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Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

(gutartige Prostatahypertrophie)

Von

Gerald L. Andriole

, MD, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) stellt eine gutartige adenomatöse Wucherung der periurethralen Prostatadrüse dar. Die Symptome entsprechen denen der Blasenauslassobstruktion: abgeschwächter Harnstrahl, Harnverhalt, häufiges Wasserlassen, Harndrang, Nykturie, unvollständige Entleerung, Nachträufeln, Überlaufinkontinenz und vollständige Harnretention. Die Diagnose basiert in erster Linie auf digitale rektale Untersuchung und Symptomen; Zystoskopie, transrektale Sonographie, Urodynamik oder andere bildgebende Verfahren können auch erforderlich sein. Therapeutisch kommen 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren, Alphablocker, Tadalafil oder ein operativer Eingriff in Betracht.

Bezieht man sich auf die Kriterien eines Prostatavolumens > 30 ml und einen moderaten oder hohen IPSS (International Prostate Symptom Score, entspricht dem American Urological Association Symptom Score, AUASS; siehe Tabelle: American Urological Association Symptom Score für benigne Prostatahyperplasie), so beträgt die Prävalenz der BPH bei Männern zwischen 55 und 74 Jahren ohne Prostatakarzinom 19%. Zieht man als weitere Kriterien aber eine maximale Harnflussrate < 10 ml/s und ein Restharnvolumen > 50 ml hinzu, beträgt die Prävalenz lediglich 4%. Bei Berücksichtigung von Autopsiebefunden steigt die Prävalenz der BPH von 8% bei Männern zwischen 31 und 40 Jahren auf 40–50% bei Männern zwischen 51 und 60 Jahren und auf > 80% bei Männern > 80 Jahren.

Tabelle
icon

American Urological Association Symptom Score für benigne Prostatahyperplasie

Bewertung

Während des letzten Monats

Nie

< 20% der Zeit

< 50% der Zeit

Über 50% der Zeit

> 50% der Zeit

Fast immer

Wie oft hatten Sie schon das Gefühl, Ihre Blase nach dem Wasserlassen nicht vollständig entleert zu haben?

0

1

2

3

4

5

Wie oft mussten Sie nach < 2 h erneut Wasser lassen?

0

1

2

3

4

5

Wie oft haben Sie während des Wasserlassens gestoppt und dann erneut begonnen?

0

1

2

3

4

5

Wie oft fanden Sie es schwierig, das Wasserlassen hinauszuzögern?

0

1

2

3

4

5

Wie oft hatten Sie einen schwachen Urnstrahl?

0

1

2

3

4

5

Wie oft mussten Sie pressen oder sich anstrengen, um mit dem Wasserlassen zu beginnen?

0

1

2

3

4

5

Wie oft sind Sie in der Regel nachts aufgestanden, um Wasser zu lassen? Maßgeblich ist der Zeitraum zwischen dem Zubettgehen bis zum Aufstehen am Morgen.

keine =

0

1-mal =

1

2-mal =

2

3-mal =

3

4-mal =

4

5 mal

= 5

American Urological Association symptom score = insgesamt ______.

Adaptiert von Barry MJ, Fowler FJ, O'Leary MP, et al: Die amerikanische urologische Verbindung Symptom-Index für benignen Prostatahyperplasie. Journal of Urology 148:1549, 1992.

Die Ätiologie ist nicht bekannt, jedoch spielen wahrscheinlich hormonelle Änderungen in Verbindung mit dem Altern eine Rolle.

Pathophysiologie

Es entwickeln sich in der periurethralen Region der Prostata viele fibroadenomatöse Knoten, die wahrscheinlich eher von den periurethralen Drüsen als von der eigentlichen fibromuskulären Prostata (chirurgische Kapsel) abstammen und im Laufe des Wachstumsprozesses der Knoten an die Peripherie gedrängt werden.

In dem Maße, in dem das Lumen der prostatischen Harnröhre enger und länger wird, wird auch der Harnfluss zunehmend obstruiert. Erhöhter Miktionsdruck und eine Blasendistension können zur Hypertrophie des Blasendetrusors, zu Trabekulierung, Grübchen und Divertikeln führen. Eine unvollständige Blasenentleerung kann eine Stase verursachen und prädisponiert für Steinbildung und Infektionen. Eine lang währende Harntraktobstruktion, auch wenn sie nur inkomplett ist, kann zur Hydronephrose führen und die Nierenfunktion beeinträchtigen.

Symptome und Beschwerden

Symptomen der unteren Harnwege

Zu den Symptomen der BPH gehört eine Konstellation von oft progressiven Symptomen, die gemeinsam als Symptome der unteren Harnwege (LUTS) bezeichnet werden:

  • Harndrang

  • Dringlichkeit

  • Nykturie

  • Zögern

  • Intermittenz

Häufiges Wasserlassen, Harndrang und Nykturie sind Folge der inkompletten Entleerung und eines schnellen Wiederauffüllens der Blase. Ein abgeschwächter Harnstrahl verursacht einen verzögertem Miktionsbeginn und Harnstottern.

Schmerz und Dysurie sind in der Regel nicht vorhanden. Das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, terminales Nachträufeln, Überlaufinkontinenz oder gar eine komplette Harnretention können folgen. Pressen beim Wasserlassen führt in der prostatischen Harnröhre und im Blasentrigonum zur Kongestion der oberflächlichen Venen, die rupturieren und eine Hämaturie auslösen können. Pressen kann auch akut eine vasovagale Synkope verursachen und langfristig eine Dilatation der Hämorrhoidalvenen oder Leistenbrüche.

Harnretention

Manche Patienten präsentieren sich mit plötzlicher und vollständiger Harnretention, mit erheblichen abdominalen Beschwerden und einer Blasendistension. Eine Retention kann durch einen der folgenden Punkte ausgelöst werden:

  • Längere Versuche, den Urin zurückzuhalten

  • Immobilisation

  • Kälteeinfluss

  • Verwenden von Anästhetika, Anticholinergika, Sympathomimetika, Opioide oder Alkohol

Symptom-Scores

Die Symptome lassen sich anhand von Bewertungen wie des "7-question American Urological Association Symptom Score" (siehe Tabelle: American Urological Association Symptom Score für benigne Prostatahyperplasie) quantifizieren. Diese Punktebewertung ermöglicht Ärzten auch das Fortschreiten der Symptome zu überwachen:

  • Leichte Symptome: Scores 1 bis 7

  • Moderate Symptome: Scores 8 bis 19

  • Ernste Symptome: Ergebnisse 20 bis 35

Digital-rektale Untersuchung

Bei der digital-rektalen Untersuchung ist die Prostata meist vergrößert und unempfindlich, hat eine prall-elastische Konsistenz und häufig die mittlere Furche verloren. Jedoch kann die Größe der Prostata wie sie bei der digital-rektalen Untersuchung festgestellt wird, irreführend sein. Eine scheinbar kleine Prostata kann eine Obstruktion verursachen. Eine überdehnte Harnblase kann bei der abdominalen Untersuchung tastbar oder perkutorisch nachweisbar sein. Feste oder harte Bereiche können auf Prostatakrebs hinweisen.

Diagnose

  • Digital-rektale Untersuchung

  • Urinanalyse und Urinkultur

  • PSA-Spiegel

  • Manchmal Uroflowmetrie und Blasensonographie

Die Symptome des unteren Harntraktes von BPH können auch durch andere Störungen, wie Infektionen und Prostatakrebs verursacht werden. Ferner können BPH und Prostatakrebs koexistieren. Obwohl eine palpable Prostataempfindlichkeit auf eine Infektion hindeutet, können sich häufig die Befunde der digital-rektalen Untersuchung bei BPH und Krebs überschneiden. Obwohl Krebs eine steinharte, knotige unregelmäßig vergrößerte Prostata verursachen kann, fühlt sich die Prostata bei den meisten Patienten mit Krebs, BPH oder auch in beiden Fällen gutartig vergrößert an. Daher sollten Tests bei Patienten mit Symptomen oder tastbaren Prostataanomalien in Betracht gezogen werden.

Typischerweise werden Urinanalyse und Urinkultur durchgeführt, und PSA-Spiegel gemessen. Bei Männern mit mäßigen oder schweren Obstruktionssymptomen kann auch eine Uroflowmetrie (ein objektiver Test von Urin Volumen und Volumenstrom) mit Messung des Restharnvolumens durch Blasensonographie durchgeführt werden. Eine Flussrate < 15 ml/s deutet auf eine Obstruktion und ein Restharnvolumen von > 100 ml auf eine Retention hin.

PSA-Werte

Die Interpretation der PSA-Werte kann komplex sein. Der PSA-Wert ist bei 30–50% der Patienten mit BPH erhöht, je nach Größe der Prostata und dem Grad der Obstruktion erhöht und bei 25–92% der Patienten mit Prostatakrebs, je nach Tumorvolumen.

Bei Patienten ohne Krebs, deuten PSA-Serumspiegel > 1,5 ng/ml in der Regel auf ein Prostatavolumen ≥ 30 ml hin. Wenn PSA erhöht ist (Spiegel ist > 4 ng/ml), wird die weitere Diskussion/partizipative Entscheidungsfindung in Bezug auf andere Tests oder Biopsie empfohlen.

Bei Männern < 50 oder bei denen mit hohem Risiko für Prostatakrebs, kann ein niedrigerer Grenzwert (PSA > 2,5 ng/ml) verwendet werden. Andere Maßnahmen, einschließlich der Rate des PSA-Anstiegs, des Verhältnisses von freiem zu gebundenem PSA sowie andere Marker, können nützlich sein. (Eine ausführliche Diskussion von Prostatakrebs-Screening und Diagnose kann an anderer Stelle auf dieser Website gefunden werden.)

Weitere Testverfahren

Die transrektale Biopsie wird in der Regel unter Ultraschallberatung durchgeführt und ist in der Regel nur bei Verdacht auf Prostatakrebs angezeigt. Die transrektale Sonographie kann auch das Prostatavolumen messen.

Eine klinische Beurteilung ist notwendig, um festzustellen, ob weitere Tests herangezogen werden müssen. Bildgebenden Verfahren mit Kontrastmittel (z. B. CT, IVU) sind selten notwendig, sei denn der Patient hatte eine Harnwegsinfektion mit Fieber oder langanhaltende und schwere obstruktive Symptome. Zu den Anomalien der oberen Harnwege, die in der Regel durch eine Blasenauslassobstruktion verursacht werden, gehören eine Kranialverlagerung des terminalen Ureters (Angelhaken), Ureterdilatation und Hydronephrose. Wenn aufgrund von Schmerzen oder erhöhtem Serumkreatininspiegel ein bildgebendes Verfahren für den oberen Trakt angebracht ist, kann eine Sonographie von Vorteil sein, weil Strahlung und i.v. Kontrastmittel vermieden werden.

Alternativ können Männer, deren PSA-Werte getestet werden müssen, eine multiparametrische MRT durchführen, die empfindlicher (wenn auch weniger spezifisch) ist als die transrektale Biopsie. Durch die Beschränkung der Biopsien auf Bereiche, bei denen bei der multiparametrischen MRT ein Verdacht besteht, kann die Anzahl der Prostatabiopsien und Diagnosen von klinisch unbedeutenden Prostatakrebsarten sowie möglicherweise die Diagnose von klinisch signifikanten Prostatakrebsarten erhöht werden (1).

Diagnosehinweis

  • Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1.

Therapie

  • Vermeidung von Anticholinergika, Sympathomimetika und Opioiden

  • Verwendung von Alphablocker (z. B. Terazosin, Doxazosin, Tamsulosin, Alfuzosin), 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren (Finasterid, Dutasterid) oder, wenn gleichzeitig eine erektilen Dysfunktion besteht, der Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitor Tadalafil

  • Transurethrale Resektion der Prostata oder ein alternatives Ablationsverfahren

Harnretention

Eine Harnretention erfordert eine sofortige Entlastung. Zuerst wird versucht ein Standardblasenkatheter zu legen, wenn dies nicht gelingt, ist möglicherweise ein Katheter mit einer Thiemann- Spitze wirksam. Kann der Katheter so nicht platziert werden, wird eine flexible Zystoskopie oder das Einbringen von filiformen Sonden (Führungsdraht und Dilatatoren, die sukzessiv die Harnpassage weiten) nötig (üblicherweise wird dieses Vorgehen von einem Urologen durchgeführt). Eine suprapubische perkutane Dekompression der Blase kann verwendet werden, wenn transurethrale Ansätze erfolglos bleiben.

Medikamentöse Therapie

Bei teilweiser Obstruktion mit lästigen Symptomen sollten alle Anticholinergika und Sympathomimetika (viele davon in OTC-Präparaten erhältlich) und Opioide gestoppt werden, und jede Infektion sollte mit Antibiotika behandelt werden.

Bei Patienten mit geringen oder mittleren obstruktiven Symptomen kann eine Therapie mit alpha-adrenergen Blockern (z. B. Terazosin, Doxazosin, Tamsulosin, Alfuzosin) die Probleme beim Wasserlassen reduzieren. 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (Finasterid, Dutasterid) können das vergrößerte Prostatavolumen reduzieren und die Probleme beim Wasserlassen über Monate verringern, besonders bei Patienten mit größeren (> 30 ml) Drüsen. Eine Kombination beider Medikamentenklassen ist einer Monotherapie überlegen. Bei Männern mit gleichzeitiger erektile Dysfunktion, kann täglich eingemommens Tadalafil helfen, beide Beschwerden zu verbessern. Viele komplementäre und alternative OTC-Mittel werden für die Behandlung von BPH empfohlen, aber keines - einschließlich der gründlich untersucht Sägepalme - hat sich effektiver als ein Placebo erwiesen.

Operative Eingriffe

Eine Operation wird durchgeführt, wenn Patienten nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen oder Komplikationen wie rezidivierende Harnwegsinfektionen, Harnsteine, schwere Blasenfunktionsstörungen oder eine Dilatation des oberen Harntrakts entwickeln. Standardtherapie ist die transurethrale Resektion der Prostata (TURP). Die erektile Funktion und Kontinenz werden üblicherweise wiedererlangt, obwohl etwa 5–10% der Patienten postoperativ Probleme haben, am häufigsten eine retrograde Ejakulation. Die Häufigkeit einer erektilen Dysfunktion nach TURP liegt zwischen 1 und 35%, und die Inzidenz der Inkontinenz bei ca. 1–3%. Technische Fortschritte wie die Verwendung bipolarer Resektoskope, die die Spülung mit Salzlösung ermöglichen, haben jedoch die Sicherheit von TURP erheblich verbessert, indem Hämolyse und Hyponatriämie vermieden werden.

Über 10% der Männer, die sich einer TURP unterziehen, müssen den Eingriff innerhalb von 10 Jahren wiederholen, weil die Prostata weiter wächst. Verschiedene Laserablationstechniken werden als Alternativen zur TURP eingesetzt. Größere Prostata (normalerweise > G) erfordern traditionell eine offene Operation über einen suprapubischen oder retropubischen Ansatz, obwohl einige neuere Techniken wie die Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP) transurethral durchgeführt werden können. Alle chirurgischen Methoden erfordern eine postoperative Katheterbehandlung über 1–7 Tage.

Andere Verfahren

Alternativen zur TURP sind Mikrowellen-Thermotherapie, Elektroverdampfung, verschiedene Lasertechniken, hochintensive fokussierte Ultraschalltechnik, transurethrale Nadelablation, Hochfrequenz-Verdampfung, druckbeheizte Wassereinspritzungstherapie, Harnröhrenlift, Dampfinjektionstherapie und intraurethrale Stents. Die Voraussetzungen, unter denen diese Verfahren eingesetzt werden können, sind noch nicht fest etabliert. Immer häufiger werden die Verfahren eingesetzt, die in der Arztpraxis durchgeführt werden können (Mikrowellenthermotherapie, und Radiofrequenzverfahren) und keiner Anästhesie bedürfen. Ihre Langzeitwirkung auf den natürlichen Verlauf der BPH wird noch untersucht. (Anm. d. Red.: In Mitteleuropa sind diese Alternativverfahren umstritten und bedürfen in hohem Prozentsatz [30 bis 50%] einer Reoperation mittels TURP. Neben dem Goldstandard der transurethralen Elektroresektion der Prostata (TURP) sind Laservaporisation und Laserenukleation in geübter Hand inzwischen etablierte Verfahren. Die meisten der Alternativtherapien bedürfen einer regionalen oder Vollnarkose.)

Wichtige Punkte

  • BPH tritt mit dem Altern sehr häufig auf, aber verursacht nur manchmal Symptome.

  • Bei Kälte und längeren Versuchen, den Urin zurückzuhalten, bei Immobilisierung oder Einsatz von Anästhetika, Anticholinergika, Sympathomimetika, Opioiden oder Alkohol kann sich ein akuter Harnverhalt entwickeln.

  • Patienten sollen digital-rektal untersucht und in der Regel eine Urinanalyse, Messung des PSA-Werts sowie Urinkultur durchgeführt werden.

  • Bei Männern mit BPH sollte die Verwendung von Anticholinergika, Sympathomimetika und Opioiden vermieden werden.

  • Lästig obstruktive Symptome können mit alpha-adrenergen Blockern (z. B. Terazosin, Doxazosin, Tamsulosin, Alfuzosin), 5α-Reduktase-Inhibitoren (Finasterid, Dutasterid) oder, wenn eine begleitende erektile Dysfunktion besteht, mit Tadalafil behandelt werden.

  • Erwägen Sie TURP oder eine andere Ablationstechnik, wenn die BPH Komplikationen verursacht (z. B. rezidivierende Steine, Blasendysfunktion, Dilatation der oberen Traktanden) oder wenn lästige Symptome medikamentenresistent sind.

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