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Hirnabszess

Von

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2017
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Quellen zum Thema

Ein Hirnabszess ist eine intrakranielle Eiteransammlung. Symptome können beinhalten Kopfschmerzen, Lethargie, Fieber und fokale neurologische Defizite. Die Diagnose wird anhand einer Kontrastmittel-MRT oder CT gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika und für gewöhnlich auch mit CT-gesteuerter stereotaktische Aspiration oder chirurgischer Drainage. (Anmerkung der Redaktion: Eine "gewöhnliche chirurgische Drainage" ist keine empfehlenswerte Vorgehensweise. Abhängig davon, um was für einen Abszess es sich handelt, kommen eine antibiotische Behandlung, Abszessaspiration, offene Kraniotomie mit Abszessexzision oder offene Abszessevakuation ohne Kapselentfernung in Frage.)

Ein Abszess bildet sich, wenn ein entzündlich verändertes Hirnareal nekrotisch und von Gliazellen und Fibroblasten eingekapselt wird. Das Ödem um den Abszess herum kann den intrakraniellen Druck erhöhen.

Ätiologie

Ein Hirnabszess kann das Resultat sein von

  • Direkter Ausbreitung kranieller Infektionen (z. B. Osteomyelitis, Mastoiditis, Sinusitis, Subduralempyem)

  • Penetrierenden Kopfverletzungen (inkl. neurochirurgischer Eingriffe)

  • Hämatogener Ausbreitung (z. B. bei bakterieller Endokarditis, angeborenem Herzfehler mit Rechts-Links-Shunt oder i.v.-Drogenmissbrauch)

  • Unbekannten Ursachen

Die beteiligten Bakterien sind in der Regel anaerob und manchmal auch gemischt, oft mit Anaerobien wie Bakteroiden und anaeroben und mikroaerophilen Streptokokken. Staphylokokken sind nach Kopfverletzungen, neurochirurgischen Eingriffen oder Endokarditis häufig. Enterobakterien können bei chronischen Ohrinfektionen isoliert werden.

Pilze (z. B. Aspergillus) und Protozoen (z. B. Toxoplasma gondii, v. a. bei HIV-infizierten Patienten) können ebenfalls Abszesse verursachen.

Symptome und Beschwerden

Symptome entstehen durch die intrakranielle Drucksteigerung und die raumfordernde Wirkung. Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Lethargie, Krampfanfälle, Persönlichkeitsveränderungen, Stauungspapille und fokale neurologische Defizite entwickeln sich klassisch über Tage bis Wochen. Bei manchen Patienten sind diese Manifestationen jedoch subtil oder fehlen bis weit in den klinischen Verlauf hinein.

Fieber, Schüttelfrost und Leukozytose können sich entwicklen, bevor der Infektionsherd eingekapselt ist, sie können jedoch fehlen oder mit der Zeit nachlassen.

Diagnose

  • Kontrastmittel-MRT oder, falls nicht verfügbar, Kontrastmittel-CT

Spricht die Symptomatik für einen Abszess, wird eine Kontrastmittel-MRT oder, falls nicht verfügbar, eine Kontrastmittel-CT durchgeführt. Ein voll ausgeprägter Abszess erscheint als ödematöse Raumforderung mit ringförmiger Kontrastmittelanreicherung. Dieser Befund kann schwer von einem Tumor oder gelegentlich von einer Infarzierung zu unterscheiden sein; Aspiration unter CT-Kontrolle, Bakterienkulturen, chirurgische Entfernung oder eine Kombination dessen können notwendig sein. (Anmerkung der Redaktion: Mit der heutigen MRT-Technik sollte ein sicherer Befund möglich sein.)

Der aus dem Abszess abgesaugte Eiter kann eine gezielte antibiotische Therapie des Abszesses ermöglichen. Antibiotika sollten jedoch erst dann zurückgehalten werden, wenn Kulturergebnisse vorliegen.

Eine Lumbalpunktion wird nicht durchgeführt, da sie zu einer transtentoriellen Einklemmung führen kann und die Liquorbefunde unspezifisch sind (siehe Tabelle: Liquoranomalien bei verschiedenen Erkrankungen).

Kleinhirnabszess
Kleinhirnabszess
Mit freundlicher Genehmigung von John E. Greenlee, MD.

Behandlung

  • Antibiotika (initial Cefotaxim oder Ceftriaxon, plus Metronidazol für Bacteroides sp. oder Vancomycin für Staphylococcus aureus auf Verdacht, dann weiter gemäß Kultur und Antibiogramm)

  • In der Regel CT-gesteuerte stereotaktische Aspiration oder chirurgische Drainage (Anmerkung der Redaktion: Abszessaspiration, offene Kraniotomie mit Abszessexzision oder offene Abszessevakuation ohne Kapselentfernung)

  • Manchmal Kortikosteroide und/oder Antikonvulsiva

Alle Patienten erhalten Antibiotika für mindestens 4–8 Wochen. Die initiale empirische Antibiotikabehandlung wird mit Cefotaxim 2 g i.v. alle 4 h oder Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12 h durchgeführt. Beide Antibiotika sind gegen Streptokokken, Enterobakterien und die meisten Anaerobier wirksam, nicht jedoch gegen Bacteroides fragilis. Wenn Ärzte Bacteroides sp. vermuten, ist auch Metronidazol 15 mg/kg (Loading-Dosis), gefolgt von 7,5 mg/kg i.v. alle 6 h, erforderlich. (Anmerkung der Redaktion: Die deutsche Leitlinie empfiehlt: Die Antibiotikatherapie der Wahl bei unbekanntem Erreger und außerhalb des Krankenhauses erworbenem intrakraniellem Abszess beinhaltet eine Kombination aus Cefotaxim [z. B. 3-mal 2–4 g/d i.v.] oder Ceftriaxon [z. B. 2-mal 2 g/d i.v.] plus Metronidazol [3-mal 0,5 g/d i.v.] plus einem Staphylokokken-Antibiotikum [z. B. Vancomycin 2-mal 1g/d i.v.].) Wird S. aureus irgendwie vermutet, sollte Vancomycin 1 g alle 12 h eingesetzt werden (mit Cefotaxim oder Ceftriaxon), bis die Sensitivität auf Nafcillin (2 g alle 4 h) bestimmt ist. Das Ansprechen auf die Antibiotikatherapie wird am besten durch wiederholte MRT- oder CT- Untersuchungen überwacht.

Die stereotaktische Aspiration des Hirnabszesses ist die Therapie der ersten Wahl bei den meisten Abszessen. Die stereotaktische Abszesspunktion ist auch für kleinere Herde mit tiefer Lokalisation, besonders bei solchen mit einem Durchmesser > 2 cm und bei multiplen Abszessen geeignet. Bei Abszessen mit einem Durchmesser < 2 cm können Antibiotika alleine versucht werden, die Abszesse müssen dann jedoch mit serieller MRT oder CT überwacht werden; vergrößern sich die Abszesse, nachdem sie mit Antibiotika behandelt wurden, ist eine chirurgische Drainage angezeigt. (Anmerkung der Redaktion: Eine alleinige Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt, wenn kleine, multiple, und/oder tief gelegene Abszesse vorliegen. Die Entscheidung zur konservativen Therapie setzt voraus, dass derder Hirnabszess die Liquorabflusswege nicht okkludiert und der raumfordernde Effekt des Abszesses gering ist und das begleitende Hirnödem den Patienten nicht gefährdet.)

Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck können von einer kurzen Behandlung mit hoch dosierten Kortikosteroiden profitieren (Dexamethason 10 mg Einmalgabe i.v., dann 4 mg i.v. alle 6 h über 3 oder 4 Tage). (Anmerkung der Redaktion: Deutsche Leitlinien empfehlen: Dexamethason z. B. 40 mg Initialdosis, dann 3-mal 8 mg/d - Cave: Kortikosteroide erschweren die Antibiotikapenetration in den Abszessinhalt.)

Antikonvulsiva werden manchmal zur Vorbeugung von Krampfanfällen empfohlen.

Wichtige Punkte

  • Ein Hirnabszess kann aus direkter Ausdehnung (z. B. einer Mastoiditis, Osteomyelitis, Sinusitis oder eines Subduralempyems) hervorgehen oder durch penetrierende Wunden (inkl. Neurochirurgie) oder hämatogene Ausbreitung verursacht werden.

  • Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Lethargie, Krampfanfälle, Persönlichkeitsveränderungen, Stauungspapille und fokale neurologische Defizite entwickeln sich über Tage bis Wochen; Fieber kann beim Auftreten der Störung fehlen.

  • Führen Sie eine Kontrastmittel-MRT oder, falls nicht verfügbar, eine Kontrastmittel-CT durch.

  • Behandeln Sie alle Hirnabszesse mit Antibiotika (üblicherweise initial mit Ceftriaxon oder Cefotaxim plus Metronidazol bei jedem klinischen Verdacht auf Bacteroides sp. oder mit Vancomycin, wenn S. aureus vermutet wird) und typischerweise anschließend mit einer CT-gesteuerten stereotaktischen Aspiration oder chirurgischen Drainage.

  • Abszesse mit einem Durchmesser < 2 cm können nur mit Antibiotika behandelt werden, sie müssen aber dann regelmäßig mithilfe einer MRT oder CT überwacht werden; vergrößern sich die Abszesse, nachdem sie mit Antibiotika behandelt wurden, ist eine chirurgische Drainage angezeigt.

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