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Gastroösophagealer Reflux bei Säuglingen

(Gastroösophageale Refluxkrankheit [GERD])

Von

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2020
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Gastroösophagealer Reflux ist die Bewegung des Mageninhalts in die Speiseröhre. Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist Reflux, der Komplikationen auslöst, wie etwa Reizbarkeit, Atembeschwerden und schlechtes Wachstum. Die Diagnose wird häufig klinisch gestellt, einschließlich durch Versuch der Ernährungsumstellung, aber einige Säuglinge benötigen eine obere Magen-Darm-Serie, die Verwendung von Ösophagus-pH und Impedanzsonden und manchmal Endoskopie. Der gastroösophageale Reflux erfordert nur Beruhigung. Die Behandlung von GERD beginnt mit Modifikationen bei Fütterung und Positionierung nach der Fütterung; einige Säuglinge benötigen säureunterdrückende Medikamente wie Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker. Ein Antireflux-Operation wird selten benötigt.

Der gastroösophageale Reflux tritt bei fast allen Säuglingen auf und manifestiert sich als feuchte Bäuerchen nach der Fütterung. Die Inzidenz von gastroösophagealen Reflux erhöht sich zwischen dem Alter von 2 und 6 Monaten (wahrscheinlich aufgrund eines erhöhten Flüssigkeitsvolumens bei jeder Fütterung) und beginnt dann nach 7 Monaten abzunehmen. Der gastroösophageale Reflux klingt bei etwa 85% der Säuglinge bis zum Alter von 12 Monaten und bei 95% bis zum Alter von 18 Monaten ab. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), das heißt, der Reflux, der Komplikationen verursacht, ist viel seltener.

Ätiologie

  • Der untere Ösophagussphinkter (LES) kann den Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre nicht verhindern.

Der LES-Druck kann sich transient spontan verringern (unangemessene Entspannung), was die häufigste Ursache für Reflux ist, oder nach der Exposition gegenüber Zigarettenrauch und Koffein (in Getränken oder Muttermilch). Die Speiseröhre hat normalerweise einen Unterdruck, während der Magen einen Überdruck hat. Der Druck im LES muss diese Druckgradiente übertreffen, um Reflux zu verhindern. Faktoren, die diese Gradiente erhöhen oder den Druck im LES verringern, prädisponieren zu Reflux. Die Druckgradiente kann sich bei Säuglingen, die überfüttert werden (übermäßiges Essen verursacht einen höheren Magendruck), bei Säuglingen, die eine chronische Lungenerkrankung (unterer intrathorakaler Druck erhöht die Gradiente entlang des LES) haben, und durch Positionierung (z. B. Sitzen erhöht den Magendruck) erhöhen.

Andere Ursachen umfassen Nahrungsmittelallergien Nahrungsmittelallergien Eine Nahrungsmittelallergie äußert sich als eine übersteigerte Immunantwort auf Nahrungsmittelbestandteile, in der Regel auf Proteine. Erscheinungsformen sind sehr unterschiedlich und können... Erfahren Sie mehr , meist Kuhmilchallergie. Eine weniger häufige Ursache ist Gastroparese (verzögerte Entleerung des Magens), bei der Lebensmittelreste über einen längeren Zeitraum im Magen verbleiben, was einen hohen Magendruck aufrechterhält, der zum Reflux prädisponiert. Selten kann ein Säugling wiederkehrendes Erbrechen haben, dass GERD imitiert, aufgrund einer Stoffwechselerkrankung (z. B. Harnstoffzyklusdefekte Störungen des Harnstoffzyklus Störungen des Harnstoffzyklus sind durch eine Hyperammonämie unter katabolen Bedingungen oder unter Proteinbelastung charakterisiert. Es gibt viele Arten von Harnstoffzyklus- und verwandten... Erfahren Sie mehr , Galaktosämie Galaktosämie Galaktosämie ist eine Erkrankung des Kohlehydratstoffwechsels, die durch einen vererbten Mangel an Enzymen verursacht wird, die an der Umwandlung von Galaktose in Glukose beteiligt sind. Symptome... Erfahren Sie mehr , erbliche Fruktoseintoleranz Fruktose-Stoffwechselstörungen Der Mangel an Enzymen, die die Fruktose metabolisieren, kann asymptomatisch verlaufen oder eine Hypoglykämie verursachen. Fruktose ist ein Monosaccharid, das in hohen Konzentrationen in Früchten... Erfahren Sie mehr ) oder einer anatomischen Anomalie, wie etwa Pylorusstenose Hypertrophe Pylorusstenose Die hypertrophe Pylorusstenose ist eine Obstruktion des Pyloruslumens durch eine Pylorusmuskelhypertrophie. Die Diagnose wird durch Sonographie des Abdomens gestellt. Die Behandlung erfolgt... Erfahren Sie mehr oder Malrotation Malrotation des Darms Die Malrotation des Darms ist eine intrauterine Fehlentwicklung des Darms, sich an der richtigen Stelle im Abdomen zu platzieren. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen des Abdomens gestellt... Erfahren Sie mehr Malrotation des Darms .

Komplikationen

Die Komplikationen von GERD treten hauptsächlich aufgrund der Reizung durch die Magensäure und aufgrund des Kaloriendefizits, das durch das häufige Erbrechen von Speisen verursacht wird, auf.

Die Magensäure kann die Speiseröhre, den Kehlkopf und, wenn Aspiration auftritt, die Atemwege reizen. Die Speiseröhrenreizung kann die Nahrungsaufnahme verringern, da Säuglinge lernen, den Reflux zu vermeiden, indem sie weniger essen. Eine signifikante Speiseröhrenreizung (Ösophagitis Eosinophile Ösophagitis Eosinophile Ösophagitis ist eine chronische Autoimmunerkrankung der Speiseröhre, die zu einer eosinophil-dominanten Entzündung der Speiseröhre führt; diese kann Reflux-ähnliche Symptome, Dysphagie... Erfahren Sie mehr Eosinophile Ösophagitis ) kann einen leichten, chronischen Blutverlust und eine Ösophagusstriktur verursachen. Kehlkopf- und Atemwegsreizung können respiratorische Symptome verursachen. Aspiration kann eine rezidivierende Pneumonie verursachen.

Symptome und Beschwerden

Das Hauptsymptom von gastroösophagealem Reflux ist

  • häufiges Aufstoßen (Ausspucken)

Bezugspersonen bezeichnen das Ausspucken oft als Erbrechen, aber dies ist nicht zutreffend, weil es nicht durch peristaltische Kontraktionen verursacht wird. Das Ausspucken wirkt mühelos und nicht besonders stark.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • In der Regel Bildgebung des oberen Gastrointestinaltrakts

  • Manchmal Messung des pH-Werts der Speiseröhre oder Endoskopie

Säuglinge, die müheloses Ausspucken zeigen, die normal wachsen und die keine anderen Symptome haben (manchmal als "happy spitters" bezeichnet), haben gastroösophagealen Reflux und bedürfen keiner weiteren Auswertung.

Weil Ausspucken so weit verbreitet ist, haben viele Säuglinge mit schweren Erkrankungen auch eine Vorgeschichte des Ausspuckens. Warnzeichen dafür, dass die Kinder etwas anderes als Reflux haben, sind starkes Erbrechen, Völlegefühl im Unterleib, Erbrechen mit Blut oder Galle, Fieber, schlechte Gewichtszunahme Gedeihstörung (GS) Eine Gedeihstörung liegt bei einem konstanten Gewicht unter der 3. bis 5. Altersperzentile vor, bei einem zunehmenden Gewichtsverlust unterhalb der 3. bis 5. Altersperzentile oder einem Gewichtsverlust... Erfahren Sie mehr , Blut im Stuhl, persistierende Diarrhö Durchfall bei Kindern Durchfall (Diarrhö) ist häufiger, weicher oder wässriger Stuhlgang, der von den sonst üblichen Stühlen des Kindes abweicht. Durchfall kann von Appetitlosigkeit, Erbrechen, akutem Gewichtsverlust... Erfahren Sie mehr und abnorme Entwicklung oder neurologische Manifestationen (z. B. pralle Fontanelle, Krampfanfälle). Säuglinge mit solchen Befunden bedürfen einer unverzüglichen Untersuchung, wie an anderer Stelle im MSD-Manual beschrieben. Galliges Erbrechen Übelkeit und Erbrechen bei Säuglingen und Kindern Übelkeit ist das Gefühl nahenden Erbrechens und wird häufig von autonomen Veränderungen wie erhöhte Herzfrequenz und Speichelfluss begleitet. Übelkeit und Erbrechen treten in der Regel hintereinander... Erfahren Sie mehr bei einem Säugling ist ein medizinischer Notfall, weil es ein Symptom der Malrotation des Darmes Diagnose Die Malrotation des Darms ist eine intrauterine Fehlentwicklung des Darms, sich an der richtigen Stelle im Abdomen zu platzieren. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen des Abdomens gestellt... Erfahren Sie mehr  Diagnose und Dünndarm- Volvulus Darmverschluss Unter einem Darmverschluss versteht man eine signifikante mechanische Verschlechterung oder einen vollkommenen Stillstand des Transports von Darminhalt wegen einer Pathologie, die eine Verstopfung... Erfahren Sie mehr Darmverschluss sein kann.

Reizbarkeit hat viele Ursachen, einschließlich schwerer Infektionen und neurologischer Störungen, die vor der Schlussfolgerung, dass die Reizbarkeit durch GERD verursacht wird, ausgeschlossen werden sollten.

Säuglinge, die Symptome haben, die mit GERD übereinstimmen, und keine schweren Komplikationen haben, können eventuell einen therapeutischen Versuch einer medizinischen Therapie gegen GERD erhalten; eine Verbesserung oder Eliminierung der Symptome deutet darauf hin, dass GERD die Diagnose ist und dass andere Tests nicht notwendig sind. Säuglinge können auch für 2 bis 4 Tage eine stark hydrolysierte (hypoallergene) Formel erhalten, um zu sehen, ob die Symptome durch eine Nahrungsmittelallergie verursacht werden.

Säuglinge, die nicht auf einen Therapieversuch ansprechen oder die sich mit Anzeichen von Komplikationen der GERD vorstellen, können weitere Tests erfordern. In der Regel ist eine obere Magen-Darm-Serie der erste Test; sie kann bei der Diagnose von Reflux helfen und auch jegliche anatomische Magen-Darm-Erkrankungen identifizieren, die Aufstoßen verursachen. Das Finden von Barium-Reflux in die mittlere oder obere Speiseröhre ist viel bedeutender als das Finden von Reflux nur in die distale Speiseröhre. Bei Säuglingen mit Aufstoßen Stunden nach dem Essen, die möglicherweise eine Gastroparese haben, kann ein Scan zur flüssigen Magenentleerung angezeigt sein.

Wenn die Diagnose unklar bleibt oder es immer noch die Frage gibt, ob der Reflux tatsächlich die Ursache der Symptome wie Husten oder Keuchen ist, kann ein pädiatrischer Gastroenterologe eventuell Tests unter Verwendung des pH-Werts im Ösophagus oder von Impedanzsonden (Ambulante ph-Messung Ambulante ph-Messung Eine ambulante 24-Stunden-Ösophagus-pH-Überwachung mit oder ohne intraluminalem Impedanztest ist derzeit das verbreitetste Testverfahren zur Quantifizierung von gastroösophagealem Reflux ( 1)... Erfahren Sie mehr ) durchführen. Betreuungspersonen zeichnen das Auftreten von Symptomen auf (manuell oder mit Hilfe eines Ereignismarkers an der Sonde); die Symptome werden dann mit durch die Sonde nachgewiesenen Reflux-Ereignissen korreliert. Eine pH-Sonde kann auch die Wirksamkeit der Säure-Suppressionstherapie bewerten. Eine Impedanzsonde hat die Fähigkeit, nicht-sauren Reflux sowie sauren Reflux zu erkennen.

Endoskopie und Biopsie des oberen Gastrointestinaltrakts werden manchmal durchgeführt, um bei der Diagnose der Infektion oder Nahrungsmittelallergie zu helfen und das Ausmaß der Ösophagitis zu erkennen und zu quantifizieren. Eine Laryngotracheobronchoskopie kann durchgeführt werden, um eine Kehlkopfentzündung oder Stimmbandknötchen nachzuweisen. Früher wurde angenommen, dass das Vorhandensein von lipidbeladenen Makrophagen und/oder Pepsin in Bronchialaspiraten die Diagnose von Reflux und Aspiration erleichtert. Inzwischen wird allerdings anerkannt, dass lipidbeladene Makrophagen keinen Nutzen haben, und die Pepsinmessung verfügt über eine geringe Sensitivität und Spezifität.

Therapie

  • Fütterungsumstellung

  • Positionierung

  • Gelegentlich säuresupprimierende Behandlung

  • Selten chirurgischer Eingriff

Bei Säuglingen mit gastroösophagealen Reflux ist die einzige notwendige Behandlung, den Bezugspersonen zu versichern, dass die Symptome normal sind und mit der Zeit abklingen. Säuglinge mit GERD bedürfen einer Behandlung, in der Regel beginnend mit konservativen Maßnahmen.

Fütterungsumstellung

  • Verdickte Fütterungen

  • Kleinere, häufigere Fütterungen

  • Gelegentlich eine hypoallergene Diät

Als ersten Schritt empfehlen die meisten Ärzte eine Verdickung der Nahrung, die durch Zugabe von 10–15 ml (1/2 bis 1 Esslöffel) Reisgetreide auf 30 ml der Säuglingsnahrung hergestellt werden kann. Die verdickte Formel scheint weniger Reflux zu erzeugen, insbesondere dann, wenn der Säugling für 20 bis 30 Minuten nach der Fütterung in einer aufrechten Position gehalten wird. Die verdickte Formel fließt möglicherweise nicht richtig durch den Nippel, sodass die Nippelöffnung möglicherweise quergeschlagen werden muss, um einen ausreichenden Durchfluss zu ermöglichen.

Die Bereitstellung kleinerer, häufigerer Fütterungen hilft dabei, den Druck im Magen niedrig zu halten und minimiert die Menge des Reflux. Es ist jedoch wichtig, eine angemessene Gesamtmenge der Rezeptur über einen 24-Stunden-Zeitraum beizubehalten, um ein adäquates Wachstum zu gewährleisten. Außerdem kann ein Aufstoßen des Säuglings nach allen 29 bis 59 ml (1 bis 2 oz) dazu beitragen, den Magendruck zu senken, indem die Luft, die der Säugling schluckt, ausgestoßen wird.

Wenn konservative Maßnahmen versagen, sollte bei Säuglingen, die mit Säuglingsanfangsnahrung ernährt werden, 2 bis 4 Wochen lang eine hypoallergene Säuglingsanfangsnahrung verwendet werden, da diese Säuglinge eine Nahrungsmittelallergie haben können. Eine hypoallergene Formel kann auch für Säuglinge hilfreich sein, die keine Nahrungsmittelallergie haben, indem sie die Magenentleerung verbessert. Alle Kinder sollten von Koffein und Tabakrauch ferngehalten werden.

Positionierung

Nach der Fütterung werden die Säuglinge für 20 bis 30 Minuten in einer aufrechten, nicht sitzenden Position gehalten (sitzend, wie in einem Kindersitz, erhöht den Magendruck und ist nicht hilfreich).

Zum Schlafen sind die linksseitige Positionierung und die Anhebung des Kopfendes der Krippe aus Sicherheitsgründen nicht mehr zu empfehlen. Unabhängig vom Vorliegen eines Refluxes ist die einzige empfohlene Schlafposition für Säuglinge die Rückenlage, die nachweislich das Risiko des plötzlichen Kindstods Plötzlicher Kindstod Der plötzliche Kindstod ist der plötzliche und unerwartete Tod bei einem Säugling oder einem Kleinkind zwischen 2 Wochen und dem 1. Lebensjahr, bei der die Obduktion und die Untersuchung des... Erfahren Sie mehr (SIDS) reduziert.

Medikamentöse Behandlung

Drei Klassen von Medikamenten werden bei Säuglingen mit GERD, die nicht auf eine Modifikation der Fütterung und Positionierung ansprechen, eingesetzt:

Eine Konsensus-Praxisleitlinie der nordamerikanischen und europäischen Fachgesellschaften aus dem Jahr 2018 empfiehlt, dass Säuglinge und Kinder mit GERD, die nicht auf Änderungen der Ernährung und Positionierung ansprechen, einen Protonenpumpenhemmer (PPI) erhalten. Wenn PPIs nicht verfügbar sind oder nicht verwendet werden können, kann ein H2-Blocker gegeben werden. Diese Medikamente sind nicht empfohlen nur zur Behandlung von Weinen/Schmerzen und/oder sichtbaren Regurgitationen. Ein typisches PPI-Schema ist Lansoprazol 2 mg/kg oral einmal täglich. Bei Säuglingen, die darauf ansprechen, wird das Medikament über mehrere Monate verabreicht und dann allmählich ausgeschlichen und abgesetzt.

Promotilitätsmedikamente (prokinetische Medikamente) sind theoretisch vorteilhaft, indem sie die Magenentleerung beschleunigen und so das Volumen des Mageninhalts und die Zeit, die der Inhalt zum Reflux zur Verfüugung steht, reduzieren. Mögliche Wirkstoffe sind Baclofen, Bethanechol, Cisaprid, Domperidon, Erythromycin und Metoclopramid. Die Konsensus-Praxisleitlinie empfiehlt den Verzicht auf den Einsatz von Promotilitätsmedikamenten als Erstlinientherapie, obwohl Baclofen vor einer Operation bei Säuglingen, bei denen die Behandlung mit säureblockierenden Medikamenten fehlgeschlagen ist, versucht werden kann. Von den anderen Wirkstoffen werden Bethanechol, Cisaprid, Domperidon und Metoclopramid wegen der Möglichkeit von unerwünschten Wirkungen nicht empfohlen. Bei Säuglingen, die an Gastroparese leiden, kann Erythromycin verwendet werden. Einige Kliniker verwenden Amoxicillin/Clavulanat wegen seiner Promotilitätseigenschaften, aber dies ist nicht in den Konsensusleitlinien enthalten.

Operative Eingriffe

Säuglinge mit schweren oder lebensbedrohlichen Komplikationen des Reflux, die nicht auf die medizinische Therapie ansprechen, können für die chirurgische Therapie in Betracht gezogen werden. Die wichtigste Art der Antirefluxchirurgie ist Fundoplikation. Während dieses Vorgangs wird die Oberseite des Magens um die distale Speiseröhre gewickelt, um den unteren Ösophagusschließmuskel zu straffen. Die Fundoplikatio kann eine sehr wirksame Lösung für Reflux sein, birgt aber auch einige Komplikationen. Es kann zu Schmerzen führen, wenn die Säuglinge erbrechen (z. B. während akuter Gastroenteritis), und wenn die Wickelung zu eng ist, können die Säuglinge eine Dysphagie haben. Wenn Dysphagie auftritt, kann die Wickelung endoskopisch geweitet werden. Einige anatomische Ursachen des Reflux müssen eventuell auch chirurgisch korrigiert werden.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Fälle von Reflux bei Säuglingen verursachen keine anderen Symptome oder Komplikationen und klingen nach 12 bis 18 Lebensmonaten spontan ab.

  • Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) wird diagnostiziert, wenn der Reflux Komplikationen wie etwa Ösophagitis, respiratorische Symptome (z. B. Husten, Stridor, Keuchen, Apnoe) oder beeinträchtigtes Wachstum verursacht.

  • Ein Therapieversuch mit Ernährungsumstellung und Nachfütterungspositionierung wird unternommen, wenn die GERD-Symptome leicht sind.

  • Die Testung mit einer oberen Magen-Darm-Serie, einem Magenentleerungs-Scan, Ösophagus-Sonden oder Endoskopie wird für Säuglinge mit schweren GERD-Symptomen und solchen, bei denen ein Therapieversuch nicht hilfreich ist, in Erwägung gezogen.

  • Eine Säuresuppression mit einem Protonenpumpeninhibitor oder einem H2-Blocker kann Säuglingen mit signifikanter GERD helfen.

  • Die meisten Säuglinge mit GERD sprechen auf die medizinische Therapie an, aber einige bedürfen einer chirurgischen Therapie.

Weitere Informationen

  • Klinische Praxisleitlinien zum pädiatrischen gastroösophagealen Reflux nach den Gemeinsamen Empfehlungen der North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition und der European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

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