Giemen ist ein relativ schriller Pfeifton, der durch die Bewegung der Luft durch verengte oder komprimierte kleinen Atemwege erzeugt wird. Es ist sowohl ein Symptom als auch um ein Anzeichen, das bei der körperlichen Untersuchung vorhanden sein kann.
Ätiologie des Keuchens
Eine Verengung der kleinen Atemwege kann durch Bronchokonstriktion, Schleimhautödem oder externe Kompression oder partielle Obstruktion durch einen Tumor, Fremdkörper oder dickes Sekret verursacht werden.
Im Allgemeinen sind die häufigsten Ursachen:
Giemen kann auch bei anderen Erkrankungen der kleinen Atemwege auftreten, einschließlich Herzinsuffizienz (Herz-Asthma), allergische Reaktionen wie Anaphylaxie und toxischer Inhalation. Manchmal manifestiert sich Giemen bei gesunden Patienten während eines Anfalls von akuter Bronchitis. Bei Kindern gehören auch Bronchiolitis und Fremdkörperaspiration zu den Ursachen (siehe Tabelle ).
Ursachen von Giemen
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz* |
|---|---|---|
Symptome von Infektion der oberen Atemwege Keine bekannte frühere Lungenerkrankung | Anamnese und körperliche Untersuchung | |
Allergische Reaktion | Plötzliches Auftreten, in der Regel innerhalb von 30 min nach der Exposition gegenüber bekanntem oder potentiellem Allergen Oft verstopfte Nase, Urtikaria, juckende Augen, Niesen | Anamnese und körperliche Untersuchung Allergietests (Haut oder Blut) Messung von Serum-Eosinophilen |
Oft positive Asthmaanamnese Giemen tritt spontan auf oder nach der Exposition gegenüber bestimmten Reizen (z. B. Allergene, Infektion der oberen Atemwege, Kälte, Bewegung) | Anamnese und körperliche Untersuchung Lungenfunktionsprüfung† Gelegentlich Peak-Flow-Messung oder Beobachtung des Ansprechens auf empirisch verabreichte Bronchodilatatoren Selten Methacholin-Provokationstest | |
Bei Kindern < 18 Monaten (in der Regel von November bis April in der nördlichen Hemisphäre) In der Regel Symptome von Infekten der oberen Atemwege und Tachypnoe | Anamnese und körperliche Untersuchung Gelegentlich schnelle Antigentests oder molekulare Tests wie RT-PCR | |
Chronische obstruktive Lungenerkrankung-Exazerbation | Bei Patienten mittleren Alters oder bei älteren Patienten Oft positive chronische obstruktive Lungenerkrankung-Anamnese Starkes Rauchen in der Vergangenheit Schwache Atemgeräusche Dyspnoe Atmen mit Lippenbremse Einsatz der Atemhilfsmuskulatur | Anamnese und körperliche Untersuchung Manchmal Röntgenthorax und Blutgasmessung |
Medikamente (z. B. ACE-Hemmer, Aspirin, Betablocker, NSAR) | In der Regel kürzliche Einführung eines neuen Medikaments, meist bei einem Patienten mit einer reaktiven Atemwegserkrankung in der Anamnese | Anamnese und körperliche Untersuchung |
Endobronchialtumor | Festes und konstant und exspiratorisches Giemen, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für oder Anzeichen von Krebs (z. B. positive Raucheranamnese, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Hämoptyse) Kann eher fokal als diffus sein | Röntgenaufnahme des Thorax oder CT Bronchoskopie (in der Regel nach vorausgegangener Lungenfunktionsprüfung mit Fluss-Volumen-Schleifen, die auf eine Obstruktion hinweisen) |
Fremdkörper | Plötzliches Auftreten bei einem kleinen Kind, das keine Symptome von Infektion der oberen Atemwege oder konstitutionelle Symptome hat | Röntgenaufnahme des Thorax oder CT Bronchoskopie |
GERD mit chronischer Aspiration | Chronisches oder wiederkehrendes Giemen, oft mit Sodbrennen und nächtlichem Husten Fehlen von Infektionen der oberen Atemwege, Asthma, COPD oder allergischen Symptomen | Versuch mit säurehemmenden Medikamenten Manchmal Ösophagus-pH-Monitoring |
Plötzliches Auftreten nach beruflicher Exposition oder unsachgemäße Verwendung von Reinigungsmitteln | Anamnese und körperliche Untersuchung | |
Linksseitige Herzinsuffizienz mit Lungenödem (Herzasthma) | Feuchte RG und Anzeichen von zentraler oder peripherer Volumenüberladung (z. B. gestaute Halsvenen, periphere Ödeme) Orthopnoe oder paroxysmale nächtliche Dyspnoe | Röntgenthorax EKG BNP-Messung Echokardiographie |
* Bei den meisten Patienten sollte eine Pulsoxymetrie durchgeführt werden. Ein Röntgenthorax sollte durchgeführt werden, es sei denn, die Symptome sind sehr mild oder stellen eindeutig eine Exazerbation einer bekannten chronischen Erkrankung dar. | ||
ABG = arterielle Blutgasanalyse; ACE = Angiotensin-konvertierendes Enzym; BNP = B-Typ-natriuretisches Peptid; COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung; CT = Computertomographie; EKG = Elektrokardiogramm; GERD = gastroösophageale Refluxkrankheit; NSAR = nichtsteroidales Antirheumatikum; RT-PCR = Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion; URI = Infektion der oberen Atemwege. | ||
Pathophysiologie des Keuchens
Der Luftstrom durch ein verengtes oder komprimiertes intrathorakales Segment eines kleinen Atemwegs (z. B. Bronchus) wird turbulent, was zu oszillierenden Vibrationen der Atemwegswände führt; diese Vibration erzeugt das Geräusch des Giemens. Zudem führt der Luftstrom durch einen mit Schleim ausgekleideten Atemwegsabschnitt zu einem Flattern sowohl der Atemwegswand als auch der angrenzenden Flüssigkeit; dessen Frequenz hängt von der Masse und Elastizität der Atemwegswand sowie von der kritischen Strömungsgeschwindigkeit ab (1). Bei Erkrankungen wie Asthma verstärkt der parasympathische cholinerge Tonus, insbesondere nachts, die Kontraktion der glatten Muskulatur und die Schleimproduktion, was zur Verengung der Atemwege beiträgt und die Schwelle für das Auftreten von pfeifendem Atmen senkt (2).
Giemen tritt häufiger während der Exspiration auf, da sich die Atemwege mit abnehmendem Lungenvolumen verengen. Giemen beim Ausatmen allein kennzeichnet eine schwächere Obstruktion als Giemen sowohl bei der Ein- als auch der Ausatmung, was für eine massivere Verengung spricht.
Im Gegensatz dazu erzeugt eine turbulente Strömung der Luft durch ein verengtes Segment der großen, extrathorakalen Atemwege ein pfeifendes inspiratorisches Geräusch (Stridor).
Literatur zur Pathophysiologie
1. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL: Wheezes. Eur Respir J 8(11):1942–1948, 1995. doi:10.1183/09031936.95.08111942
2. McCracken JL, Veeranki SP, Ameredes BT, Calhoun WJ: Diagnosis and Management of Asthma in Adults: A Review. JAMA 318(3):279–290, 2017. doi:10.1001/jama.2017.8372
Beurteilung des Keuchens
Wenn Patienten an erheblicher Atemnot leiden, sollten Diagnostik und Behandlung gleichzeitig erfolgen.
Anamnese
Bei der Anamnese der jetzigen Krankheit sollte ermittelt werden, ob das Giemen erstmals auftritt oder wiederkehrend ist. Ist es wiederkehrend, werden die Patienten nach der früheren Diagnose befragt und ob sich die aktuellen Symptome in Art oder Schwere unterscheiden. Insbesondere dann, wenn die Diagnose unklar ist, werden die Plötzlichkeit des Auftretens (z. B. abrupt oder allmählich), zeitliche Muster (z. B. anhaltend vs. intermittierend, saisonale Schwankungen) und auslösende oder verstärkende Faktoren (z. B. aktuelle Infektion der oberen Atemwege, Exposition gegenüber Allergenen, kalte Luft, körperliche Betätigung, Fütterung bei Säuglingen) notiert. Wichtige Begleitsymptome sind Dyspnoe, Fieber, Husten und Sputumproduktion.
Bei der Überprüfung der Körpersysteme sollte nach Symptomen und Anzeichen von ursächlichen Erkrankungen einschließlich Fieber, Halsschmerzen und Schnupfen (Infektion der Atemwege), Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe und periphere Ödeme (Herzinsuffizienz); Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Müdigkeit (Krebs); verstopfte Nase, juckende Augen, Niesen und Urtikaria mit oder ohne Angioödem (allergische Reaktion oder Anaphylaxie) sowie Erbrechen, Sodbrennen und Schluckstörungen (gastroösophageale Refluxkrankheit mit Aspiration) gesucht werden.
Bei der Anamnese sollte nach Faktoren, die bekannt dafür sind Giemen, insbesondere Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung und Herzinsuffizienz auszulösen, gefragt werden. Manchmal kann die Medikamentenliste des Patienten die einzige Angabe für solche Diagnosen sein (z. B. inhalative Bronchodilatatoren und Kortikosteroide bei chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, Diuretika und Angiotensin-konvertierende-Enzym-Hemmer bei Herzinsuffizienz). Patienten mit bekannter Erkrankung sollten nach Indikatoren für den Schweregrad einer früheren Erkrankung befragt werden, wie z. B. frühere Krankenhausaufenthalte, Intubationen, Notaufnahmebesuche oder Einweisungen in die Intensivstation. Außerdem werden Krankheiten, die für eine Herzinsuffizienz prädisponieren, identifiziert, darunter atherosklerotische oder angeborenen Herzkrankheiten und Hypertonus. Eine positive Raucheranamnese sowie Passivrauchen sind zu beachten.
Körperliche Untersuchung
Die Vitalparameter werden auf Fieber, Tachykardie, Tachypnoe und Hypoxie überprüft.
Jegliche Anzeichen von Atemnot (z. B. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, interkostale Einziehungen, Atmen mit Lippenbremse, Unruhe, Zyanose, Bewusstseinstrübung) sollten sofort bemerkt werden.
Die Untersuchung sollte sich auf die Lunge konzentrieren, insbesondere auf die ausreichende Ein- und Ausatmung, die Symmetrie der Atemgeräusche und die Lokalisierung von Giemen (diffus versus lokalisiert; inspiratorisch, exspiratorisch oder beides). Alle Anzeichen von Konsolidierung (z. B. Ägophonie, Klopfschalldämpfung) oder feuchte RG sind zu beachten.
Die kardiologische Untersuchung sollte sich auf Befunde konzentrieren, die auf Herzinsuffizienz hinweisen, wie Herzgeräusche, einen dritten Herzton (S3-Galopp) und eine juguläre Venenstauung.
Bei der Untersuchung von Nase und Rachen sollte die Beschaffenheit der Nasenschleimhaut (z. B. Farbe, Anschwellung), Anschwellen des Gesichts oder der Zunge sowie Anzeichen von Rhinitis, Sinusitis oder Nasenpolypen beachtet werden.
Die Extremitäten werden auf Trommelschlägelfinger und Ödeme und die Haut auf Anzeichen von allergischen Reaktionen (z. B. Urtikaria, Hautausschlag) oder Atopie (z. B. Ekzem) untersucht. Die allgemeine Erscheinung des Patienten wird auf konstitutionelle Veränderungen, wie Kachexie und Fassthorax bei schwerer chronischer obstruktiver Lungenerkrankung überprüft.
Warnzeichen
Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, klinische Anzeichen der Erschöpfung
Bewusstseinstrübung
Festes inspiratorisches und exspiratorisches Giemen
Schwellung des Gesichts und der Zunge (Angioödem)
Interpretation der Befunde
Wiederkehrendes Giemen bei einem Patienten mit bekannten früheren Erkrankungen wie Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung oder Herzinsuffizienz, scheint in der Regel eine Exazerbation zu bedeuten. Bei Patienten, die sowohl Lungen- als auch Herzerkrankungen haben, können Manifestationen ähnlich sein (z. B. gestaute Halsvenen und periphere Ödeme beim Cor pulmonale aufgrund von chronischer obstruktiver Lungenerkrankung und Herzinsuffizienz) und die genaue Ätiologie ist oft schwer zu bestimmen. Besteht der Verdacht auf Asthma oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), können Husten, Nasentröpfeln oder Exposition gegenüber Allergenen oder toxischen oder reizenden Gasen (z. B. kalte Luft, Staub, Tabakrauch, Parfüm) einen Auslöser darstellen.
Klinische Befunde helfen, die Ursache von Giemen bei Patienten ohne bekannte Anamnese zu finden (siehe Tabelle ).
Akutes (Plötzlich auftretendes) Giemen ohne Symptome von Infektion der oberen Atemwege deutet auf eine allergische Reaktion oder drohende Anaphylaxie hin, besonders, wenn Urtikaria oder Angioödeme vorhanden sind. Fieber und Symptome einer oberen Atemwegsinfektion sind verdächtig für eine Infektionskrankheit, akute Bronchitis bei älteren Kindern und Erwachsenen sowie Bronchiolitis bei Kindern < 2 Jahren. Feuchte RG, gestaute Halsvenen und periphere Ödeme weisen auf eine Herzinsuffizienz hin. Wenn Giemen beim Füttern oder Erbrechen von Säuglingen auftritt, kann es die Folge von Reflux sein.
Patienten mit Asthma haben in der Regel paroxysmale oder intermittierende Anfälle von akutem Giemen.
Persistierendes, lokalisiertes Giemen ist ein Hinweis auf fokale bronchiale Obstruktion durch Tumor oder Fremdkörper. Persistierendes Giemen, das sich sehr früh im Leben manifestiert, deutet auf eine angeborene oder strukturellen Anomalie hin. Persistierendes Giemen mit plötzlichem Beginn steht im Zusammenhang mit Fremdkörperaspiration, während das langsam fortschreitende Auftreten von Giemen ein Zeichen von extraluminaler bronchialer Kompression durch einen wachsenden Tumor oder Lymphknoten sein kann.
Tests
Durch Tests wird versucht, die Schwere zu beurteilen, bestimme Diagnose festzulegen und Komplikationen herauszufinden.
Pulsoxymetrie
Röntgenthorax (bei unklarer Diagnose)
Gelegentlich arterielle Blutgasmessung (ABG)
Manchmal Lungenfunktionstests
Der Schweregrad wird durch Pulsoxymetrie beurteilt und bei Patienten mit Atemnot oder klinischen Anzeichen von Ermüdung durch Blutgasmessung. Bei Patienten mit Asthma wird in der Regel eine Peak-Flow-Messungen am Krankenbett durchgeführt (oder, wenn verfügbar, forciertes exspiratorisches Volumen in 1 s [FEV1]).
Bei Patienten mit neu aufgetretenem oder nicht diagnostiziertem anhaltendem Giemen sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt werden. Eine Röntgenaufnahme kann bei Patienten mit Asthma, die eine typische Exazerbation haben, und bei Patienten mit einer offensichtlichen allergischen Reaktion verschoben werden. Kardiomegalie, Pleuraerguss und Flüssigkeit in den Hauptfissuren sprechen für eine Herzinsuffizienz. Lungenüberblähung und Strahlentransparenz deuten auf chronische obstruktive Lungenerkrankung hin. Segmentale oder subsegmentale Atelektasen oder Infiltrate sind Hinweise auf endobronchial obstruierende Erkrankungen. Radiologische Verschattungen in den Atemwegen oder lokale Lungenüberblähung deuten auf einen Fremdköper hin.
Bei Kindern, insbesondere bei präverbalen Kindern, die plötzlich ein fokales Keuchen aufweisen, sollten inspiratorische und exspiratorische Röntgenaufnahmen des Brustkorbs angefertigt werden; asymmetrische (oder lokalisierte) Befunde weisen auf eine Fremdkörperaspiration hin.
Wenn die Diagnose bei Patienten mit wiederkehrenden Giemen unklar ist, können Lungenfunktionstests die Einschränkung des Luftstroms bestätigen und Reversibilität und Schweregrad bestimmt werden. Methacholin-Provokationstests und Belastungstests können eine Atemwegshyperreaktivität bei Patienten bestätigen, bei denen die Diagnose von Asthma fraglich ist.
Behandlung von Keuchen
Giemen selbst kann mit inhalativen kurzwirksamen Beta2-Agonist-Bronchodilatatoren (z. B. Albuterol 2,5 mg vernebelte Lösung oder 108 mcg Dosieraerosol) gelindert werden. Die langfristige Kontrolle des anhaltenden asthmatischen Giemens kann inhalative Kortikosteroide, langwirksame Beta-Agonisten, Leukotrienhemmer oder andere Therapien erfordern. Die definitive Behandlung des Giemens muss sich jedoch auf die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen konzentrieren.
Parenterales (z. B. subkutanes) Epinephrin, intravenöse H2-Blocker (Diphenhydramin), Glukokortikoide (Methylprednisolon) und inhalatives Albuterol oder möglicherweise racemisches Epinephrin sind bei Anaphylaxie indiziert.
Wichtige Punkte
Asthma ist die häufigste Ursache von Giemen, aber nicht alles Giemen ist Asthma.
Akutes Giemen bei einem Patienten ohne Erkrankung der Lunge kann durch Aspiration, allergische Reaktion oder Herzinsuffizienz hervorgerufen sein.
Eine reaktive Atemwegserkrankung kann mittels Lungenfunktionsprüfung bestätigt werden.
Inhalative Bronchodilatatoren sind die Hauptstütze der Akutbehandlung.
