Harnwegsinfektionen bei Kindern

Harnwegsinfektionen bei Kindern sind ein möglicher Hinweis auf eine Fehlbildung des Harntraktes (z. B. Obstruktion, neurogene Blase, Verdopplung der Harnröhre). Diese Fehlbildungen haben oft einen wiederkehrenden Infekt zur Folge, vor allem wenn ein vesikoureteraler Reflux vorliegt (VUR). Ungefähr 20–30% der Säuglinge und Kinder im alter von 12 bis 36 Monaten mit einer Harnwegsinfektion haben einen VUR. Je jünger das Kind beim ersten Harnwegsinfektion ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für einen VUR. Der VUR wird nach obiger Tabelle in verschiedene Schweregrade eingeteilt ( siehe Tabelle: Schweregrade des vesikoureteralen Reflux*).

Wiederkehrende Harnwegsinfektion ist eindeutig mit VUR verbunden, vor allem VUR der höheren Klassen. Dieser Verbindung ist wahrscheinlich durch zwei Faktoren bedingt — VUR prädisponiert für Infektion und rezidivierende Infektionen können VUR verschlechtern. Der relative Beitrag der einzelnen Faktoren bei Kindern mit rezidivierender Harnwegsinfektion ist unklar. Kinder mit einem ernsteren Reflux können ein höheres Risiko besitzen, Bluthochdruck und Nierenversagen (verursacht durch dauernde Infekte und eine chronische Pyelonephritis) zu entwickeln. Der Beweis hierfür ist allerdings nicht definitiv (siehe Behandlung von VUR).

Viele Erreger können in einem anatomisch fehlgebildeten Harntrakt Harnwegsinfektionen verursachen.

Bei relativ normalen Harnwegen sind die häufigsten Erreger

• Stämme von Escherichia coli mit spezifischen Adhäsionsfaktoren für das Übergangsepithel der Blase und der Ureteren

E. coli sind für > 80 bis 90% aller HWI in allen pädiatrischen Altersgruppen verantwortlich.

Die verbleibenden Ursachen sind andere gramnegative Enterobakterien, insbesondere Klebsiella, Proteus mirabilis, und Pseudomonas aeruginosa. Enterokokken und Koagulase-negative Staphylokokken (z. B. Staphylococcus saprophyticus) sind die häufigsten grampositiven Organismen im Harntrakt.

Kaum einmal sind Pilze und Mykobakterien die Ursache, und treten bei immunsupprimierten Patienten auf.

Die Adenoviren verursachen selten eine HWI, und wenn, dann ist die Erkrankung meistens eine hämorrhagische Zystitis, unter immungeschwächten Wirten.

Eine zuverlässige Diagnose der Infektion der Harnwege erfordert die Anwesenheit von Pyurie bei der Urinalyse und positive Bakterienkultur in ordnungsgemäß gesammeltem Urin, bevor ein antimikrobielles Medikament gegeben wird. Die Diagnose einer wahrscheinlichen Harnwegsinfektion kann durch die Anwesenheit von pyuria auf Harnanalyse durchgeführt werden, während die Kulturergebnisse anhängig sind. Die meisten Ärzte erhalten den Urin bei Säuglingen und Kleinkindern durch eine transurethrale Katheterisierung. Die suprapubische Punktion bleibt Jungen mit mäßiger bis schwerer Phimose vorbehalten. Für beide Techniken benötigt man klinische Erfahrung. Verglichen mit der suprapubischen Aspiration ist die Katheterisierung weniger invasiv, etwas sicherer und hat eine Sensitivität von 95% und eine Spezifität von 99%. Proben aus Urinbeuteln sind nicht zuverlässig und sollten für die Diagnose nicht herangezogen werden.

Ergebnisse der Urinkultur werden basieredn auf Koloniezahlen interpretiert. Wenn Urin durch Katheterisierung oder durch suprapubische Aspiration entnommen wird, ist ≥ 5 × 10⁴ Kolonien/ml typisch für eine Harnwegsinfektion. Bei sauber gewonnenem Mittelstrahlurin gilt eine Bakteriurie als signifikant, wenn ein einzelner pathogener Keim (nicht die Gesamtzahl der gemischten Flora) mit ≥ 10⁵ Kolonien/ml vorkommt. Doch gelegentlich können symptomatische Kinder trotz niedriger Keimzahlen in der Urinkultur eine Harnwegsinfektion haben. Der Urin sollte mit einer Urinanalyse untersucht und so bald wie möglich eine Kultur angelegt werden oder er sollte bei 4° C aufbewahrt werden, wenn sich die Untersuchung um mehr als 10 Minuten verzögert. Manchmal kann eine Harnwegsinfektion vorliegen, obwohl die Keimzahl kleiner ist als in den oben beschriebenen Richtlinien. Gründe können hierfür eine antibiotische Behandlung, ein verdünnter Urin (spez. Dichte < 1,003) oder eine Obstruktion sein. Sterile Kulturen schließen eine Harnwegsinfektion im Allgemeinen aus, außer das Kind erhält Antibiotika oder der Urin wurde mit einem Hautdesinfektionsmittel verunreinigt.

Die mikroskopische Untersuchung des Urins ist sehr hilfreich, aber nicht zwingend erforderlich. Die Sensitivität einer Pyurie (> 5 Leukozyten/Gesichtsfeld in einem zentrifugierten Urin) beträgt für eine Harnwegsinfektion ungefähr 96% und ist 91% spezifisch. Die Anhebung des Schwellenwerts von Pyurie auf > 10 Leukozyten/High-Power-Bereich in gewirbeltem Urinsediment verringert die Empfindlichkeit auf 81%, ist aber spezifisch (97%). Eine Leukozytenanzahl > 10/mcl (0,01 × 10⁹/l) in einem nicht zentrifugierten Urin hat eine höhere Sensitivität von 90%. Diese Untersuchung wird in vielen Laboratorien aber nicht durchgeführt. Das Vorhandensein von Bakterien bei Urinalysis von gesponnenen oder nicht versponnenem frischem Urin ist etwa 80 bis 90% empfindlich, aber nur 66% spezifisch; Gramfärbung des Urins, um die Anwesenheit von Bakterien zu erkennen, ist etwa 80% sensitiv und 80% spezifisch.

Normalerweise werden Urinteststreifen (Urinstix) zum Nachweis von gram-negativen Bakterien (Nitrittest) oder Leukozyten (Leukozyten-Esterase-Test) benutzt. Sind beide positiv, entspricht dies einer Sensitivität für Harnwegsinfektion von 93 bis 97% und die Genauigkeit liegt bei 72 bis 93%. Die Empfindlichkeit ist geringer für jeden einzelnen Test, vor allem für den Nitrit-Test (ca. 50% Sensitivität), da es mehrere Stunden dauern kann bis der bakterielle Stoffwechsel Nitrite produziert, und häufige Miktion bei Kindern kann eine Nitrit-Erkennung ausschließen. Die Spezifität des Nitrattests ist sehr hoch (ungefähr 98%), und man kann mit einem positiven Ergebnis bei einer frisch gewonnenen Probe auf eine Harnwegsinfektion schließen. Empfindlichkeit des Leukozytenesterasetests beträgt 83 bis 96% und die Spezifität beträgt 78 bis 90%.

In einer kürzlich durchgeführten Multicenter-Analyse von Säuglingen mit Fieber war die Gesamtheit der Urinanalyse-Befunde von Pyurie, positiver Leukozytenesterase oder das Vorhandensein von Nitriten zu 90 bis 95% sensitiv und 91% spezifisch für Harnwegsinfektionen; in der Studienpopulation ergab dies einen positiven prädiktiven Wert von 40% und einen negativen prädiktiven Wert von 100% (1).

Die Unterscheidung zwischen unteren und oberen Harnwegsinfekten kann schwierig sein. Hohes Fieber, Schmerzen am kostovertebralen Übergang und eine ausgeprägte Pyurie mit Zylindern kann ein Hinweis auf eine Pyelonephritis sein. Ein erhöhter C-reaktiver Proteinspiegel tendiert ebenfalls dazu mit einer Pyelonephritis in Zusammenhang zu stehen. Viele Kinder entwickeln jedoch eine oberen Harnwegsinfektion ohne diese Symptome und Befunde. Untersuchungen zur Unterscheidung zwischen einer Infektion der unteren und einer Infektion der oberen Harnwege erübrigen sich, da sich die Behandlung deswegen nicht ändert.

1. 1. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068

Blutbild und Entzündungsparameter (z. B. Erythrozytensedimentationsrate, CRP) können helfen, eine Infektion bei grenzwertigen Urinbefunden zu diagnostizieren. Manche Experten bestimmen den Harnstoff und das Creatinin schon bei der ersten Harnwegsinfektion. Blutkulturen sind bei Säuglingen mit HWI und bei Kindern > 1–2 Jahren, die septisch erscheinen, angemessen.

Viele relevante renale oder urologische Fehlbildungen werden heute in utero durch den pränatalen Routineultraschall entdeckt, aber ein unauffälliger Befund schließt die Möglichkeit einer anatomischen Anomalie nicht aus. Somit erfolgt typischerweise ein Nieren- und Blasen-Ultraschall bei Kindern < 3 Jahren nach ihrer ersten fiebrigen Harnwegsinfektion. Einige Ärzte führen Bildgebung bei Kindern bis 7 Jahre alt oder älter durch.

Sonografie der Nieren und Blase hilft bei Kindern mit fiebriger Harnwegsinfektion Obstruktion und Hydronephrose auszuschließen und wird in der Regel innerhalb einer Woche nach der Diagnose von Harnwegsinfektion bei Säuglingen durchgeführt. Eine Sonographie erfolgt innerhalb von 48 Stunden, wenn Kinder nicht schnell auf antimikrobielle Mittel reagieren oder, wenn ihre Krankheit ungewöhnlich schwer verläuft. Jenseits der Kindheit kann Sonografie in den wenigen Wochen nach der Harnwegsinfektion Diagnose erfolgen.

Miktionszystourethrografie (VCUG) und Radionuklid-Zystographie (RNC) sind besser als Sonografie zur Erkennung von VUR und anatomischen Anomalien und wurden zuvor für die meisten Kinder nach einer ersten Infektion der Harnwege empfohlen. Allerdings beinhalten VCUG und RNC beide den Einsatz von Strahlung und sind unbequemer als Sonografie. Auch erfährt die Rolle, die VUR bei der Entwicklung chronischer Nierenerkrankung spielt, eine Neubewertung, sodass die sofortige Diagnose von VUR weniger dringlich wird. So wird VCUG nicht mehr routinemäßig nach der ersten Harnwegsinfektion bei Kindern empfohlen, vor allem, wenn die Sonografie normal ist und wenn Kinder schnell auf eine Antibiotika-Therapie reagieren. Ein MZU ist Kindern vorbehalten mit Folgendem:

• Sonographische Anomalien (z. B. Narben, signifikante Hydronephrose, Beweise für obstruktive Uropathie oder Verdacht auf VUR)

• Komplexe Harnwegsinfektion (d. h. anhaltend hohes Fieber, andere Organismus als E. coli)

• Wiederkehrende fiebrige HWI

Wenn ein MZU durchgeführt werden muss, geschieht dies zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach einer klinischen Besserung, am besten am Ende der Therapie durchzuführen, wenn die Blase sich wieder kontrahiert hat und der Urin steril ist. Können diese Aufnahmen nicht bis zum Ende der Therapie erstellt werden, sollten Kinder so lange eine Prophylaxe erhalten, bis ein VUR ausgeschlossen wurde.

Radionuklid-Scan wird nun verwendet, um vor allem Hinweise auf Vernarbung der Nieren zu erkennen. Sie wird mittels Technetium-99m-Dimercaptosuccinat- (DMSA-)Radionuklidscanning diagnostiziert., welche das renale Parenchym darstellt. Der DMSA-Scan ist kein Routinetest, aber er kann durchgefführt werden, wenn Kinder Risikofaktoren wie abnormale Ultraschall-Ergebnisse, hohes Fieber und andere Organismen als E. coli haben.

Man hat lange angenommen, dass durch eine Antibiotikaprophylaxe das erneute Auftreten von Harnwegsinfektionen reduziert und ein Nierenschaden verhindert wird und dass diese nach der ersten oder zweiten fiebrigen Harnwegsinfektion bei Kindern mit VUR begonnen werden soll. Allerdings basierte diese Schlussfolgerung nicht auf langfristige, placebo-kontrollierte Studien (wichtig, weil beobachtet wurde, dass VUR häufig mit der Zeit nachlässt, wenn die Kinder älter werden). Eine große, kontrollierte Studie "the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) (2) zeigte, dass eine Antibiotika-Prophylaxe mit TMP/SMX Harnwegsinfektion- Rezidive im Vergleich zu Placebo um 50% reduziert (von etwa 25% auf 13%), aber zeigte keinen Unterschied bzgl. der Rate der renalen Vernarbungen nach 2 Jahren (8% in jeder Gruppe). Auch hatten die Kinder in der Studie, die Harnwegsinfektion entwickelten während sie prophylaktische Antibiotika einnahmen, eine dreimal höhere Wahrscheinlichkeit mit resistenten Erregern infiziert zu werden. Da jedoch die 2-Jahres-Follow-up-Periode wahrscheinlich zu kurz ist, um eindeutige Schlussfolgerungen bezüglich der Vermeidung von Vernarbung der Nieren zu ziehen, kann eine zusätzliche Studie zeigen, dass eine antibiotische Prophylaxe einen gewissen Schutz der Nieren bietet, aber mit dem Risiko für mehr Antibiotika-resistente Infektionen. Daher bleibt die optimale Strategie noch etwas ungewiss.

Nichtsdestotrotz wird für Kinder, die einen VUR-Grad von IV oder V haben, in der Regel eine offene Reparatur oder eine endoskopische Injektion von polymeren Füllstoffen empfohlen, oft zusammen mit einer antibiotischen Prophylaxe bis die Heilung abgeschlossen ist. Für Kinder mit geringeren Graden von VUR ist weitere Forschung erforderlich. Da Nierenkomplikationen nach nur einer oder zwei Harnwegsinfektionen sehr unwahrscheinlich sind, könnte eine akzeptable Strategie darin bestehen, Kinder engmaschig auf Harnwegsinfektionen zu überwachen, sie zu behandeln, wenn sie auftreten, und dann die antimikrobielle Prophylaxe bei Kindern mit wiederkehrenden Infektionen zu überdenken (insbesondere bei Kindern mit wiederkehrenden fiebrigen Harnwegsinfektionen, schwerem VUR oder Darm- oder Blasenfunktionsstörungen).

Zu den Medikamenten, die im Allgemeinen für die Prophylaxe (falls eine Prophylaxe erwünscht ist) verwendet werden, gehören Nitrofurantoin 2 mg/kg p.o. 1-mal täglich oder TMP/MX 3 mg/kg p.o. (TMP-Komponente) 1-mal täglich (3) werden normalerweise zur Schlafenszeit verabreicht.

1. 1. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138

2. 2. The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811

3. 3. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490