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Aortendissektion

(Aortendissektion; aufsplitterndes Hämatom)

Von

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Mai 2019| Inhalt zuletzt geändert Mai 2019
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Kurzinformationen
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Quellen zum Thema

Eine Aortendissektion ist häufig eine tödliche verlaufende Krankheit, bei der die Innenschicht (Auskleidung) der Aortenwand zerreißt und sich von der mittleren Schicht der Aortenwand ablöst.

  • Meist resultiert eine Aortendissektion aus durch Bluthochdruck geschädigten Arterienwänden.

  • Betroffenen Personen verspüren unerträgliche Schmerzen, vor allem im Bereich der Brust, doch auch im Rücken zwischen den Schulterblättern.

  • Mithilfe einer Röntgenaufnahme oder einer Computertomographie wird die Diagnose meistens bestätigt.

  • Die Behandlung eines solchen Risses umfasst einerseits die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten und andererseits eine Operation oder die Implantation eines Stents zur Abdeckung des Risses.

Die Hauptschlagader (Aorta) ist die größte Arterie des Körpers. Sie erhält sauerstoffreiches Blut vom Herzen und verteilt es im ganzen Körper über kleinere Arterien, die von ihr abzweigen. Die Brustaorta, wo die meisten Aortendissektionen entstehen, ist der Teil der Aorta, der durch die Brust verläuft.

Wenn die innere Schicht der Aortenwand reißt, dringt Blut ein und spaltet (trennt) die mittlere Schicht der Wand von der noch intakten Außenschicht ab. Als Ergebnis bildet sich eine neue, aber falsche Blutbahn in der Aortenwand. Aortendissektionen kommen dreimal häufiger bei Männern als bei Frauen, sowie häufiger bei dunkelhäutigen Menschen (insbesondere Afroamerikanern) und weniger häufig bei Asiaten vor. Rund drei Viertel aller Aortendissektionen treten im Alter zwischen 40 und 70 Jahren auf.

Die häufigste Ursache für eine Aortendissektion ist:

  • Die Zerstörung der Arterienwand aufgrund von jahrelangem Bluthochdruck

Mehr als zwei Drittel der Menschen mit einer Aortendissektion haben hohen Blutdruck.

Zu den selteneren Ursachen für eine Aortendissektion zählen:

  • Auch erbliche Bindegewebserkrankungen, vor allem das Marfan-Syndrom und das Ehlers-Danlos-Syndrom können eine Ursache dafür sein.

  • Ebenso kann die Krankheit auf angeborene Fehlbildungen des Herzens oder der Gefäße beruhen, wie etwa eine Striktur (Verengung) der Aorta, einem persistierenden Ductus arteriosus (einer Verbindung zwischen der Aorta und der Pulmonalarterie) oder einer geschädigten Aortenklappe.

  • Zu weiteren Ursachen zählen Verletzungen durch einen Fahrzeugunfall oder Sturz, der zu einem heftigen Schlag auf die Brust führte.

  • Altern, was zum Verfall der Arterienwand führen kann

In seltenen Fällen kommt es versehentlich zu einer Aortendissektion, wenn die Ärzte einen Katheter in eine Arterie schieben (etwa während einer Aortographie oder Angiographie) oder während einer Operation am Herzen oder an den Blutgefäßen.

Veranschaulichung einer Aortendissektion

Bei einer Aortendissektion reißt die innere Schicht der Aortenwand auf, Blut dringt durch den Riss ein und trennt die mittlere von der äußeren Schicht der Gefäßwand. Als Folge bildet sich ein neuer, aber falscher Blutkanal in der Wand.

Veranschaulichung einer Aortendissektion

Symptome

Praktisch jeder Mensch mit einer Aortendissektion empfindet Schmerzen – typisch ist ein plötzlicher, unerträglicher Schmerz, der oft als reißend oder schlitzend beschrieben wird. Einige Menschen können vor Schmerzen ohnmächtig werden. Meist fühlen Betroffene den Schmerz quer durch den Brustraum; ähnlich häufig kommen die Schmerzen im Rücken zwischen den Schulterblättern vor. Manchmal wandert der Schmerz nach unten, entsprechend dem Fortschreiten der Dissektion in der Aorta. Daher können Menschen Schmerzen im Bauch oder im Steißbein haben, wenn die Mesenterialarterien, mit denen der Darm mit Blut versorgt wird, verschlossen sind.

Bei fortschreitender Dissektion können Stellen der Aorta, an denen mehrere Arterien abzweigen, verschlossen werden und zu Durchblutungsstörungen führen. Die Auswirkungen hängen davon ab, welche Arterien blockiert sind.

Komplikationen der Aortendissektion

Komplikationen sind

  • Schlaganfall (wenn die Hirnarterien, die das Gehirn versorgen, sich verschließen)

  • Herzinfarkt (wenn die Herzkranzgefäße, die den Herzmuskel versorgen, sich verschließen)

  • Nierenversagen (wenn die Nierenarterien, die die Nieren versorgen, sich verschließen)

  • Schädigung der Nerven und/oder des Rückenmarks, das zu einem Kribbeln oder Bewegungsunfähigkeit einer Gliedmaße führt (wenn die Rückenmarksarterien sich verschließen)

Aus einer Dissektion kann Blut in den Brustraum austreten und sich dort ansammeln. Blut, das aus einer Aortendissektion in den Perikardraum (den Raum zwischen den beiden Gewebeschichten, die das Herz umhüllen) eindringt, kann dazu führen, dass das Herz sich nicht mehr ausreichend mit Blut füllt und es zu einer Herzbeuteltamponade, einer lebensbedrohlichen Störung, kommt.

Eine Aortendissektion, die sich in den ersten Zentimetern des Teils der Aorta (aufsteigende Aorta) ereignet, der am nächsten zum Herzen ist, kann sich auf die Verbindungen der Aortenklappe auswirken, jener Herzklappe, die das Blut davor zurückhält, zum Herzen zurückzufließen. Sind die Verbindungen der Aortenklappe geschwächt, kann es zu einem Leck des Ventils mit einer Herzinsuffizienz als Folge kommen.

Diagnose

  • Bildgebende Verfahren wie CT-Angiographie, Magnetresonanz-Angiographie oder transösophageale Echokardiographie

Die spezifischen Symptome einer Aortendissektion machen die Diagnose für gewöhnlich offensichtlich, obwohl die Erkrankung auch manche Symptome erzeugt, die denen anderer Erkrankungen ähneln. Bei etwa zwei Dritteln der betroffenen Patienten ist der Puls in Armen und Beinen verringert oder gar nicht fühlbar. Je nach Stelle der Dissektion in der Aorta kann es zu unterschiedlichen Blutdruckwerten im rechten und linken Arm kommen. Eine Dissektion, die sich in Richtung des Herzens bewegt, kann ein Rauschen hervorrufen, das im Stethoskop hörbar ist.

Der erste Schritt zur Diagnostizierung einer Aortendissektion ist eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs. Bei 90 Prozent der Menschen, die über entsprechende Symptome klagen, zeigt die Röntgenaufnahme eine erweiterte Aorta. Dieser Befund kann jedoch seine Ursache auch in anderen Erkrankungen haben. Schnell und zuverlässig stellt eine Computertomographie(CT)-Angiographie nach Einspritzen eines Kontrastmittels eine Aortendissektion fest, weswegen sie auch bei einem Notfall hilfreich ist. Eine transösophageale Echokardiographie oder Magnetresonanz-Angiographie zeigt selbst kleine Aortendissektionen ebenfalls verlässlich an.

Prognose

Ungefähr 20 Prozent der Menschen mit einer Aortendissektion sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen.

Unbehandelt ist die Todesrate in den ersten 2 Wochen hoch und unterscheidet sich in Abhängigkeit davon, wo die Dissektion auftritt. Mit Behandlung überleben etwa 70 Prozent der Patienten mit einer Dissektion im ersten Abschnitt der Aorta und können das Krankenhaus verlassen; bei einer Dissektion in einem herzfernen Aortenabschnitt sind es etwa 90 Prozent der Patienten. Etwa 60 Prozent der Patienten, die die ersten beiden Wochen überleben, sind auch 5 Jahre nach der Behandlung noch am Leben; 40 Prozent auch noch nach 10 Jahren. Von den Personen, die länger als zwei Wochen überleben, verstirbt ein Drittel aufgrund von Komplikationen der Dissektion und die anderen zwei Drittel aufgrund anderer Erkrankungen.

Behandlung

  • Mit Medikamenten kann der Blutdruck kontrolliert werden

  • Operation und manchmal endovaskulärer Stent-Graft

Patienten mit Aortendissektion werden in die Intensivstation aufgenommen, wo ihre Vitalzeichen (Puls, Blutdruck und Atemfrequenz) engmaschig überwacht werden. Der Tod kann ein paar Stunden nach Beginn der Aortendissektion eintreten. Deshalb werden so schnell wie möglich intravenös Medikamente verabreicht, um die Herzfrequenz und den Blutdruck auf den niedrigsten, für die Blutversorgung von Gehirn, Herz und Nieren gerade noch ausreichenden Wert abzusenken. Die verminderte Herzfrequenz und der abgesenkte Blutdruck helfen dabei, die Verbreitung der Dissektion zu beschränken. Sehr bald danach müssen sich die Ärzte entschließen, ob sie operieren oder die medikamentöse Behandlung ohne Operation fortsetzen wollen.

Bei einer Aortendissektion, die den herznahen Abschnitt der Aorta (aufsteigende Aorta) betrifft, wird beinahe immer eine Operation empfohlen, es sei denn, die Risiken der Operation wären aufgrund von Komplikationen zu hoch. Bei der Operation wird der größtmögliche Teil der betroffenen Aorta entfernt, der Kanal zwischen der mittleren und der äußeren Schicht der Aortenwand wieder verschlossen und die Aorta mithilfe eines Kunststoffimplantats wiederhergestellt. Wenn die Aortenklappe nicht dicht schließt, wird sie operativ abgedichtet oder ersetzt. Diese Operation dauert etwa 3 bis 6 Stunden und der darauffolgende Krankenhausaufenthalt beträgt etwa 7 bis 10 Tage.

Dissektionen der Aorta, die weiter weg vom Herzen (absteigende Aorta) auftreten, werden in der Regel weiterhin mit Medikamenten und ohne Operation behandelt oder es wird ein Ersatz mittels eines endovaskulären Stent-Grafts erwogen. Für einen endovaskulären Stent-Graft wird ein langer dünner Draht durch die große Arterie in der Leiste (Arteria femoralis) und nach oben zu dem zerstörten Abschnitt der Aorta geschoben. Dann wird der Stent-Graft, ein dünnes Röhrchen, das wie ein zusammenfaltbarer Strohhalm aussieht, über den Draht und in den beschädigten Abschnitt der Aorta geschoben. Anschließend wird der Stent-Graft geöffnet und formt so einen stabilen Kanal für das durchfließende Blut. Diese Operation dauert 2 bis 4 Stunden, der Krankenhausaufenthalt normalerweise 1 bis 3 Tage. Mit Stent-Grafts, die einen weniger massiven Eingriff als eine offene Operation darstellen, wurde die Rate der Überlebenden erhöht und das Risiko für Komplikationen bei Menschen mit Dissektionen der absteigenden Aorta gesenkt.

Eine Operation oder eine Reparatur mit einem Stent-Graft ist jedoch immer dann nötig, wenn Blut aus der Arterie austritt, die Blutzufuhr zu den Beinen oder zu lebenswichtigen Organen im Bauchraum abgeschnitten ist, wenn die Dissektion schwere Symptome hervorruft, sich vergrößert oder bei Menschen mit Marfan-Syndrom auftritt.

Alle Patienten mit Aortendissektion, selbst wenn an ihnen eine Operation vorgenommen wurde, müssen zumeist lebenslang Medikamente anwenden, die den Blutdruck niedrig halten. Damit wird die Belastung der Aorta verringert. Die medikamentöse Behandlung besteht für gewöhnlich aus einem Betablocker oder einem Kalziumkanalblocker, zusammen mit einem anderen blutdrucksenkenden Medikament, wie etwa Hemmstoffen des Angiotensinkonversionsenzym(ACE)-Hemmers. Medikamente zur Senkung des Cholesterinspiegels, sowie eine Ernährungsumstellung werden bei Patienten mit Atherosklerose eingesetzt.

Ärzte überwachen Patienten, die an einer Aortendissektion litten, engmaschig auf mögliche Komplikationen. Die gefährlichsten Komplikationen hierbei sind eine weitere Aortendissektion, die Entstehung von Aneurysmen in der geschwächten Aorta und zunehmender Blutrückfluss durch eine undichte Aortenklappe. Jede dieser Komplikationen kann eine Operation erforderlich machen.

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