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Vaskuläre Demenz

Von

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Eine vaskuläre Demenz ist eine akute oder chronische kognitive Verschlechterung durch diffuse oder fokale zerebrale Infarkte, die meist im Rahmen einer zerebrovaskulären Erankung auftreten.

Demenz ist eine chronische, globale, meist irreversible Verschlechterung der Kognition.

Vaskuläre Demenz ist die zweithäufigste Demenzursache bei älteren Patienten. Sie ist bei männlichen Patienten häufiger und beginnt meist nach dem 70. Lebensjahr. Sie kommt häufiger bei Personen mit vaskulären Risikofaktoren vor (z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Rauchen) und bei Patienten mit mehreren Insulten in der Vorgeschichte. Viele Menschen haben sowohl eine vaskuläre Demenz als auch eine Alzheimer-Demenz.

Demenz sollte nicht verwechselt werden mit Delirium obwohl die Wahrnehmung bei beiden beeinträchtigt ist. Folgendes hilft, diese zu unterscheiden:

  • Eine Demenz betrifft hauptsächlich das Gedächtnis, wird in der Regel durch anatomische Veränderungen im Gehirn verursacht, zeigt einen langsamen Beginn und ist üblicherweise irreversibel.

  • Ein Dellir betrifft hauptsächlich die Aufmerksamkeit, wird in der Regel durch eine akute Erkrankung oder Drogen- bzw. Arzneimitteltoxizität (zuweilen lebensbedrohlich) verursacht und ist häufig reversibel.

Andere Charakteristika tragen dazu bei, die beiden Störungen zu unterscheiden (siehe Tabelle: Unterschiede zwischen Delir und Demenz*).

Ätiologie

Die vaskuläre Demenz tritt typischerweise auf, wenn multiple, kleine zerebrale Infarkte (oder manchmal Blutungen) genügend neuronalen oder axonalen Schaden verursacht haben, um die Hirnfunktion zu behindern.

Zur vaskulären Demenz gehört Folgendes:

  • Multipler lakunärer Infarkt: Kleine Blutgefäße sind betroffen. Es erscheinen viele kleine Infarkte tief in der weißen und grauen Substanz der Hemisphären.

  • Multiinfarktdemenz: Mittelgroße Blutgefäße sind betroffen.

  • Strategische Einzelinfarktdemenz: Ein einzelner Infarkt tritt in einem kritischen Areal des Gehirns auf (z. B. Gyrus angularis, Thalamus).

  • Demenz bei M. Binswanger (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie): Diese ungewöhnliche Variante einer Krankheit kleiner Gefäße mit Demenz ist assoziiert mit schwerer, kaum kontrollierbarer Hypertonie und systemischer Gefäßkrankheit. Verursacht werden diffuse und unregelmäßige Verluste von Axonen und Myelin mit ausgedehnter Gliose, der Untergang von Gewebe aufgrund einer Infarzierung oder der Ausfall der Blutversorgung der weißen Substanz des Gehirns.

Symptome und Beschwerden

Symptome und Anzeichen von vaskulärer Demenz sind ähnlich denen anderer Demenzen (z. B. Gedächtnisverlust, Beeinträchtigung der Exekutivfunktion, Schwierigkeiten Maßnahmen oder Aufgaben zu beginnen, verlangsamtes Denken, Persönlichkeits- und Stimmungsschwankungen, Sprachdefizite). Allerdings neigt die vaskuläre Demenz im Vergleich mit der Alzheimer-Krankheit dazu, erst später einen Gedächtnisverlust zu verursachen und die Exekutivfunktion früher zu beeinflussen. Auch können die Symptome variieren, je nachdem, wo der Infarkt auftritt.

Anders als bei anderen Demenzen schreitet die Multiinfarktdemenz eher in abgrenzbaren Schritten voran. Jede Episode ist von intellektuellem Abbau begleitet, manchmal gefolgt von mäßiger Erholung. Eine subkortikale vaskuläre Demenz aufgrund von ischämischer Schädigung kleiner Gefäße (inkl. multipler lakunärer Infarkt und Demenz bei M. Binswanger) verursacht eher kleine, inkrementelle Defizite; somit scheint die Verschlechterung schrittweise zu erfoglen.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit entwickeln sich häufig fokale neurologische Defizite:

  • Übersteigerte tiefe Sehnenreflexe

  • Plantarextensionsreaktion

  • Gangstörungen

  • Schwäche einer Extremität

  • Hemiplegien

  • Pseudobulbärparalyse mit pathologischem Lachen und Weinen

  • Andere Zeichen extrapyramidaler Dysfunktion

  • Aphasien

Ein kognitiver Funktionsausfall kann fokal sein. Das Kurzzeitgedächtnis kann z. B. weniger betroffen sein als bei anderen Demenzerkrankungen. Weil der Verlust fokal sein kann, können die Patienten mehr Aspekte der geistigen Funktion beibehalten. Daher müssen sie ihre Defizite bewusster wahrnehmen und Depression kann hier häufiger auftreten als bei anderen Demenzen.

Diagnose

  • Generell ähnliche Diagnose wie bei anderen Demenzen

  • Neuroradiologische Bildgebung

Die Diagnosestellung einer vaskulären Demenz erfolgt ähnlich wie die Diagnose bei anderen Demenzformen. Eine allgemeine Diagnose von Demenz erfordert jeden der folgenden Punkte:

  • Kognitive oder verhaltensbezogene (neuropsychiatrische) Symptome, die die Fähigkeit, bei der Arbeit zu funktionieren und die üblichen Alltagsaktivitäten auszuführen, beeinträchtigen.

  • Diese Symptome verkörpern einen Rückgang früherer Funktionsniveaus.

  • Diese Symptome sind nicht durch Delir oder eine größere psychische Störung erklärbar.

Zur Abklärungder kognitiven Funktion gehört die Aufnahme der Krankengeschichte des Patienten und von einer Person, die den Patienten kennt, plus einer Untersuchung des geistigen Zustandes am Krankenbett oder wenn die Untersuchung am Krankenbett ergebnislos bleibt, formale neuropsychologische Untersuchung.

Differenzierung zwischen vaskulärer Demenz und anderen Demenzformen beruht auf der klinischen Beurteilung. Zu den Faktoren, die eine vaskulärer Demenz (Alzheimer-Krankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen) nahelegen, gehören die folgenden:

  • Nachweis von Hirninfarkten

  • Hoher Hachinski-Ischämie-Score

  • Klinische Merkmale, die charakteristisch für vaskuläre Demenz (z. B. prominente exekutive Dysfunktion, geringer oder fehlender Gedächtnisverlust) sind

Die Bestätigung einer vaskulären Demenz verlangt eine Vorgeschichte mit Schlaganfall oder den Nachweis einer durch neuroradiologische Bildgebung festgestellten vaskulären Demenzursache. Wenn fokale neurologische Zeichen oder der Nachweis einer zerebrovaskulären Störung vorliegen, sollte eine gründliche Untersuchung bezüglich zerebraler Insulte durchgeführt werden.

CT und MRT können Folgendes zeigen

  • Bilaterale Mehrfachinfarkte in der dominanten Hemisphäre und den limbischen Strukturen

  • Mehrfache Lacunar-Infarkte

  • Periventrikuläre Läsionen der weißen Substanz, die sich in die tiefe weiße Substanz erstrecken

  • Bei Demenz bei M. Binswanger eine Leukoenzephalopathie des Gehirns, semioval anliegend zum Kortex, häufig mit multiplen lakunären Infarzierungen, die tiefliegende Strukturen der grauen Substanz betreffen (z. B. Basalganglien, Thalamuskerne).

Die Hachinski-Ischämie-Skala wird manchmal bei der Differenzierung einer vaskulären Demenz von einer Alzheimer-Demenz eingesetzt (siehe Tabelle: Modifizierter Hachinski-Ischämie-Score).

Tabelle
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Modifizierter Hachinski-Ischämie-Score

Merkmal

Punkte*

Plötzliches Auftreten von Symptomen

2

Schrittweise Verschlechterung (z. B. Rückgang-Stabilität-Rückgang)

1

Fluktuierender Verlauf

2

Nächtliche Verwirrtheit

1

Persönlichkeit relativ erhalten

1

Depression

1

Somatische Beschwerden (z. B. Gliederschmerzen, Brustschmerzen)

1

Emotionale Labilität

1

Anamnese oder Vorliegen von Hypertonie

1

Schlaganfall in der Anamnese

2

Nachweis einer gleichzeitig bestehenden Arteriosklerose (z. B. pAVK, Myokardinfarkt)

1

Fokale neurologische Symptome (z. B. Hemiparese, homonyme Hemianopsie, Aphasie)

2

Fokale neurologische Zeichen (z. B. einseitige Schwäche, Sensibilitätsstörungen, asymmetrische Reflexe, Babinski-Zeichen)

2

* Bestimmung der Gesamtbilanz:

  • < 4: Hinweis auf eine primäre Demenz (z. B. Alzheimer-Demenz).

  • 4–7: unbestimmt.

  • > 7: V. a. vaskuläre Demenz.

pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit

Prognose

Die 5-Jahres-Mortalität liegt bei 61% und damit höher als die Mortalitätsrate für die meisten Demenzformen, vermutlich aufgrund der gleichzeitig bestehenden weiteren arteriosklerotischen Störungen.

Behandlung

  • Sicherheit und supportive Maßnahmen

  • Behandlung von vaskulären Risikofaktoren, einschließlich Raucherentwöhnung

Sicherheit und unterstützende Maßnahmen ähneln denen bei anderen Demenzformen. Zum Beispiel sollte die Umgebung hell, freundlich und vertraut sein, und sie sollte so gestaltet werden, dass eine Orientierung verstärkt wird (z. B. Platzierung von großen Uhren und Kalendern im Raum). Maßnahmen, um die Sicherheit der Patienten (z. B. Signalüberwachungssysteme für Patienten, die umhergehen) sicherzustellen, sollten eingeleitet werden.

Störende Symptome können behandelt werden.

Die Behandlung von vaskulären Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie) kann das Fortschreiten der vaskuläre Demenz verlangsamen und helfen, zukünftige Schlaganfällen zu vermeiden, die mehr kognitive Beeinträchtigung verursachen könnten. Die Behandlung umfasst folgende Schritte:

  • Blutdruckkontrolle

  • Cholesterin-senkende Therapie

  • Regulation der Plasmaglukose (90 bis 150 mg/dl)

  • Nikotinkarenz

Medikamente wie Cholinesterasehemmer und Memantin, können hilfreich sein, wenn auch die Alzheimer-Krankheit vorhanden sein könnte. Cholinesterasehemmer können die kognitive Funktion verbessern. Memantin, ein NMDA(N-Methyl-d-Aspartat)-Antagonist, kann bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Demenz dazu beitragen, den Verlust der kognitiven Funktion zu verlangsamen und bei kombinierter Gabe mit einem Cholinesterasehemmer synergistisch wirken.

Die Wirksamkeit von Cholinesterasehemmern und Memantin ist jedoch bei der vaskulären Demenz nicht gesichert. Nichtsdestotrotz ist ein Versuch dieser Medikamente sinnvoll, weil ältere Patienten mit vaskulärer Demenz auch eine Alzheimer-Demenz haben können.

Wichtige Punkte

  • Eine vaskuläre Demenz kann als eine Serie von getrennten Episoden (was wie eine allmähliche Verschlechterung aussehen kann) oder in Form einer einzigen Episode auftreten.

  • Fokale neurologische Symptome können dazu beitragen, eine vaskuläre Demenz von anderen Demenzen zu unterscheiden.

  • Stellen Sie, begründet durch eine Vorgeschichte mit Schlaganfall oder durch Befunde aufgrund neuroradiologischer Bildgebung, die eine vaskuläre Ursache nahelegen, sicher, dass die Demenz vaskulär bedingt ist.

  • Kontrollieren Sie die vaskulären Risikofaktoren, und wenn zusätzlich eine Alzheimer-Demenz vorliegen könnte, behandeln Sie mit Cholinesterasehemmern und Memantin.

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