Der Slump-Test kann auch durchgeführt werden, ähnlich wie beim Straight-Leg-Raise-Test, wobei der Patient jedoch "zusammensackt" (mit gebeugtem Brust- und Lendenwirbelsäulenbereich) und gebogenem Hals. Der Slump-Test ist empfindlicher, aber weniger spezifisch für Diskushernie als der Straight-Leg-Raise-Test.
Diagnose von Ischias
Klinische Abklärung
Gelegentlich MRT, elektrodiagnostische Untersuchungen oder beides
Ein Ischiassyndrom wird bei charakteristischem Schmerz vermutet. Bei Verdacht sollten Motorik, Sensorik und Reflexe getestet werden. Wenn sich neurologische Ausfälle zeigen oder die Symptome länger als 6 Wochen andauern, sollten bildgebende und elektrodiagnostische Untersuchungen erfolgen. Strukturelle Abnormalitäten (inkl. einer Spinalkanalstenose) werden am besten durch ein MRT oder CT diagnostiziert.
Elektrodiagnostische Untersuchungen können das Vorhandensein und den Grad der Nervenwurzelkompression bestätigen und Erkrankungen ausschließen, die eine Ischialgie vortäuschen können, wie z. B. Peroneuslähmung, multiple Mononeuropathie, Polyneuropathien, ausschließen. Diese Untersuchungen können zur Klärung der Frage beitragen, ob die Läsionen nur einen Nerv oder mehrere betreffen und ob die klinischen Befunde mit den MRT-Befunden übereinstimmen (v. a. wichtig vor einem eventuellen chirurgischen Eingriff). Allerdings können Anomalien in elektrodiagnostischen Untersuchungen erst ein paar Wochen nach Auftreten der Symptome nachweisbar sein.
Behandlung von Ischias
Verträgliche Aktivität, Analgetika und gelegentlich Medikamente zur Linderung der neuropathischen Schmerzen
Physiotherapie
Manchmal orale oder epidurale Kortikosteroide
Operation in schweren Fällen
Linderung der akuten Schmerzen bei Ischialgien kann durch Bettruhe für 24–48 Stunden in einer liegenden Position erreicht werden, wobei der Kopf ca. 30° erhöht sein sollte. Maßnahmen zur Behandlung der Lumbalgien, darunter Nichtopioidanalgetika (z. B. nichtsteroidales Antiphlogistikum, Paracetamol), können für bis zu 6 Wochen versucht werden. Medikamente, die die neuropathischen Schmerzen lindern (siehe Medikamente gegen neuropathische Schmerzen), so z. B. Gabapentin oder andere Antikonvulsiva oder niedrigdosierte trizyklische Antidepressiva (keine einzelne Substanz aus dieser Gruppe ist den anderen überlegen), können die Symptome bessern. Orales Gabapentin wird anfänglich in einer Dosierung von 100–300 mg vor dem Schlafengehen verabreicht und sollte langsam hoch titriert werden, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, die die Genesung des Patienten beeinträchtigen könnten. Wie bei allen sedierenden Medikamenten muss besondere Vorsicht gelten bei älteren Menschen, bei sturzgefährdeten Patienten, bei Patienten mit Arrhythmien und solchen mit chronischen Nierenerkrankungen.
Muskelspasmen können durch therapeutische Wärme- oder Kälteanwendungen gelöst werden, eine physikalische Therapie kann sinnvoll sein. Ob Kortikosteroide zur Behandlung von akuten radikulären Schmerzen eingesetzt werden sollten, ist umstritten. Epidural gegeben kann das Kortikosteroid zu einer schnelleren Schmerzlinderung führen, aber es sollte nur bei starken oder persistierenden Schmerzen zum Einsatz kommen. Einige Kliniker versuchen es mit oralen Kortikosteroiden, aber es fehlt der eindeutige Nachweis der Wirksamkeit.
Die Operation ist nur bei Cauda-Equine- Syndrom oder bei eindeutigem Bandscheibenvorfall plus einem der folgenden Fälle angezeigt:
Muskelschwäche, die sich verschlechtert oder nicht abklingt
Andere progressive neurologische Ausfälle
Unerträgliche, hartnäckige Schmerzen, die die berufliche Tätigkeit und die Lebensqualität bei einem emotional stabilen Patienten massiv beeinträchtigen und die nach 6 Wochen der konservativen Behandlung nicht nachlassen.
Die klassische Diskektomie mit begrenzter Laminotomie ist der Standardeingriff bei einer intervertebralen Bandscheibenherniation. Bei lokalisierter Hernienbildung kann eine mikrochirurgische Diskektomie durchgeführt werden. Dies erlaubt eine kleinere Hautinzision und Laminotomie. Die Chemonukleolyse mit Injektion von Chymopapain wird nicht mehr angewendet.
Prädiktoren für einen geringen chirurgischen Erfolg sind:
im Vordergrund stehende psychiatrische Faktoren
Symptompersistenz über > 6 Monate
schwere körperliche Arbeit
im Vordergrund stehende nichtradikuläre Rückenschmerzen
sekundärer Krankheitsgewinn (z. B. Rechtsstreit und Entschädigung)
Wichtige Punkte
Das Ischiassyndrom wird typischerweise durch eine Nervenwurzelkompression, meist durch einen Diskusprolaps, durch arthrotische Osteophyten, eine Spinalkanalstenose oder Spondylolisthesis hervorgerufen.
Klassischerweise strahlt der brennende, lanzinierende oder stechende Schmerz im Verlauf des N. ischiadicus aus, meist über das Gesäß und die hintere Seite des Oberschenkels, bis unter das Knie.
Sensibilitätsverlust, Schwäche und Reflexausfälle können auftreten.
Ein MRT und elektrodiagnostische Untersuchungen werden durchgeführt, wenn neurologische Defizite oder Symptompersistenz über > 6 Wochen bestehen.
Die konservative Behandlung ist in der Regel ausreichend, ein chirurgisches Vorgehen ist jedoch bei einem Diskusprolabs in Verbindung mit progressiven neurologischen Defiziten oder persistierenden, therapierefraktären Schmerzen in Betracht zu ziehen.