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Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Von

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Jul 2019| Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
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Quellen zum Thema

Bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern handelt es sich um sehr schnelle elektrische Entladungsmuster, die die Vorhöfe (obere Herzkammern) zu sehr raschen Kontraktionen veranlassen. Ein Teil der elektrischen Impulse erreicht die Ventrikel und bewirkt manchmal, dass sich diese schneller und weniger wirksam zusammenziehen als bei gesunder Reizleitung.

  • Diese Störungen sind oftmals die Folge von Erkrankungen, bei denen sich die Vorhöfe vergrößern.

  • Die Symptome hängen davon ab, wie schnell sich die Ventrikel zusammenziehen, und können Palpitationen, Schwäche, Schwindel oder Benommenheit, Kurzatmigkeit und Brustschmerzen beinhalten.

  • Die Diagnose wird mittels Elektrokardiographie (EKG) bestätigt.

  • Die Behandlung erfolgt mittels Medikamenten zur Verlangsamung der Ventrikelkontraktionen und in manchen Fällen mittels Medikamenten oder Elektroschocks (Kardioversion) zur Normalisierung des Herzrhythmus.

Vorhofflimmern und -flattern kommen bei älteren und herzkranken Menschen häufiger vor. Vorhofflimmern tritt viel häufiger auf als Vorhofflattern. Bei vielen Patienten mit Vorhofflattern kommt es außerdem phasenweise zu Vorhofflimmern. Beide Erscheinungen können gelegentlich auftreten oder dauernd bestehen.

Vorhofflimmern

Bei Vorhofflimmern werden von vielen Bereichen (nicht nur einem Bereich, d. h. dem Sinusknoten – siehe Abbildung Aufzeichnen der elektrischen Pfade des Herzens) in den Vorhöfen und um sie herum elektrische Impulse ausgelöst. Die daraus entstehende unkontrollierte elektrische Aktivität bewirkt, dass die Vorhofwände eher zittern, anstatt sich zusammenzuziehen. Wenn sich die Vorhöfe nicht richtig zusammenziehen, wird das Blut nicht ausreichend in die Ventrikel gepumpt. Wenn die Vorhöfe nicht dabei helfen, Blut in die Ventrikel zu pumpen, dann ist die maximale Menge an Blut, die das Herz pumpt, um 10 Prozent geringer. Dieser geringfügig verminderte Blutausstoß stellt in der Regel nur bei herzkranken Menschen ein Problem dar, insbesondere, wenn sie sich körperlich anstrengen.

Es werden nur einige der unkontrollierten elektrischen Impulse durch den Atrioventrikularknoten zu den Ventrikeln weitergeleitet. Folglich schlagen die Ventrikel unregelmäßig. Bei den meisten unbehandelten Menschen mit Vorhofflimmern werden die Impulse schneller als normal zu den Ventrikeln weitergeleitet (oftmals kommt es dabei zu 140 bis 160 Schlägen pro Minute, im Vergleich zu einer normalen Herzfrequenz mit etwa 60 bis 100 Schlägen pro Minute). Bei körperlicher Aktivität kann sich die Herzfrequenz sogar noch weiter erhöhen.

Vorhofflattern

Im Gegensatz zum Vorhofflimmern ist die elektrische Aktivität in den Vorhöfen beim Vorhofflattern koordiniert. Die Vorhöfe ziehen sich zwar zusammen, jedoch in einer sehr schnellen Frequenz (250- bis 350-mal pro Minute). Diese Frequenz ist so schnell, dass nicht jeder Impuls durch den Atrioventrikularknoten zu den Ventrikeln weitergeleitet werden kann. Bei den meisten unbehandelten Menschen mit Vorhofflattern erreicht jeder zweite Vorhof-Impuls die Ventrikel, was zu einer ventrikulären Frequenz von etwa 150 Schlägen pro Minute führt.

EKG: Auswertung der Kurven

Mit einem Elektrokardiogramm werden die elektrischen Ströme dargestellt, die während des Herzschlags durch das Herz fließen. Sie werden in Teilbereiche aufgeteilt, von denen jeder im EKG mit einem Buchstaben benannt ist.

Jeder Herzschlag beginnt mit einem Impuls des Schrittmachers (Sinusknoten). Dieser Impuls aktiviert die oberen Herzkammern (Vorhöfe). Die P-Kurve zeigt die Tätigkeit der Vorhöfe.

Als nächstes fließt der elektrische Strom durch die unteren Herzkammern (Ventrikel). Der QRS-Komplex zeigt die Aktivität der Ventrikel.

Für den nächsten Herzschlag muss sich die elektrische Ladung in den Ventrikeln darauf ändern. Diesen Teil nennt man Erholungsphase; sie wird von der T-Kurve dargestellt.

Auf einem EKG lassen sich viele abnormale Veränderungen erkennen. Dazu zählen frühere Herzinfarkte (Myokardinfarkte), Herzrhythmusstörungen (Arrhythmie), unzureichende Blut- und Sauerstoffversorgung des Herzens (Ischämie) und eine Verdickung (Hypertrophie) der Herzmuskelwände.

Manche EKG-Auffälligkeiten können auch auf Ausbuchtungen (Aneurysmen) in schwächeren Bereichen der Herzwände hindeuten. Aneurysmen können Folge eines Herzinfarkts sein. Wenn ein auffälliger Rhythmus (zu schnell/langsam, unregelmäßig) vorliegt, kann das EKG auch Aufschluss über den Ursprungsort im Herzen geben. Solche Informationen helfen dem Arzt bei der Bestimmung der Ursache.

EKG: Auswertung der Kurven

Vorhofflattern

Vorhofflimmern ist ein regulärer Herzschlag mit charakteristischen „Flatter“-Wellen in einem Zickzackmuster.

Vorhofflattern

Ursachen

Vorhofflimmern oder -flattern kann auch unabhängig von einer Herzkrankheit auftreten. Meistens haben diese Herzrhythmusstörungen folgende Ursachen:

Durch Erkrankungen der Herzklappen und Bluthochdruck vergrößern sich die Vorhöfe; dies lässt sie anfälliger für Vorhofflimmern oder -flattern werden.

Komplikationen

Die Hauptkomplikationen sind:

  • Blutgerinnsel in den Vorhöfen

  • Schnelle Herzfrequenz, wodurch sich das Pumpvolumen des Herzens (die Auswurffraktion) verringert.

Beim Vorhofflimmern und -flattern entleeren sich die Vorhöfe bei jedem Schlag unvollständig in die Ventrikel. Mit der Zeit staut sich ein Teil des Blutes in den Vorhöfen, und es können sich Gerinnsel bilden. Teile davon können sich ablösen, oft kurz nachdem sich das Flimmern gelegt hat und die Vorhöfe zu normalem Rhythmus zurückgekehrt sind, entweder spontan oder durch entsprechende Behandlung. Diese Gerinnsel können in den linken Ventrikel gelangen, von dort in den Blutkreislauf wandern (Emboli) und eine kleinere Arterie verschließen. Wenn sie eine Arterie im Gehirn blockieren, kommt es zu einem Schlaganfall. In seltenen Fällen ist ein Schlaganfall das erste Anzeichen von Vorhofflimmern oder -flattern.

Wenn das Herz aufgrund von Vorhofflimmern oder -flattern zu schnell schlägt, haben die Ventrikel nicht genügend Zeit, sich vollständig mit Blut zu füllen. In der Folge verringert sich die vom Herzen gepumpte Blutmenge. Dies wiederum kann dazu führen, dass der Blutdruck sinkt und sich eine Herzinsuffizienz entwickelt.

Wussten Sie ...

  • Vorhofflimmern stellt einen hohen Risikofaktor für Schlaganfälle dar, weil sich Blut in den Vorhöfen des Herzens ansammeln und Gerinnsel bilden kann.

Symptome

Die Symptome des Vorhofflimmerns oder -flatterns hängen weitgehend davon ab, wie schnell die Ventrikel schlagen. Wenn die Kammerfrequenz normal oder nur leicht erhöht ist (weniger als etwa 120 Schläge pro Minute), treten in der Regel keine Symptome auf. Höhere Schlagfrequenzen verursachen ein unangenehmes Bewusstsein der Herzschläge (Palpitationen), Kurzatmigkeit oder Schmerzen im Brustkorb.

Bei Menschen mit Vorhofflimmern ist der Puls unregelmäßig und in der Regel schnell. Beim Vorhofflattern ist der Puls gewöhnlich schnell und kann regelmäßig oder unregelmäßig sein.

Die eingeschränkte Pumpleistung des Herzens kann Schwäche- und Ohnmachtsgefühle sowie Kurzatmigkeit hervorrufen. Wenn die Kammerfrequenz sehr schnell ist, kommt es in einigen Fällen, insbesondere bei älteren Menschen und Herzkranken, zu Herzinsuffizienz oder Brustschmerzen. In sehr seltenen Fällen können diese Menschen einen Kreislaufschock erleiden (sehr niedriger Blutdruck).

Diagnose

  • Elektrokardiographie

Die anfängliche Diagnose von Vorhofflimmern oder -flattern beruht auf den Symptomen und wird durch eine Elektrokardiographie (EKG) bestätigt.

Es wird eine Ultraschalluntersuchung (Echokardiographie) des Herzens durchgeführt. Dabei kann der Arzt die Herzklappen beurteilen und nachschauen, ob sich Blutgerinnsel in den Vorhöfen gebildet haben.

In der Regel wird auch das Blut untersucht, um festzustellen, ob eine Überfunktion der Schilddrüse vorliegt.

Behandlung

  • Verlangsamung der Herzfrequenz

  • Antikoagulanzien

  • Wiederherstellung des normalen Herzschlagrhythmus

  • Ablation

Die Behandlung besteht vornehmlich darin, die Geschwindigkeit zu regulieren, mit der sich die Ventrikel zusammenziehen, den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen und die Grunderkrankung der Arrhythmie zu behandeln. Gewöhnlich werden Medikamente zur Vorbeugung von Blutgerinnseln und Emboli (Antikoagulanzien oder Aspirin) eingesetzt.

Die Behandlung der Grunderkrankung ist wichtig, führt jedoch nicht immer zu einer Verbesserung der Vorhofarrhythmien. Dennoch kann die Behandlung einer Überfunktion der Schilddrüse ebenso wie die Operation einer defekten Herzklappe oder einer angeborenen Fehlbildung des Herzens hilfreich sein.

Verlangsamung der Herzfrequenz

In der Regel beginnt die Behandlung von Vorhofflimmern oder -flattern mit einer Verlangsamung der Ventrikelschläge, damit das Herz besser Blut pumpen kann. Für gewöhnlich werden die Ventrikel mit Medikamenten verlangsamt. Oftmals werden als erstes Kalziumkanalblocker wie Diltiazem oder Verapamil eingesetzt, welche die Impulsweiterleitung zu den Ventrikeln verlangsamen können (siehe Tabelle Medikamente bei Herzrhythmusstörungen (Auswahl)). Es können auch Betablocker wie Propranolol oder Atenolol verwendet werden. Menschen mit Herzinsuffizienz wird eventuell Digoxin verordnet.

Wiederherstellung des normalen Herzschlagrhythmus

Bei Vorhofflimmern oder -flattern kann sich der Herzrhythmus spontan wieder normalisieren. Bei manchen Menschen muss der normale Herzrhythmus jedoch aktiv wiederhergestellt werden (dies nennt sich Kardioversion). Dazu gehören Patienten, bei denen das Vorhofflimmern oder -flattern zu Herzinsuffizienz oder anderen Symptomen einer geringen Herzleistung führt.

Bei der Wiederherstellung des Rhythmus muss dem Risiko vorgebeugt werden, dass sich ein Blutgerinnsel ablöst und bei der Kardioversion einen Schlaganfall verursacht.

Wenn das Vorhofflimmern oder -flattern seit mehr als 48 Stunden besteht, gibt der Arzt 3–4 Wochen lang vor der Kardioversion einen Gerinnungshemmer wie Warfarin. Alternativ dazu kann der Arzt einen kurz wirkenden Gerinnungshemmer, wie Heparin, geben und eine Echokardiographie durchführen. Wenn die Echokardiographie kein Blutgerinnsel im Herzen zeigt, kann die Kardioversion sofort erfolgen. Wenn die Arrhythmie eindeutig seit weniger als 48 Stunden besteht, müssen vor der Kardioversion keine Antikoagulanzien genommen werden. Alle Patienten müssen jedoch nach der Kardioversion mindestens 4 Wochen lang einen Gerinnungshemmer einnehmen.

Verfahren der Kardioversion beinhalten

  • Elektroschocks (synchronisierte Kardioversion)

  • Medikamente

Ein Elektroschock auf das Herz ist das wirksamste Verfahren. Der elektrische Impuls wird mit der elektrischen Aktivität des Herzens synchronisiert und nur zu einem bestimmten Zeitpunkt abgegeben (synchronisierte Kardioversion), damit er kein Kammerflimmern auslöst. Die Kardioversion ist bei 75 bis 90 Prozent der Patienten wirksam.

Ebenso können bestimmte Antiarrhythmika (am häufigsten Amiodaron, Flecainid, Procainamid, Propafenon oder Sotalol – siehe Tabelle Medikamente bei Herzrhythmusstörungen (Auswahl)) den Herzrhythmus wieder normalisieren. Diese Medikamente sind jedoch bei nur etwa 50 bis 60 Prozent der Patienten wirksam und verursachen oftmals Nebenwirkungen.

Die Wiederherstellung eines normalen Herzrhythmus wird umso schwieriger, je länger die Arrhythmie besteht (insbesondere nach 6 Monaten oder mehr), je mehr sich die Vorhöfe vergrößern und je weiter die zugrundeliegende Herzkrankheit fortschreitet. Nach einer erfolgreichen Kardioversion ist das Rückfallrisiko hoch, auch wenn die Patienten vorbeugende Medikamente nehmen (typischerweise solche, die auch zur Normalisierung des unregelmäßigen Herzrhythmus verwendet werden).

Ablationsverfahren

In seltenen Fällen kann der AV-Knoten durch eine Ablation vernichtet werden, wenn alle anderen Behandlungen des Vorhofflimmerns nicht wirken. In der Regel ist bei einer Ablation die Spitze des Katheters, der in das Herz eingeführt wird, um das Gewebe zu vernichten, sehr heiß oder sehr kalt. Mit diesem Verfahren wird die Reizleitung von den Vorhöfen zu den Ventrikeln vollständig unterbrochen und die Kammerfrequenz verlangsamt. In solchen Fällen muss jedoch anschließend ein künstlicher Herzschrittmacher die Ventrikel permanent aktivieren.

Bei einem anderen Ablationsverfahren wird Vorhofgewebe nahe der Lungenvenen zerstört (Lungenvenenisolation). Bei einer Lungenvenenisolation bleibt der Atrioventrikularknoten intakt, jedoch ist sie seltener erfolgreich (60 bis 80 Prozent) und birgt ein signifikantes Risiko für schwere Komplikationen (1 bis 5 Prozent). Deshalb wird dieses Verfahren vornehmlich bei Menschen angewendet, die mit größerer Wahrscheinlichkeit gut darauf ansprechen, d. h. junge Menschen mit Vorhofflimmern, das auf keine medikamentöse Behandlung anspricht, und die an keiner anderen ernsthaften Herzkrankheit leiden.

Bei Menschen mit Vorhofflattern kann mit der Ablation der flatternde Bereich stillgelegt und dadurch der normale Herzrhythmus dauerhaft wiederhergestellt werden. Dieses Verfahren ist bei etwa 90 Prozent der Patienten erfolgreich.

Vorbeugung von Blutgerinnseln

Maßnahmen zur Vorbeugung von Blutgerinnseln (und somit von Schlaganfällen) sind notwendig, wenn bei Vorhofflimmern oder -flattern der normale Herzrhythmus wiederhergestellt wird. Bei den meisten Menschen müssen solche Maßnahmen im Rahmen einer Langzeitbehandlung getroffen werden. Der Arzt verordnet typischerweise einen Gerinnungshemmer, wie z. B. Warfarin, Dabigatran oder einen Gerinnungsfaktor-Xa-Hemmer (Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban). Bei Patienten, die keine Antikoagulanzien nehmen können, bietet sich Aspirin an, jedoch ist es nicht so wirksam wie Warfarin.

Ansonsten gesunde Menschen mit nur einmaligem Vorhofflimmern, das sich (spontan oder durch Behandlung) wieder gelegt hat, müssen lediglich 4 Wochen lang mit Antikoagulanzien behandelt werden. Menschen mit mehrmaligem Vorhofflimmern oder -flattern oder derartigen Herzrhythmusstörungen trotz Behandlung sollten auf unbegrenzte Zeit ein Medikament zur Vorbeugung von Blutgerinnseln nehmen.

Bei Menschen mit einem oder mehreren Risikofaktoren für Schlaganfälle wird Warfarin oder ein anderer Gerinnungshemmer eingesetzt. Solche Risikofaktoren umfassen Folgendes:

  • Alter von 65 Jahren oder mehr

  • Bluthochdruck

  • Diabetes

  • Herzinsuffizienz

  • Vorheriger Schlaganfall oder vorherige transitorische ischämische Attacke

  • Die Blutgefäße betreffende Erkrankung

  • Weibliches Geschlecht

Einige Menschen mit diesen Risikofaktoren erhalten Aspirin. Andere wiederum erhalten keine Behandlung zur Vorbeugung eines Schlaganfalls.

Auch nach der Beseitigung von Vorhofflimmern oder -flattern wird für gewöhnlich die Behandlung des Patienten mit Antikoagulanzien fortgesetzt, oftmals lebenslänglich. Dies ist notwendig, weil die Herzrhythmusstörungen wiederkehren können, ohne dass es der Betroffene merkt. Dabei können sich gefährliche Blutgerinnsel bilden.

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