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Prostatakarzinom

Von

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Das Prostatakarzinom ist meist ein Adenokarzinom. Die Symptome sind in der Regel nicht vorhanden, bis das Tumorwachstum Hämaturie und/oder Obstruktion mit Schmerzen bewirkt. Die Diagnose wird durch eine digitale rektale Untersuchung oder eine prostataspezifische Antigenmessung vorgeschlagen und durch eine transrektale Ultraschallbiopsie bestätigt. Screening ist umstritten und sollte gemeinsame Entscheidungsfindung einbeziehen. Die Prognose ist für die meisten Patienten mit Prostatakarzinom, insbesondere bei lokalisierter oder regionaler Erkrankung (in der Regel bevor sich die Symptome entwickeln), sehr gut. Mehr Männer sterben mit als an einem Prostatakarzinom. Die Behandlung erfolgt mit Prostatektomie, Strahlentherapie, palliativen Maßnahmen (z. B. Hormontherapie, Strahlentherapie, Chemotherapie) oder, bei vielen älteren und auch sorgfältig ausgewählten jüngeren Patienten, mittels aktiver Überwachung.

In den USA ist das Adenokarzinom der Prostata das häufigste nichtdermatologische Malignom bei Männern > 50 Jahren. Jährlich sind (in den USA) etwa 161.360 neue Fälle und etwa 26.730 krebsbedingte Todesfälle (geschätzt in 2017) zu verzeichnen (1). Die Inzidenz steigt mit jeder Lebensdekade an; Autopsiestudien zeigen ein Prostatakarzinom bei 15–60% der Männer im Alter von 60–90 Jahren und eine mit dem Alter zunehmende Inzidenz. Das lebenslange Risiko an einem Prostatakarzinom zu erkranken liegt bei 1:6. Das mittlere Alter bei Erstdiagnose liegt bei 72 Jahren. > 75% der Prostatakarzinome werden bei Männern > 65 Jahren diagnostiziert. Das Risiko ist am höchsten für Männer mit dunkler Hautfarbe.

Ein Sarkom der Prostata ist selten und tritt primär bei Kindern auf. Undifferenzierte Prostatakarzinome, Plattenepithelkarzinome und duktale Urothelkarzinome treten ebenfalls unregelmäßig auf. Als eine prostatische intraepitheliale Neoplasie bezeichnet man mögliche prämaligne histologische Veränderungen,

Beim Verlauf des Adenokarzinoms spielen hormonelle Einflüsse eine Rolle. Auf die anderen Prostatakarzinomtypen trifft dies aber mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht zu.

Allgemeiner Hinweis

Symptome und Beschwerden

Das Prostatakarzinom schreitet meistens langsam voran und verursacht selten Symptome, bevor die Krankheit fortgeschritten ist. Bei fortgeschrittener Tumorerkrankung können Hämaturie und Symptome der Blasenentleerungsstörung (z. B. anstrengendes oder zögerliches Wasserlassen, schwacher oder intermittierender Harnstrahl, Gefühl der inkompletten Blasenentleerung, Nachtröpfeln) auftreten. Knochenschmerzen, pathologische Frakturen oder Kompression des Rückenmarks können durch osteoplastische Knochenmetastasen entstehen (häufig Becken, Rippen, Wirbelkörper).

Diagnose

  • Screening durch digital-rektale Untersuchung und prostataspezifisches Antigen

  • Beurteilung von Anomalien durch transrektale Nadelbiopsie

  • Einstufung durch Histologie

  • Staging mittels CT und Szintigraphie

Manchmal sind steinharte Indurationen oder Knoten bei der digital-rektalen Untersuchung (DRE, "digital rectal examination") tastbar, oft ist der Tastbefund aber normal; Induration und Nodularität deuten auf ein Karzinom hin, müssen aber von einer granulomatösen Prostatitis, Prostatasteinen und anderen Prostatakrankheiten abgegrenzt werden. Die Ausdehnung der Induration auf die Samenbläschen und eine laterale Fixierung der Drüse weisen auf ein lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom hin. Durch DRE entdeckte Prostatakarzinome sind meist lokal fortgeschritten und > 50% dehnen sich über die Kapsel hinaus aus.

Die Diagnose von Prostatakrebs erfordert eine histologische Bestätigung. Am häufigsten erfolgt diese durch eine mit transrektalem Ultraschall (TRUS) gesteuerte Nadelbiopsie, die in einer Praxis unter Lokalanästhesie durchgeführt werden kann. Hypoechogene Areale sind karzinomverdächtig. Gelegentlich wird ein Prostatakarzinom als Zufallsbefund in Gewebe gefunden, das wegen benigner Prostatahyperplasie (BPH) operativ entfernt wurde. Die multiparametrische MRT wird untersucht, um festzustellen, welche Patienten eine Biopsie benötigen, aber ihre Verwendung ist nicht weit verbreitet. Die multiparametrische MRT eignet sich zur Nachuntersuchung bei Männern mit einer negativen initialen Biopsie oder bei Männern, die aktiv überwacht werden.

Screening-Verfahren

Die meisten Karzinome werden bei Vorsorgeuntersuchungen mittels Serum-PSA-Spiegel (und manchmal DRE) gefunden, die durchgeführt werden. Screening wird in der Regel jährlich bei Männern > 50 Jahre durchgeführt, aber manchmal bei Männern mit hohem Risiko (z. B. solche, die mit Prostatakarzinom in der Familienanamnese und bei Dunkelhäutigen) auch früher. Screening wird in der Regel nicht für Männer mit einer Lebenserwartung < 10 bis 15 Jahre empfohlen. Abnorme Befunde werden weiter mit TRUS-geführter Nadelbiopsie untersucht.

Es ist noch nicht geklärt, ob durch ein Screening Morbidität oder Mortalität verringert werden, oder ob die aus dem Screening gewonnen Erkenntnisse die verringerte Lebensqualität, die aus der Behandlung von asymptomatischen Krebserkrankungen resultiert, überschatten. Screening wird von einigen Berufsverbänden empfohlen und von anderen abgeraten. Eine neue gepoolte Analyse von ERSPC (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) und PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarial) Studiendaten legt nahe, dass das Screening in beiden Studien eine Reduktion der Prostatakrebsmortalität bei der Kontrolle von Unterschieden in der Screeningintensität trotz der hohen Kontaminationsrate im Kontrollarm von PLCO (1,2) zeigte. Als Ergebnis überprüft die US-amerikanische Preventive Services Task Force 2017 ihre Empfehlung von 2012 vollständig gegen das Screening auf Prostatakrebs (Level D) mit einem möglichen Nutzen (Level C). Die meisten Patienten mit neu diagnostiziertem Prostatakrebs haben eine normale DRE und Messungen von PSA-Serumwerten eignen sich nicht so wie ein Screeningtest. Auch wenn PSA-Werte bei 25–92% der Patienten mit Prostatakarzinom (abhängig vom Tumorvolumen) erhöht sind, sind diese auch bei 30–50% der Patienten mit BPH moderat erhöht (abhängig von Prostatagröße und Obstruktionsgrad). Erhöhte PSA-Spiegel sind auch bei einigen Rauchern und mehrere Wochen nach einer Prostatitis zu finden.

Ein PSA-Wert 4 ng/ml wird als Indikation zur Biopsie bei Männern > 50 Jahre gewertet (bei jüngeren Patienten und denen im mittleren Alter sollten PSA-Werte > 2,5 ng/ml zur Biopsie führen, weil eine BPH als häufigste Ursache einer PSA-Erhöhung in dieser Altersgruppe selten ist). Obwohl sehr hohe Spiegel signifikant sind (sie weisen auf eine extrakapsuläre Ausdehnung von Tumor oder Metastasen hin) und die Wahrscheinlichkeit eines Karzinoms mit steigenden PSA-Spiegeln ansteigt, gibt es keinen Grenzwert, unterhalb dessen kein Risiko besteht.

Bei asymptomatischen Patienten liegt der positive prädiktive Wert (für das Vorliegen eines Karzinoms) von PSA > 10 ng/ml bei 67% und von PSA 4–10 ng/ml bei 25%. Neuere Daten lassen darauf schließen, dass die Karzinomprävalenz bei Männern 55 Jahren mit PSA < 4 ng/ml 15% beträgt und die Inzidenz bei Männern mit einem PSA-Wert von 0,6–1,0 ng/ml bei 10% liegt. Jedoch neigen Karzinome bei Patienten mit niedrigeren Spiegeln dazu, kleiner (oft < 1 ml) und besser differenziert zu sein, auch wenn schlecht differenzierte Karzinome (GleasonScore 7–10) bei allen PSA-Spiegeln vorhanden sein können. Vermutlich sind 15% der Karzinome mit einem PSA-Wert < 4 ng/ml bei Diagnosstellung schlecht differenziert. Obwohl es so scheint, dass bei einem Grenzwert von 4 ng/ml einige potenziell schwerwiegende Krebserkrankungen nicht erkannt werden, sind die Kosten und die Morbidität, die aus der erhöhten Anzahl von Biopsien, die zu deren Erkennung notwendig sind, entstehen, unklar.

Die Entscheidung, ob eine Biopsie durchgeführt wird, kann eventuell durch andere PSA-abhängige Faktoren beeinflusst werden, auch wenn in der Familienanamnese kein Prostatakarzinom vorliegt. Zum Beispiel sollte der Unterschied im PSA-Wert (PSA-Geschwindigkeit) < 0,75 ng/ml/Jahr (niedriger bei jüngeren Patienten) sein. Die Biopsie wird in der Regel bei PSA-Geschwindigkeiten > 0,75 ng/ml/Jahr empfohlen.

Assays, die das Verhältnis von freiem zu totalem PSA und das komplexe PSA bestimmen, sind tumorspezifischer als die üblichen PSA-Messungen und könnten die Biopsiehäufigkeit bei Patienten ohne Karzinom senken. Das Prostatakarzinom ist mit weniger freiem PSA assoziiert. Bislang wurde kein standardisierter Grenzwert festgelegt, aber im Allgemeinen erfordern PSA-Spiegel < 10–20% eine Biopsie. (Anm. d. Red.: Die Bestimmung des PSA ist heutzutage ein unverzichtbarer Bestandteil der Vorsorgeuntersuchung, da sich gerade frühe Stadien des Prostatakarzinoms oft nur über diesen Blutwert erkennen lassen. Die Interpretation der PSA-Befunde gehört in die Hände eines erfahrenen Urologen.) Andere Isoformen von PSA und neue Marker für Prostatakarzinome werden untersucht. Keines dieser anderen Verwendungen der PSA-Werte beseitigt alle Bedenken über die möglicherweise zu viel ausgelöste Biopsien. Viele neue Tests (z.B. Urin-Prostatakrebs-Antigen 3[PCA-3], Prostate Health Index, 4Kscore, Urin-SelectMDX und andere) sind kommerziell erhältlich und können nützliche Hilfsmittel bei Screening-Entscheidungen sein.

Ärzte sollten die Risiken und Vorteile der PSA-Tests mit den Patienten besprechen. Einige Patienten ziehen es vor, ein Karzinom unter allen Umständen zu entfernen, egal wie niedrig das Potenzial für eine Progression und mögliche Metastasen ist und bevorzugen daher eventuell jährliche PSA-Tests. Andere bewerten die Lebensqualität sehr hoch und können eine gewisse Unsicherheit akzeptieren. Sie ziehen es eventuell vor weniger häufig (oder keine) PSA-Tests durchzuführen.

Grad- und Stadieneinteilung

Die histologische Gradeinteilung beruht auf der Ähnlichkeit zwischen Tumorarchitektur und normaler Drüsenstruktur und hilft die Aggressivität des Tumors zu bestimmen. Die Gradeinteilung berücksichtigt die histologische Heterogenität des Tumors. Der Gleason-Score wird häufig verwendet. Die am weitesten verbreiteten Muster und die nächste häufigsten Muster werden jeweils einer Stufe von 1–5 zugeordnet, und die beiden Stufen werden dann addiert, um einen Gesamtwert zu erzeugen. Die meisten Experten halten einen Score von 6 für gut, 7 mäßig und 8–10 schlecht zu differenzieren Je niedriger der Score ist, desto weniger aggressiv und invasiv ist der Tumor und desto besser ist die Prognose. Bei lokalisierten Tumoren hilft der Gleason-Score, die Wahrscheinlichkeit eines Kapseldurchbruchs und einer Infiltration von Samenbläschen und Lymphknoten einzuschätzen. Die Gleason-Grade 1 und 2 wurden jetzt eliminiert. Als Ergebnis ist die niedrigste mögliche Punktzahl (3 + 3) 6. Ein Gleason-Score von 6 klingt jedoch auf einer Skala von 2 bis 10 nicht niedrig. Um dies den Patienten zu vermitteln und auch die pathologische Bewertung zu vereinfachen, wird nun ein neues, von der WHO 2016 anerkanntes Scoring-System verwendet:

Notengruppe 1 = Gleason 3 + 3

Notengruppe 2 = Gleason 3 + 4

Notengruppe 3 = Gleason 4 + 3

Notengruppe 4 = Gleason 8

Notengruppe 5 = Gleason 9 und 10

Gleason-Score, klinisches Stadium und PSA-Wert zusammen (unter Nutzung von Tabellen oder Nomogrammen) sagen das pathologische Stadium und die Prognose besser vorher als jedes Kriterium alleine (Anm. d. Red.: Bei 30–40% der Patienten kommt es allerdings zu einem Understaging des Tumorstadiums.)

Um das Ausmaß der Tumorerkrankung zu bestimmen, wird das Prostatakarzinom in Stadien eingeteilt (siehe Tabelle: AJCC/TNM* Staging von Prostatakrebs und siehe Tabelle: TNM Definitionen für Prostatakrebs). Transrektale Sonographie (TRUS) kann Informationen zur Stadieneinteilung bereitstellen, insbesondere dazu, ob ein Kapseldurchbruch oder eine Infiltration der Samenbläschen vorliegen. Patienten mit Tumoren im klinischen Stadium T2a–T1c, niedrigem Gleason-Score ( 7) und PSA < 10 ng/ml erhalten in der Regel vor der Behandlung keine zusätzlichen Staging-Tests. Radionuklid-Knochenszintigraphien sind, bis dass der PSA-Wert > 20 ng/ml beträgt oder sofern der Gleason-Score nicht hoch ist (d. h. ≥ 8 oder [4 +3]), selten hilfreich, um Knochenmetastasen zu finden (sie sind häufig wegen des Traumas von arthritischen Veränderungen anomal) Eine CT (oder MRT) des Abdomen und des Beckens wird häufig durchgeführt, um Becken- und retroperitoneale Lymphknoten zu beurteilen, wenn der Gleason-Score 8–10 beträgt und der PSA-Wert > 10 ng/ml ist, oder wenn der PSA-Wert > 20 ng/ml ist mit jedem anderen Gleason-Score. Verdächtige Lymphknoten können durch eine Nadelbiopsie weiter ausgewertet werden. Eine MRT mit Endorektalspule kann auch hilfreich sein, um die lokale Ausdehnung des Tumors bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom (Stadium T3) zu definieren. Die Rolle der In-111-Radioimmunoszintigraphie für das Staging gewinnt zunehmend an Bedeutung, aber ist sicherlich nicht für die frühe, lokalisierte Erkrankung erforderlich.

Eine erhöhte saure Phosphatase im Serum – vor allem in enzymatischen Tests – korreliert gut mit dem Vorhandensein von Metastasen, v. a. in Lymphknoten. Allerdings kann dieses Enzym auch bei BPH erhöht sein (und ist gering erhöht nach kraftvoller Prostatamassage), bei Plasmozytom, bei Morbus Gaucher und bei hämolytischer Anämie. Sie wird heute kaum noch verwendet, um die Behandlung zu planen oder die Patienten nach der Behandlung zu begleiten, vor allem, weil ihr Wert, wenn sie als Radioimmunoassay (so, wie es üblicherweise der Fall ist) durchgeführt wird, nicht nachgewiesen ist. Reverse-Transkriptase–PCR-Assays für zirkulierende Prostatakarzinomzellen werden derzeit auf ihre Tauglichkeit zur Stadieneinteilung und Prognoseeinschätzung untersucht.

Tabelle
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AJCC/TNM* Staging von Prostatakrebs

Stadium

Tumor

Regionale Lymphknotenmetastasen

Fernmetastasen

Prostataspezifische-Antigen-Spiegel

Gleason-Score

1

T1a bis T1c

N0

M0

< 10 ng/ml

≤ 6

T2a

N0

M0

< 10 ng/ml

≤ 6

T1–T2a

N0

M0

Unbekannt

Unbekannt

IIA

T1a bis T1c

N0

M0

< 20 ng/ml

7

T1a bis T1c

N0

M0

≥10 ng/ml, aber < 20 ng/ml

≤ 6

T2a

N0

M0

≥ 10 ng/ml, aber < 20 ng/ml

≤ 6

T2a

N0

M0

< 20 ng/ml

7

T2b

N0

M0

< 20 ng/ml

≤ 7

T2b

N0

M0

Unbekannt

Unbekannt

IIB

T2c

N0

M0

Jedes

Jedes

T1–T2

N0

M0

≥ 20 ng/ml

Jedes

T1–T2

N0

M0

Jede PSA

≥ 8

III

T3a–T3b

N0

M0

Jedes PSA

Jeder Gleason

IV

T4

N0

M0

Jede PSA

Alle Gleason

jedes T

N1

M0

Jedes PSA

Jeder Gleason

jedes T

jedes N

M1

Jedes PSA

Jeder Gleason

*Für AJCC/TNM-Definitionen siehe Tabelle: TNM-Definitionen für Blasenkrebs.

AJCC = Amerikanischen Joint Commission on Cancer; PSA = prostataspezifisches Antigen; TNM = Tumor, Knoten, Metastasen.

Adaptiert nach Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. Auflage. New York, Springer, 2010.

Tabelle
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TNM Definitionen für Prostatakrebs

Merkmal

Definition

Primärtumor

T1

Klinisch inapparent durch Palpation oder bildgebende Verfahren

T1a

Zufällig in 5% des resezierten Gewebes entdeckt

T1b

Zufällig in > 5% des resezierten Gewebes entdeckt

T1c

Durch Nadelbiopsie diagnostiziert, die aufgrund eines erhöhten PSA-Spiegels durchgeführt wird

T2

Ist tastbar oder durch bildgebende Verfahren eindeutig zu erkennen

Limitiert auf die Prostata

T2a

Betrifft 50% eines Lappens

T2b

Umfasst > 50% eines Lappens und schont die anderen Lappen

T2c

Betrifft beide Lappen

T3

Erstreckt sich durch die Prostatakapsel

T3a

Verlängert sich einseitig oder beidseitig durch die Prostatakapsel; mikroskopisches Eindringen in den Blasenhals

T3b

Infiltriert die Samenbläschen

T4

Ist fixiert oder infiltriert benachbarte Strukturen außerhalb der Samenbläschen

Regionale Lymphknotenmetastasen

NX

Nicht bewertet

N0

Keine

N1

Vorhanden

Fernmetastasen

M0

Keine

M1

M1a

M1b

M1c

Vorhanden

Keine regionalen Lymphknoten

Knochen

Andere Websites mit oder ohne Knochenerkrankungen

AJCC = Amerikanischen Joint Commission on Cancer; PSA = prostataspezifisches Antigen; TNM = Tumor, Knoten, Metastasen.

Daten von Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. Auflage. New York, Springer, 2010.

Die Gefahr der Ausbreitung von Krebs gilt als gering, wenn

  • Das Stadium T2a ist

  • Der Gleason-Score 6 ist

  • Der PSA-Wert 10 ng/ml ist

Ein T2b-Tumor, Gleason-Score 7 oder PSA > 10 ng/ml werden von den meisten Experten als mittleres Risiko eingestuft. T2c-Tumoren, Gleason-Score 8 oder PSA > 20 ng/ml (oder 2 mittlere Risikofaktoren) gelten in der Regel als hohes Risiko.

Das Risiko für Krebsausbreitung kann durch Tumorstadium, Gleason-Score und PSA-Wert abgeschätzt werden:

  • Geringes Risiko: Stufe ≤ T2a, Gleason-Score ≤ 6, und PSA-Wert ≤ 10 ng/ml

  • Mittleres Risiko: Stufe T2b, Gleason-Score = 7 oder PSA-Wert ≥ 10 und ≤ 20 ng/ml

  • Hohes Risiko: Stufe ≥ T2c, Gleason-Score ≥ 8 oder PSA ≥ 20 ng/ml

Sowohl der Saure-Phosphatase- als auch der PSA-Spiegel sinken nach Behandlung und steigen bei einem Rezidiv wieder an. Der empfindlichste Marker für eine Krankheitsprogression oder zur Überwachung des Therapieansprechens ist allerdings das PSA und hat zu diesem Zweck Saure-Phosphatase fast vollständig ersetzt.

Hinweis zur Diagnose

Prognose

Die Prognose der meisten Patienten mit einem Prostatakarzinom ist sehr gut, vor allem wenn es lokalisiert ist. Die Lebenserwartung für ältere Männer mit einem Prostatakarzinom kann sich nur wenig von der gleichaltriger Männer ohne Prostatakarzinom unterscheiden, abhängig von deren Alter und Begleiterkrankungen. Bei vielen Patienten ist eine langfristige lokale Kontrolle oder sogar Heilung möglich. Die Heilungswahrscheinlichkeit richtet sich auch bei einem klinisch lokalisierten Tumor nach dem Tumorgrad und dem Tumorstadium. Ohne frühzeitige Behandlung haben Patienten mit einem hochgradigen, schlecht differenzierten Karzinom eine schlechte Prognose. Das undifferenzierte Prostatakarzinom, das Plattenepithelkarzinom und das duktale Urothelkarzinom sprechen nur schlecht auf die konventionellen Therapien an. Metastasen können nicht geheilt werden Die mittlere Lebenserwartung mit Metastasen liegt bei 1–3 Jahren, auch wenn einige Patienten noch viele Jahre überleben.

Therapie

  • Bei lokalisiertem Karzinom in der Prostata, Operation oder Strahlentherapie

  • Bei Karzinomen außerhalb der Prostata, Palliation mit einer Hormontherapie, Strahlentherapie oder Chemotherapie

  • Bei einigen Männern, die Karzinome mit geringem Risiko haben, aktive Überwachung ohne Behandlung

Die Therapie richtet sich nach PSA-Wert, Tumorgrad und -stadium, Alter des Patienten, Begleiterkrankungen und Lebenserwartung. Das Ziel der Therapie kann sein

  • Aktive Überwachung

  • Lokal (zur Heilung)

  • Systemische (ausgerichtet auf Abnehmen oder Begrenzung der Tumorausdehnung)

Die meisten Patienten, unabhängig vom Alter, bevorzugen eine definitive Therapie, wenn Krebs lebensbedrohlich und potentiell heilbar ist. Allerdings erfolgt die Therapie palliativ statt definitive, wenn sich der Krebs außerhalb der Prostata ausgebreitet hat, da eine Heilung dann unwahrscheinlich ist. Zuwarten kann für Männer, die kaum von definitiver Therapie profitieren (z. B. aufgrund von höherem Alter oder Komorbidität) eingesetzt werden; diese Patienten werden mit palliativen Maßnahmen behandelt, wenn Symptome fortschreiten.

Aktive Überwachung

Bei vielen asymptomatischen Patienten > 70 Jahren mit geringem oder eventuell sogar mittlerem Risiko, einem lokalisierten Prostatakarzinom, oder wenn die Lebenszeit beschränkende Komorbiditäten existieren, ist ein wachsames Abwarten angemessen. Bei diesen Patienten ist das Risiko, an anderen Ursachen zu sterben, größer als das Risiko, am Prostatakarzinom zu sterben. Dieser Behandlungsansatz erfordert wiederholte DRE, PSA-Messungen und Symptombeobachtung. Bei gesunden jungen Männern mit einem Karzinom mit geringem Risiko, erfordert die aktive Überwachung auch periodische wiederholende Biopsien. Der optimale Abstand zwischen Biopsien wurde nicht untersucht, aber die meisten Experten sind sich einig, dass er ≥ 1 Jahr sein sollte, möglicherweise weniger häufig, wenn Biopsien immer wieder negativ waren. Wenn die Krebserkrankung fortschreitet, wird eine Therapie notwendig. Etwa 30% der Patienten mit aktiver Überwachung benötigen schließlich eine Therapie. Bei älteren Männern erreicht man durch eine aktive Überwachung die gleiche Gesamtüberlebensrate wie mit Prostatektomie; allerdings haben Patienten, die sich einer Operation unterziehen, ein signifikant niedrigeres Risiko für Fernmetastasen und krankheitsspezifische Mortalität.

Lokale Therapien

Die lokale Therapie hat zum Ziel, ein Prostatakarzinom zu heilen und kann daher auch definitive Therapie genannt werden. Radikale Prostatektomie, eineige Formen der Strahlentherapie und Kryotherapie sind die primären Optionen. Eine sorgfältige Beratung über die Risiken und den Nutzen dieser Behandlungen und Überlegungen zu patientenspezifischen Merkmalen (Alter, Gesundheit, Tumor-Eigenschaften) sind entscheidend bei der Entscheidungsfindung.

Eine radikale Prostatektomie (Entfernung der Prostata mit Samenbläschen und regionalen Lymphknoten) ist nach den bisher vorliegenden Daten die beste Wahl für Patienten < 70 Jahren mit einem auf die Prostata beschränkten Tumor. In Abhängigkeit von der Lebenserwartung, Komorbiditäten und der Fähigkeit, Operation und Narkose zu überstehen, ist eine Prostatektomie für einige ältere Männer angemessen. Die Prostatektomie erfolgt durch eine Inzision in den unteren Abdomen. In jüngerer Zeit wurde ein roboterassistierter laparoskopischer Ansatz entwickelt, der den Blutverlust und einen Krankenhausaufenthalt minimiert, aber noch keine veränderte Morbidität oder Mortalität erzielt hat. Komplikationen sind Harninkontinenz (bei etwa 5–10%), Blasenhalskontrakturen oder Harnröhrenstrikturen (bei etwa 7–20%), erektile Dysfunktion (bei etwa 30–100%–die Werte sind sehr stark vom Alter und der aktuellen erektilen Funktion und der Schonung des neurovaskulären Bündels abhängig) und Stuhlinkontinenz (bei 1–2%). Eine radikale Prostatektomie unter Schonung des neurovaskulären Bündels reduziert die Wahrscheinlichkeit einer erektilen Dysfunktion, kann aber, abhängig von Tumorstadium und Lokalisation, nicht immer durchgeführt werden.

Die Kryotherapie (Zerstörung von Prostatakarzinomzellen durch Gefrieren mit Kryosonden und anschließendes Auftauen) ist weniger gut etabliert; Langzeitergebnisse liegen bislang nicht vor. Unerwünschte Nebeneffekte sind Blasenhalsobstruktion, Harninkontinenz, erektile Dysfunktion und rektale Schmerzen oder Verletzungen. Kryotherapie ist nicht allgemein die Therapie der Wahl in den USA, kann aber verwendet werden, wenn die Strahlentherapie nicht erfolgreich ist.

Eine externe Strahlentherapie appliziert in der Regel 70 Gy in 7 Wochen, aber diese Technik wurde durch die dreidimensionale konformale Strahlentherapie und die intensitätsmodulierte Radiotherapie ersetzt, bei denen Dosierungen bis zu 80 Gy sicher an die Prostata verabreicht werden. Die Daten lassen darauf schließen, dass die Rate der lokalen Krankheitskontrolle, insbesondere bei Hochrisikopatienten höher ist. Ein gewisses Nachlassen der Erektionsfähigkeit tritt bei mindestens 40% auf. Andere unerwünschte Nebenwirkungen sind Strahlenproktitis, -zystitis, Diarrhö, Fatigue und möglicherweise Harnröhrenstrikturen, vor allem bei Patienten, die in der Vergangenheit eine transurethrale Resektion der Prostata hatten. Die Ergebnisse mit externer Strahlentherapie, radikaler Prostatektomie und aktiver Überwachung zeigten sich im Median 10 Jahre nach der Behandlung für lokalisierten Prostatakrebs vergleichbar, wie in der ProtecT-Studie gezeigt wurde (1). Neuere Formen der Strahlungstherapie, wie Protonentherapie sind teurer, und die Vorteile bei Männern mit Prostatakrebs sind nicht eindeutig festgelegt. Externe Strahlentherapie spielt auch eine Rolle, wenn Krebs nach radikaler Prostatektomie zurückbleibt, oder wenn der PSA-Wert nach der Operation zu steigen beginnt und keine Metastasen gefunden werden.

DieBrachytherapie beinhaltet die Implantation von radioaktiven Quellen in die Prostata durch das Peineum. Diese Quellen emittieren ein Platzen der Strahlung über einen bestimmten Zeitraum (in der Regel 3–6 Monate) und sind dann inert. Forschungsprotokolle untersuchen, ob hochwertige Implantate als Monotherapie oder Implantate plus externe Strahlentherapie bei Patienten mit mittlerem Risiko überlegen sind. Durch die Brachytherapie vermindert sich ebenfalls die erektile Funktion, allerdings kann dies verspätet auftreten, und die Patienten können besser auf Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer ansprechen als Patienten mit Resektion oder perioperativer Verletzung von neurovaskulären Strukturen. Vermehrte Miktionsfrequenz, Harndrang und seltener Harnretention sind häufig, klingen aber mit der Zeit ab. Andere unerwünschte Nebenwirkungen sind vermehrter Stuhlgang, Tenesmen, Blutungen oder Ulzeration und prostatorektale Fistelbildung.

HIFU (high intensity focused ultrasonic) verwendet intensive Ultraschallenergie, die transrektal verabreicht wird, um das Prostatagewebe abzutragen. Es wird seit vielen Jahren in Europa und Kanada verwendet und ist seit kurzem in den USA erhältlich. Die Rolle dieser Technologie bei der Behandlung von Prostatakrebs entwickelt sich weiter. Zur Zeit scheint sie am besten für strahlenrezidivierenden Prostatakrebs geeignet zu sein.

Wenn der Krebs auf die Prostata lokalisiert ist, besteht ein hohes Risiko, müssen verschiedene Therapien kombiniert werden (z. B. bei Hochrisiko-Prostatakrebs Behandlung mit externer Strahlentherapie, Zugabe von Hormontherapie).

Systemische Therapien

Wenn Krebs sich über die Prostata hinaus ausgebreitet hat, ist eine Heilung unwahrscheinlich; systemische Therapie, die auf Abnehmen oder Begrenzung der Tumorausdehnung ausgerichtet ist, wird in der Regel eingsetzt.

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Tumor können von einem Androgenentzug durch Kastration profitieren, die entweder operativ durch bilaterale Orchiektomie oder konservativ mittels LHRH-Agonisten wie Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin, Histrelin und Buserelin, mit oder ohne zusätzliche Radiotherapie, durchgeführt wird. LHRH-Antagonisten (z. B. Degarelix) kann auch den Testosteron Spiegel senken, in der Regel schneller als LHRH-Agonisten. LHRH-Agonisten und LHRH-Antagonisten reduzieren meist Serum Testosteron fast genauso viel wie die bilaterale Orchiektomie. Die LATITUDE- und STAMPEDE-Versuche (2,3) zeigten, dass die Zugabe von Abirateron und Prednison (oder Prednisolon) zur Standardtherapie das Überleben bei Patienten mit hormonsensitivem metastasierendem Prostatakrebs verlängerte. Bei Patienten mit hochvolumigem, hormonsensitivem metastasierendem Krebs kann auch eine First-Line-Chemotherapie mit Docetaxel anstelle von Abirateron erwogen werden (4).

Alle Androgenentzugstherapien verursachen einen Verlust von Libido und Erektionsfähigkeit und können Hitzewallungen zur Folge haben. LHRH-Agonisten können die PSA-Spiegel vorübergehend erhöhen. Manche Patienten profitieren von der zusätzlichen Gabe eines Antiandrogens zur vollständigen Androgenblockade (z. B. Flutamid, Bicalutamid, Nilutamid [nicht in Deutschland erhältlich], Cyproteronacetat [nicht in den USA erhältlich]). Eine kombinierte Androgenblockade bezieht sich üblicherweise auf eine Therapie mit LHRH-Agonisten plus Antiandrogenen, aber ihr Vorteil gegenüber einem alleinigen LHRH-Agonisten (oder Degarelix oder Orchiektomie) ist minimal größer. (Anm. d. Übers.: Wegen des zu Symptomverstärkung führenden Testosteronanstiegs bei Einleitung der Therapie mit einem LHRH-Agonisten empfehlen u. a. die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie, als so genannte „flare-up“-Prophylaxe vor der ersten Gabe des LHRH-Agonisten zeitlich begrenzt (1-2 Wochen) ein Antiandrogen zu verordnen.) Eine andere Möglichkeit ist eine intermittierende Androgenblockade, von der behauptet wird, sie verzögere das Auftreten von androgenunabhängigen Prostatakarzinomen und helfe, einige Nebeneffekte des Androgenentzugs zu begrenzen. Eine komplette Androgenblockade wird durchgeführt, bis die PSA-Spiegel reduziert sind (üblicherweise bis unter die Nachweisgrenze) und dann gestoppt. Die Behandlung wird wieder aufgenommen, wenn die PSA-Spiegel oberhalb einer bestimmten Schwelle ansteigen, obwohl die ideale Schwelle noch nicht definiert wurde. Die optimalen Pläne für Behandlungs- und therapiefreie Zeiten konnten noch nicht bestimmt werden und variieren stark von Therapeut zu Therapeut.

Ein Androgenentzug kann die Lebensqualität signifikant verschlechtern (z. B. das Selbstbild, die Haltung gegenüber der Krebserkrankung und ihrer Therapie, Energieniveau) und bei Langzeitbehandlung Osteoporose, Anämie und Verlust an Muskelmasse verursachen. Exogene Östrogene werden selten verwendet, da sie ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und thromboembolische Komplikationen mit sich bringen. (Anm. d. Red.: Bei androgeninsensitiven Prostatakarzinomen sind Östrogene Bestandteil einer sekundären oder tertiären Hormonmanipulation und führen in 30–50% der Fälle zu einem PSA-Ansprechen.)

Hormontherapie ist bei metastatischem Prostatakrebs für eine begrenzte Zeit wirksam. Fortschreitender Krebs (angezeigt durch einen steigenden PSA-Wert) trotz einem TestosteronKastrationsniveau (< 50 ng/dl) wird als kastrationsresistenter Prostatakrebs eingestuft. Behandlungen, die das Überleben bei kastrationsresistentem Prostatakrebs verlängern, (viele seit 2010 identifiziert) umfassen

  • Docetaxel (ein Taxan-Chemotherapeutikum)

  • Sipuleucel-T (ein Impfstoff, der Immunität gegen Prostatakrebszellen induzieren soll)

  • Abirateron (blockiert die Androgensynthese sowohl im Tumor als auch in den Hoden und Nebennieren)

  • Enzalutamid (blockiert die Bindung von Androgenen an ihre Rezeptoren)

  • Cabazitaxel (ein Taxan-Chemotherapeutikum, das in Tumoren wirksam sein kann, die gegenüber Docetaxel resistent geworden sind)

Einige Daten deuten darauf hin, dass Sipuleucel-T beim frühestens Zeichen von kastrationsresistentem Prostatakrebs verwendet werden sollte. In der Regel werden Behandlungen für kastrationsresistenten Prostatakrebs, bereits früher im Verlauf von Prostatakrebs versucht. Allerdings kann die Wahl der Behandlung von vielen Faktoren abhängen, und nur wenige Daten können verfügbar sein, um Ergebnisse vorherzusagen; daher werden die Patientenaufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung empfohlen.

Um zu helfen, Komplikationen durch Knochenmetastasen (beispielsweise pathologische Frakturen, Schmerzen, Rückenmarkkompression) zu behandeln und zu verhindern, kann ein Inhibitor der Osteoklasten (z. B. Denosumab, Zoledronsäure) verwendet werden. Traditionelle externe Strahlentherapie wurde genutzt, um einzelne Knochenmetastasen zu behandeln. Bei Radium-233, das die Alpha-Strahlung emittiert, wurde vor kurzem festgestellt, dass es das Überleben verlängert und Komplikationen aufgrund von Knochenmetastasen bei Männern mit kastrationsresistentem Prostatakrebs verhindert.

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • Prostatakrebs entwickelt sich sehr häufig mit dem Altern, wird aber nicht immer als klinisch relevant erachtet.

  • Symptome entwickeln sich erst nachdem der Krebs groß genug ist, um schwer zu heilen zu sein.

  • Komplikationen aufgrund von Knochenmetastasen sind häufig und resultierend.

  • Diagnostizieren Sie Prostatakrebs durch transrektale Ultraschall-gesteuerte Nadelbiopsie.

  • Besprechen Sie Vor- und Nachteile des Screenings bei Männern > 50 Jahre mit der Lebenserwartung >10 oder 15 Jahre.

  • Bei lokalisiertem Prostatakrebs, sollten Sie lokale, Heilbehandlung (z. B. Prostatektomie, Strahlentherapie) und aktiven Überwachung in Betracht ziehen.

  • Bei Krebs, der sich außerhalb der Prostata ausgebreitet hat, sollten Sie systemische Behandlungen (z. B. verschiedene Hormontherapien, Sipuleucel-T, Taxan-Chemotherapie) in Betracht ziehen.

  • Bei Knochenmetastasen, ziehen Sie Radium-233 und Osteoklasten-Inhibitoren in Betracht.

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