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Schnarchen

Von

Karl Doghramji

, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Okt 2014
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Quellen zum Thema

Schnarchen ist ein kratziges Geräusch, das im Nasen-Rachen-Raum während des Schlafs produziert wird. Es ist recht verbreitet und tritt bei etwa 57% der Männer und 40% der Frauen auf; die Prävalenz steigt mit dem Alter. Allerdings variieren die Prävalenzschätzungen stark, da die Wahrnehmung eines Bettpartners sehr subjektiv ist und das Schnarchen von Nacht zu Nacht schwankt.

Das Geräusch reicht von kaum hörbar bis zu einem extrem lästigen Lärm, der so laut sein kann, dass er in einem anderen Raum gehört wird. Schnarchen ist in der Regel belastend für andere Menschen (typischerweise einen Bettpartner oder einen Mitbewohner, der zu schlafen versucht) und nicht für den Schnarcher selbst; es ist ungewöhnlich, dass Schnarcher von ihrem eigenen Schnarchgeräusch aufwachen.

Schnarchen kann erhebliche soziale Konsquenzen haben. Es kann zum Streit mit Partnern oder Mitbewohnern führen; selten wurden Schnarcher wegen ihres Schnarchens angegriffen und sogar ermordet.

Abhängig von der Schwere, der Ursache und den Folgen des Schnarchens können auch weitere Symptome vorliegen wie häufiges Erwachen, Keuchen oder Würgen im Schlaf, exzessive Tagesschläfrigkeit und morgendliche Kopfschmerzen.

Pathophysiologie

Schnarchen wird durch ventilationsinduziertes Flattern der Weichteile des Nasopharynx, besonders des weichen Gaumens, verursacht. Wie bei jeder beliebigen physikalischen Struktur (z. B. einer Flagge) entwickelt sich das Flattern im Nasopharynx in Abhängigkeit von zusammenwirkenden Faktoren, zu denen die Masse, die Steifigkeit und die Anhänge des flatternden Elements sowie die Geschwindigkeit und die Richtung des Luftstroms gehören. Die Tatsache, dass Menschen im Wachzustand nicht schnarchen, lässt darauf schließen, dass die schlafinduzierte Muskelentspannung zumindest einen Teil der Ätiologie ausmacht, weil der Muskeltonus die einzige Komponente des Flatterns ist, die sich während des Schlafs ändern kann; Körpermasse und Anhänge bleiben gleich. Außerdem, wenn phyaryngeale Dilatoren in Reaktion auf den negativen intraluminalen Druck, der durch die Inspiration induziert wird, die Atemwege nicht offen halten können, verengen sich die oberen Atemwege, und die lokale Strömungsgeschwindigkeit der Luft wird erhöht (bei einem gegebenen inspiratorischen Volumen). Die erhöhte Strömungsgeschwindigkeit fördert direkt das Flattern und verringert den intraluminalen Druck, was den Verschluss der Atemwege weiter verstärkt und somit Flattern und Schnarchen begünstigt.

Schnarchen tritt eher in Atemwegen auf, die bereits durch strukturelle Faktoren beeinträchtigt sind, einschließlich

  • Mikrogenie oder Retrognathie

  • Nasale Septumdeviation

  • Rhinitis, die Gewebeschwellung verursacht

  • Adipositas

Ätiologie

Primäres Schnarchen

Bei primärem Schnarchen handelt es sich um ein Schnarchen, das weder von Erwachen oder übermäßigen Arousals, Einschränkung der Ventilation, unvollständiger Sauerstoffsättigung noch von Arrhythmien während des Schlafs begleitet ist und das bei Menschen vorkommt, die nicht unter ETS leiden. Arousals sind kurze Übergänge zu leichterem Schlaf oder Aufwachereignisse, die < 15 s dauern und in der Regel nicht bemerkt werden.

Schlafstörungsbezogene Atmung

Schnarchen ist manchmal eine Manifestation einer schlafstörungsbezogenen Atmung, die ein Spektrum vom Widerstandssyndrom der oberen Atemwege bis zur obstruktiven Schlafapnoe abdeckt (OSA– Obstruktive Schlafapnoe). Jede Störung hat eine ähnliche obstruktive Pathophysiologie der oberen Atemwege, Unterschiede liegen jedoch im Grad und den klinischen Folgen der Atemwegsobstruktion. Die klinischen Konsequenzen betreffen v. a. Störungen des Schlafs und/oder der Ventilation.

Patienten mit OSA haben ≥ 5 Episoden von Apnoe oder Hypopnoe pro Stunde im Schlaf (Apnoe-Hypopnoe-Index [AHI]) plus ≥ 1 der folgenden Merkmale:

  • Tagesschläfrigkeit, unbeabsichtigte Schlafepisoden, nichterholsamer Schlaf, Müdigkeit oder Insomnie

  • Atemanhalten, Keuchen oder Würgen beim Aufwachen

  • Berichte eines Bettpartners über lautes Schnarchen, Atemaussetzer oder beides, während der Patient schlief

OSA lässt sich nach Schweregraden einteilen: leicht (5–15 Episoden/Stunde), mittel (16–30 Episoden/Stunde) oder schwer (> 30 Episoden/Stunde).

tWiderstandssyndrom der oberen Atemwege verursachen ETS oder andere Manifestationen, erfüllen jedoch nicht alle Kriterien einer OSA.

Komplikationen

Obwohl das Schnarchen selbst keine bekannten nachteiligen physiologischen Wirkungen hat, kann eine OSA Konsequenzen haben (z. B. Hypertonie, Schlaganfall, Herzerkrankungen, Diabetes).

Risikofaktoren

Risikofaktoren für das Schnarchen sind

  • Höheres Alter

  • Adipositas

  • Gebrauch von Alkohol oder anderen Sedativa

  • Chronische Verengung oder Verstopfung der Nase

  • Ein kleiner oder nach hinten verschobener Kiefer

  • Männliches Geschlecht

  • Postmenopausaler Status

  • Schwarze Rasse

  • Schwangerschaft

  • Abnorme Strukturen, die die Luftzirkulation blockieren können (z. B. große Mandeln, eine abweichende Nasenscheidewand, Nasenpolypen)

Es kann auch ein familiäres Risiko bestehen.

Abklärung

Das primäre Ziel ist es, Schnarcher mit einem hohen Risiko für OSA zu identifizieren. Viele Schnarcher haben keine OSA, aber die meisten Patienten mit OSA schnarchen (der genaue Anteil ist nicht bekannt).

Da einige wichtige Manifestationen der OSA hauptsächlich von anderen bemerkt werden, sollten Bettpartner oder Mitbewohner möglichst ebenfalls befragt werden.

Anamnese

Die Anamnese sollte das Ausmaß des Schnarchens mit Angaben zur Häufigkeit, Dauer und Lautstärke abdecken. Außerdem sollte der Grad, zu dem das Schnarchen den Bettpartner beeinflusst, vermerkt werden. Ein Schweregradskala für Schnarchen kann verwendet werden.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollten Symptome gesucht werden, die auf eine OSA hindeuten, wie das Vorliegen von Schlafstörungen, deren Indikatoren sind:

  • Anzahl der Aufwachereignisse

  • Bezeugte apnoische oder keuchende/würgende Episoden

  • Auftreten von nichterholsamem Schlaf oder morgendlichen Kopfschmerzen

  • Exzessive Tagesschläfrigkeit

Die Epworth-Schläfrigkeitsskala (siehe Tabelle: Epworth-Schläfrigkeitsskala) kann zur Quantifiziereung der Tagesschläfrigkeit genutzt werden. Der STOP-BANG-Score (siehe Tabelle: STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe) ist ein nützliches Tool, um das Risiko einer OSA vorherzusagen bei Patienten, die schnarchen.

Tabelle
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STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe

Beurteiltes Merkmal

Befund

Snoring (Schnarchen)

Lautes Schnarchen (lauter als Sprechen oder laut genug, um durch eine geschlossene Tür gehört zu werden)

Tired (Müdigkeit)

Tagsüber häufig Müdigkeit oder Schläfrigkeit

Observed (Beobachtung)

Wird beobachtet, während des Schlafs Atemaussetzer zu haben

BP (Bludruck)

Hoher Blutdruck oder derzeitige Hypertoniebehandlung

BMI (Body-Mass-Index)

> 35 kg/m2

Age (Alter)

> 50 Jahre

Neck circumference (Halsumfang)

> 40 cm

Gender (Geschlecht)

Männlich

≥ 3 Befunde = hohes Risiko für obstruktive Schlafapnoe (OSA).

< 3 Befunde = geringes Risiko für obstruktive Schlafapnoe (OSA).

BMI = Body-Mass-Index; OSA = obstruktive Schlafapnoe.

Die Anamnese sollte das Vorliegen von Erkrankungen ermitteln, die mit OSA assoziiert sein können, insbesondere Hypertonie, koronare Ischämie, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, gastroösophageale Refluxkrankheit, Vorhofflimmern, Depression, Adipositas (v. a. krankhafte Fettleibigkeit) und Diabetes. Die Patienten werden gefragt, wie viel Alkohol sie konsumieren und wann dies in Bezug auf die Zubettgehzeit erfolgt. Die Arzneimittelanamnese kann sedierende oder muskelentspannende Medikamente registrieren.

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung sollte durch Messen der Größe und des Gewichts inkl. Berechnung des Body-Mass-Index (BMI) beginnen.

Der übrige Teil der Prüfung ist nur von begrenztem Nutzen und konzentriert sich auf die Inspektion von Nase und Mund zum Nachweis einer Obstruktion. Warnzeichen sind

  • Nasenpolypen und angeschwollenen Nasenmuscheln

  • Ein hoher, gewölbter Gaumen

  • Vergrößerung der Zunge, Mandeln oder Zäpfchen

  • Ein kleiner oder nach hinten verschobener Unterkiefer

Ein Mallampati-Score von 3 oder 4 (nur die Basis oder überhaupt kein Teil des Zäpfchens ist während der Untersuchung des Mundraums zu sehen– Mallampati-Score.) weist auf ein erhöhtes Risiko für OSA hin.

Mallampati-Score.

Der modifizierte Mallampati-Score lautet wie folgt:

  • Klasse 1: Tonsillen, Zäpfchen und der weiche Gaumen sind vollständig sichtbar.

  • Klasse 2: Harter und weicher Gaumen sowie der obere Teil von Tonsillen und Zäpfchen sind sichtbar.

  • Klasse 3: Weicher und harter Gaumen und Basis des Zäpfchens sind sichtbar.

  • Klasse 4: Nur der harte Gaumen ist sichtbar.

Mallampati-Score.

Warnzeichen

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

  • Bezeugte Apnoe oder Würgen im Schlaf

  • Morgendliche Kopfschmerzen

  • Epworth-Schläfrigkeitscore ≥ 10

  • BMI ≥ 35

  • Sehr lautes, konstantes Schnarchen

Interpretation der Befunde

Die klinische Abklärung ist nicht vollkommen zuverlässig für die Diagnosestellung einer OSA, sie kann aber hinweisenden Charakter haben. Die Warnzeichen korrelieren eindeutig mit einer OSA. Allerdings gehen alle diese Befunde kontinierlich ineinander über, und es gibt keinen Konsens über Cut-off-Punkte und relative Gewichtung. Dennoch, je mehr Befunde mit Warnzeichen ein Patient aufweist und je schwerwiegender sie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit einer OSA.

Tests

Eine Testung wird bei einer Verdachtsdiagnose durchgeführt; sie besteht in einer Polysomnographie (PSG– Tests). Da jedoch Schnarchen so weit verbreitet ist, sollte PSG nur erfolgen, wenn der klinische Verdacht auf OSA signifikant ist. Ein vernünftiger Ansatz besteht darin, Patienten zu testen, die Warnzeichen (insbesondere bezeugte Apnoe) aufweisen, sowie solche, die mehrere Elemente von Warnzeichen haben, welche die genannten Punktwerte nicht ganz erreichen.

Menschen ohne Symptome oder Anzeichen von Schlafstörungen über das Schnarchen hinaus müssen nicht getestet werden; sie sollten jedoch bezüglich der Entwicklung derartiger Manifestationen klinisch beobachtet werden.

Behandlung

Die Behandlung von Schnarchen, das mit anderen Ursachen wie chronische nasale Obstruktion und OSA ( Obstruktive Schlafapnoe : Therapie) in Zusammenhang steht, wird an anderer Stelle im MSD-Manual diskutiert.

Insgesamt enthält die Behandlung allgemeine Maßnahmen zur Handhabung der Risikofaktoren sowie physikalische Methoden, um die Atemwege zu öffnen und/oder die betroffenen Strukturen zu versteifen.

Allgemeine Maßnahmen

Diverse allgemeine Maßnahmen können bei primärem Schnarchen ergriffen werden. Ihre Wirksamkeit ist nicht gut beurteilt, in erster Linie deshalb, weil die Wahrnehmung des Schnarchens sehr subjektiv ist; dennoch können bestimmte Patienten davon profitieren. Die Maßnahmen umfassen

  • Vermeiden von Alkohol und sedierenden Substanzen mehrere Stunden vor dem Schlafengehen

  • Schlafen mit erhöhtem Kopf (wird am besten erreicht mit Hilfsmitteln wie Keilen zur Positionierung des Betts bzw. Körpers)

  • Gewichtsabnahme

  • Verwendung von Ohrstöpseln

  • Einführung alternativer Arrangements beim Schlafen (z. B. getrennte Schlafzimmer)

  • Behandlung jeder Verstopfung der Nase (z. B. mit abschwellenden und/oder Kortikosteroid-Sprays oder mit elastischen Strips, die die Nasenlöcher offen halten)

Vorrichtungen im Mund

Vorrichtungen im Mund werden nur im Schlaf getragen; zu ihnen gehören Protrusionsschienen und Haltevorrichtungen für die Zunge. Diese Vorrichtungen müssen von speziell geschulten Zahnärzten angepasst werden. Sie sind hilfreich für Patienten mit leichter bis mittelschwerer OSA und werden allgemein als sehr effektiv bei einfachem Schnarchen angesehen, obwohl es kaum Studien in diesem Bereich gibt.

Unerwünschte Wirkungen sind Beschwerden im Temporomandibulargelenk (TMG), Zahnfehlstellungen und übermäßiger Speichelfluss, aber die meisten Patienten vertragen die Vorrichtungen gut.

Protrusionsschienen werden am häufigsten verwendet. Diese schieben Unterkiefer und Zunge relativ zum Oberkiefer nach vorne und vermindern damit das Kollabieren der Atemwege im Schlaf. Diese Vorrichtungen können fest oder verstellbar sein; um optimale Ergebnisse zu erzielen, kann mit verstellbaren Vorrichtungen nach der ersten Anpassung schrittweise eingestellt werden, wie weit der Unterkiefer vorgeschoben wird. Verstellbare Vorrichtungen sind effektiver als feste.

Haltevorrichtungen für die Zunge nutzen die Saugwirkung, um die Zunge in einer vorderen Position zu halten. Haltevorrichtungen für die Zunge sind unangenehm und wahrscheinlich weniger wirksam als Protrusionsschienen.

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP-Beatmung)

CPAP-Geräte halten einen konstanten positiven Druck in den oberen Atemwegen aufrecht mithilfe einer kleinen Maske, die auf die Nase oder auf Mund und Nase gelegt wird ( Obstruktive Schlafapnoe : CPAP). Indem durch CPAP die Notwendigkeit für einen Unterdruck bei der Inspiration wegfällt, wird bei Einatmung die Verengung oder das Kollabieren der Atemwege verhindert. CPAP bietet somit eine sehr wirksame Entlastung bei OSA und ist effektiv bei primärem Schnarchen. Allerdings ist die Verwendung bei primärem Schnarchen begrenzt, weil es dafür keine Kostenerstattung gibt und die Patienten nicht ausreichend motiviert sind. Patienten sind zwar oft bereit, nachts ein CPAP-Gerät zu benutzen, um die signifikanten Symptome und langfristigen Folgen einer OSA zu vermeiden, dies gilt aber in geringerem Umfang, wenn es um den Umgang mit primärem Schnarchen geht, das v. a. soziale Folgen hat.

Operative Eingriffe

Da eine eingeschränkte Nasendurchgängigkeit das Schnarchen fördert, scheint die chirurgische Korrektur spezifischer Ursachen der Störung der Atemwege (z. B. Nasenpolypen, hypertrophe Tonsillen, krumme Nasenscheidewand) ein vernünftiger Weg zu sein, um das Schnarchen zu verringern. Allerdings haben Studien diese Theorie noch nicht untermauert.

Für OSA wurden verschiedene Rachenoperationen entwickelt, die die Struktur des Gaumens und manchmal das Zäpfchen verändern. Einige sind auch geeignet bei nichtapnoischem Schnarchen.

Eine Uvulopalatopharyngoplasik kann bei Schnarchen sehr wirksam sein, obwohl die Effekte höchstens ein paar Jahre anhalten können. Es handelt sich um ein stationäres Verfahren in Vollnarkose; somit ist die alleinige Nützlichkeit für das Schnarchen begrenzt.

Daher wurden eine Reihe von ambulanten Verfahren entwickelt, die sich in örtlicher Betäubung durchführen lassen:

  • Die laserassistierte Uvuloplastik ist weniger invasiv als die Uvulopalatopharyngoplastik. Obwohl einige Patienten berichten, profitiert zu haben, ist der Nutzen bei der Behandlung des Schnarchens nicht bewiesen.

  • Bei der Injection-Snoreplasty wird eine sklerotherapeutische Substanz in die Submukosa des weichen Gaumens injiziert, um diesen und das Zäpfchen zu versteifen. Die alleinige Nützlichkeit bei Schnarchen erfordert weitere Studien.

  • Bei der Radiofrequenzablation wird eine Sonde verwendet, um thermische Energie in den weichen Gaumen einzubringen. Studien haben den Nutzen bei Schnarchen gezeigt, jedoch sind weitere Untersuchungen notwendig.

  • Gaumenimplantate aus Polyethylen, können in den weichen Gaumen eingesetzt werden, um ihn zu versteifen. Es werden drei kleine Implantate verwendet. Ihr alleiniger Nutzen bei Schnarchen ist nicht bewiesen.

Wichtige Punkte

  • Nur einige Schnarcher haben eine OSA, aber die meisten Patienten mit einer OSA schnarchen.

  • Klinische Risikofaktoren wie nächtliche Episoden mit Apnoe oder Würgen, Tagesschläfrigkeit und ein hoher BMI tragen zur Identifizierung von Patienten mit einem Risiko für OSA und somit die Notwendigkeit einer polysomnographischen Untersuchung bei.

  • Empfehlen Sie allgemeine Maßnahmen zur Verringerung des Schnarchens (z. B. Vermeidung von Alkohol und sedierenden Medikamenten, Schlafen mit erhöhtem Kopf, Gewichtsabnahme).

  • Erwägen Sie spezifische Maßnahmen wie Protrusionsschienen, Uvulopalatopharyngoplastik, gaumenverändernde Verfahren und CPAP gegen Schnarchen aufgrund einer OSA.

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