Strongyloidiasis ist eine Infektion mit dem Nematoden (Wurm) Strongyloides stercoralis. Zu den Befunden gehören Bauchschmerzen und Durchfall, Hautausschlag, pulmonale Symptome (einschließlich Husten und Keuchen) und Eosinophilie. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Larven im Stuhl oder im Dünndarm oder gelegentlich im Sputum oder durch den Nachweis von Antikörpern im Blut gestellt. Die Therapie erfolgt mit Ivermectin oder Albendazol.
Strongyloidiasis ist eine der wichtigsten durch den Boden übertragenen parasitären Krankheiten. Schätzungsweise 614 Millionen Menschen (Spanne: 313 bis 910 Millionen) sind weltweit infiziert (1). Strongyloidiasis ist in den Tropen und Subtropen endemisch, auch in ländlichen Gebieten im Süden der Vereinigten Staaten.
Die Infektion erfolgt an Stellen, an denen die nackte Haut den infektiösen Larven im durch menschliche Fäkalien verunreinigten Boden ausgesetzt ist. Strongyloides stercoralis hat die einzigartige Fähigkeit, sich sowohl im Boden als auch im menschlichen Darm bis zum Erwachsenenalter zu entwickeln. Darüber hinaus ist S. stercoralis im Gegensatz zu anderen bodenübertragenen Spulwürmern zu einer Autoinfektion fähig, was zu einer jahrzehntelangen chronischen Erkrankung führen kann. Bei Menschen, die Kortikosteroide oder andere Immunsuppressiva einnehmen oder deren zellvermittelte Immunität vom Typ Th2 beeinträchtigt ist, insbesondere bei Menschen, die mit dem humanen T-Lymphotropievirus 1 (HTLV-1) infiziert sind, kann es zu einer überwältigenden Hyperinfektion kommen.
Bei einer Hyperinfektion gelangen die Larven in großer Zahl in die Blutbahn, die Lunge, das zentrale Nervensystem und andere Organe. Polymikrobielle Bakteriämie und Meningitis können aufgrund der Zerstörung der Darmschleimhaut und der Anwesenheit von Bakterien auf der Oberfläche der eindringenden Larven auftreten.
Schwere Infektionen mit S. stercoralis sind bei Empfängern von Organtransplantaten aufgetreten, und zwar sowohl bei Empfängern mit bereits bestehender subklinischer Infektion als auch bei Empfängern, die Organe von asymptomatischen, aber infizierten Spendern erhalten haben (2).
Strongyloides fülleborniStrongyloides fülleborni, welche Schimpansen und Paviane infiziert, kann zu begrenzte Infektionen beim Menschen führen.
(Siehe auch Annäherung an Parasiteninfektionen.)
Allgemeine Literatur
1. Buonfrate D, Bisanzio D, Giorli G, et al. The Global Prevalence of Strongyloides stercoralis Infection. Pathogens. 2020;9(6):468. Published 2020 Jun 13. doi:10.3390/pathogens9060468
2. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al. Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant. 2015;15(5):1369–1375. doi:10.1111/ajt.13137
Pathophysiologie der Strongyloidiasis
Strongyloides adulte Würmer leben in der Mukosa und Submukosa des Duodenums und Jejunums. Freigesetzte Eier schlüpfen im Darmlumen und setzen rhabditiforme Larven frei. Die meisten der Larven werden mit dem Stuhl ausgeschieden. Nach wenigen Tagen im Erdreich entwickeln sie sich zu infektiösen fadenförmigen Larven.
Wie Hakenwürmer dringen Strongyloides-Larven in die menschliche Haut ein, wandern über den Blutstrom zu den Lungen, durchbrechen die Lungenkapillaren, steigen den Atemtrakt hinauf, werden verschluckt und erreichen den Darm, wo sie in ca. 2 Wochen reifen. Im Erdreich können sich Larven, die keinen Kontakt zum Menschen haben, zu frei lebenden adulten Würmern entwickeln, die sich über mehrere Generationen fortpflanzen können, bevor ihre Larven wieder einen menschlichen Wirt befallen.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Autoinfektion
Einige rhabditiforme Larven wandeln sich innerhalb des Darms in infektiöse filariforme Larven um, die sofort wieder in die Darmwand eindringen und den Lebenszyklus verkürzen (interne Autoinfektion). Gelegentlich werden fadenförmige Larven mit dem Stuhl ausgeschieden; wenn der Stuhl die Haut kontaminiert (z.B. am Gesäß oder an den Oberschenkeln), können die Larven wieder durch die Haut eindringen (externe Autoinfektion).
Die Autoinfektion erklärt, warum die Strongyloidiasis über viele Jahrzehnte hinweg fortbestehen kann, und erklärt die extrem hohe Wurmlast bei Hyperinfektionssyndrom und disseminierter Strongyloidiasis.
Hyperinfektionssyndrom und disseminierte Strongyloidiasis
Ein Hyperinfektionssyndrom kann aus einer neu erworbenen Strongyloides-Infektion resultieren oder aus der Aktivierung einer zuvor asymptomatischen Infektion. In jedem Fall kann es zu einer disseminierten Krankheit kommen, bei der Organe befallen werden, die in der Regel nicht Teil des normalen Lebenszyklus des Parasiten sind (z. B. Zentralnervensystem [ZNS], Haut, Leber, Herz). Eine Hyperinfektion tritt typischerweise bei Personen auf, deren zellvermittelte Immunität vom Typ Th2 beeinträchtigt ist, z. B. bei Personen, die Kortikosteroide oder immunsuppressive Biologika einnehmen, eine immunsuppressive Therapie für Transplantationen fester Organe oder hämatopoetischer Stammzellen erhalten oder mit dem humanen T-lymphotropen Virus 1 (HTLV-1) infiziert sind. Eine Hyperinfektion wurde auch mit Alkoholkonsumstörung und Unterernährung in Verbindung gebracht. Allerdings sind Hyperinfektionen und disseminierte Strongyloidiasis bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion weniger häufig, als man vermuten könnte, selbst wenn sie in Gebieten leben, in denen Strongyloides stark endemisch ist.
Patienten mit nicht diagnostizierter Strongyloidiasis können zu einer Hyperinfektion oder disseminierten Erkrankung fortschreiten, wenn eine Kortikosteroidtherapie eingeleitet wird.
Symptome und Anzeichen von Strongyloidiasis
Die akute und chronische Strongyloidiose kann asymptomatisch verlaufen.
Bei einer akuten Strongyloidiasis kann die erste Manifestation ein juckender, erythematöser Hautausschlag an der Stelle sein, an der die Larven in die Haut eingedrungen sind. Ein Husten kann sich entwickeln, wenn die Larven durch die Lunge und die Luftröhre wandern. Larven und erwachsene Würmer im Gastrointestinaltrakt können Bauchschmerzen, Durchfall und Magersucht verursachen.
Chronische Strongyloidiasis kann aufgrund einer Autoinfektion jahrelang bestehen bleiben. Sie kann asymptomatisch sein oder durch gastrointestinale, pulmonale und/oder kutane Symptome gekennzeichnet sein. Zu den gastrointestinalen Symptomen gehören Bauchschmerzen sowie intermittierende Diarrhö und Verstopfung. Tests auf okkultes Blut im Stuhl können positiv ausfallen, und in seltenen Fällen kann eine offene gastrointestinale Blutung auftreten. Die Symptome können die Symptome einer Colitis ulcerosa, die anderer Ursachen der chronischen Malabsorption oder die der Duodenalobstruktion nachnahmen.
Eine Larve currens (schleichende Infektion) ist eine Form der kutanen Larva migrans spezifisch für Strongyloides-Infektionen. Sie entwickelt sich aus einer Autoinfektion. Der Ausbruch beginnt meist in der perianalen Region und wird von intensivem Juckreiz begleitet. Typischerweise ist Larvacurrens eine lineare oder serpiginöse, schnell wandernde (bis zu 10 cm/Stunde), erythematöse, urtikarielle Hautläsion. Unspezifische makulopapulöse oder urtikarielle Eruptionen können ebenfalls auftreten.
Image courtesy of Dr. Mae Melvin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Lungensymptome sind ungewöhnlich, obwohl schwere Infektionen das Löffler-Syndrom mit Husten, Keuchen und Eosinophilie verursachen können, da autoinfizierende Larven durch die Lunge wandern. Die Symptome können allergisches Asthma oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) imitieren.
Hyperinfektionssyndrom und disseminierte Strongyloidiasis
Gastrointestinale und pulmonale Symptome sind oft vorhanden. Eine Bakteriämie kann entstehen, wenn die Larven in das Darmepithel eindringen, die Schleimhaut zerstören und Bakterien auf ihrer Oberfläche tragen. Es kann zu Ileus, Obstruktion, massiven gastrointestinalen Blutungen, schwerer Malabsorption und Peritonitis kommen. Die pulmonalen Beschwerden beinhalten z. B. Dyspnoe, Hämoptysen und Ateminsuffizienz. Infiltrate können auf dem Röntgenthoraxbild oder einer CT-Aufnahme sichtbar sein.
Je nach betroffenen Organen kann es auch zu weiteren Beschwerden kommen. Eine Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS) kann sich als parasitäre Meningitis, Hirnabszess und diffuser Befall des Gehirns manifestieren. Eine sekundäre gram-negative Meningitis und Bakteriämie, die mit hoher Häufigkeit auftreten, beruhen wahrscheinlich auf einer Zerstörung der Darmmukosa, dem Transport von Bakterien auf wandernden Larven oder beidem. Eine Leberinfektion kann zu einer cholestatischen und granulomatösen Hepatitis führen.
Das Hyperinfektionssyndrom und die disseminierte Strongyloidiasis verlaufen bei immungkompromittierten Patienten selbst unter Behandlung oft tödlich, insbesondere bei denen, die Kortikosteroide erhalten.
Diagnose der Strongyloidiasis
Identifizierung der Larven durch mikroskopische Untersuchung von Proben, einschließlich Stuhl oder Duodenalaspirat und, bei Patienten mit Hyperinfektionssyndrom oder disseminierter Strongyloidiasis, Bronchialspülungen, Sputum oder anderen Körperflüssigkeiten
Enzymimmunoassay auf Antikörper
Die mikroskopische Untersuchung einer einzelnen Stuhlprobe weist Larven in ca. 25% der unkomplizierten Strongyloides-Infektionen nach. Die wiederholte Untersuchung von konzentrierten Stuhlproben erhöht die Sensitivität; mindestens 3 und bis zu 7 Stuhlproben werden empfohlen. Spezialisierte Methoden der Stuhluntersuchung erhöhen die Sensitivität. Dazu gehören die Nährstoff-Agarplattenkultur, die Baermann-Trichtertechnik und die Harada-Mori-Filterpapiertechnik.
Die endoskopische Dünndarmaspiration oder Biopsie verdächtiger duodenaler oder jejunaler Läsionen kann bei leichten Infektionen positiv sein.
Bei einem Hyperinfektionssyndrom und der disseminierten Strongyloidiasis können filariforme Larven in Stuhl, Duodenalinhalt, Sputum und bronchialen Spülungen und, seltener, in Liquor cerebrospinalis, Urin oder Pleura- oder Aszitesflüssigkeit gefunden werden. Sie können auch in Biopsien von Lungengewebe oder Gewebe anderer Organe nachgewiesen werden. Im Röntgenthoraxbild können diffuse interstitielle Infiltrate, Konsolidierungen oder Abszesse sichtbar sein.
Es stehen mehrere immundiagnostische Tests zur Verfügung, um Anti-Strongyloides-Antikörper im Serum zu identifizieren. Ein Enzymimmunoassay (EIA) wird wegen der größeren Empfindlichkeit empfohlen. IgG-Antikörper im Serum können in der Regel auch bei immungeschwächten Patienten mit disseminierter Strongyloidiasis nachgewiesen werden, aber die Abwesenheit nachweisbarer Antikörper schließt die Infektion nicht aus. Kreuzreaktionen bei Patienten mit Filariasis oder andere Nematodeninfektionen können zu falsch-positiven Ergebnissen führen. Die Testergebnisse von Antikörpern können nicht verwendet werden, um aktuelle von zurückliegenden Infektionen zu unterscheiden. Ein positiver Antikörpertest rechtfertigt weitere Anstrengungen zur Erstellung einer parasitologischen Diagnose.
Eine serologische Überwachung kann im Anschluss nützlich sein, weil sich Antikörperspiegel innerhalb von 6 Monaten nach erfolgreicher Behandlung verringern.
Molekulare Tests für die Diagnose von S. stercoralis, einschließlich Methoden auf Basis der Polymerase-Kettenreaktion (PCR), sind in einigen Referenzlaboratorien verfügbar. Sensitivität und Spezifität der molekularen Tests variieren, und sie haben die Mikroskopie und Serologie für die Diagnose noch nicht ersetzt.
Oft ist eine Eosinophilie vorhanden, die aber durch Medikamente wie z. B. Kortikosteroide oder Zytostatika unterdrückt werden kann.
Screening auf Strongyloidiasis
Personen, die möglicherweise Strongyloides ausgesetzt waren, sollten durch Stuhluntersuchungen, serologische Tests oder beides untersucht werden.
Für ein Screening kommen Personen in Frage, die in der Vergangenheit in endemische Gebiete gereist sind oder sich dort aufgehalten haben (in jüngster Zeit oder auch in ferner Vergangenheit) und eine der folgenden Eigenschaften aufweisen:
Symptome, die auf eine Strongyloidiasis hinweisen
Unerklärte Eosinophilie
HTLV-1-Infektionen
Bevorstehende Organtransplantation (Empfänger oder Spender)
Bevorstehende Behandlung mit Kortikosteroiden
Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion scheinen kein unverhältnismäßig hohes Risiko für eine Hyperinfektion oder disseminierte Strongyloidiasis zu haben und sind keine Kandidaten für ein Screening, wenn keine anderen Risikofaktoren vorliegen.
Behandlung der Strongyloidiasis
Ivermectin
Alternativ Albendazol
Alle Patienten mit Strongyloidiasis sollten behandelt werden. Die Heilungsrate ist mit Ivermectin höher als mit Albendazol (1).
Ivermectin wird bei unkomplizierten Infektionen eingesetzt und ist im Allgemeinen gut verträglich. Vor der Behandlung mit Ivermectin sollten die Patienten auf eine Koinfektion mit Loa loa untersucht werden, wenn sie in Gebiete Zentralafrikas gelebt haben oder gereist sind, wo Loa loa endemisch ist, da Ivermectin bei Patienten mit Loiasis und hohem Mikrofilariengehalt schwere Reaktionen hervorrufen kann. Albendazol ist eine Alternative zur Behandlung der Strongyloidiasis.
Immungkompromittierte Patienten benötigen eine verlängerte Therapie, bis Sputum- und/oder Stuhlproben für 2 Wochen negativ sind. Manchmal sind wiederholte Behandlungszyklen erforderlich.
Tipps und Risiken
|
Nach der Behandlung der Strongyloidiasis sollte die Heilung durch wiederholte Stuhluntersuchungen 2 bis 4 Wochen später dokumentiert werden. Wenn der Stuhl positiv bleibt, ist eine Nachbehandlung indiziert.
Prävention des Hyperinfektionssyndroms und der disseminierten Strongyloidiasis
Das Hyperinfektionssyndrom und die disseminierte Strongyloidiasis sind lebensbedrohliche medizinische Notfälle. Die sofortige Behandlung mit Ivermectin 200 mcg/kg oral einmal täglich wird fortgesetzt, bis Sputum- und Stuhluntersuchungen auf rhabditiforme und filariforme Larven für 2 Wochen negativ sind. Breitspektrum-Antibiotika werden verwendet, um gleichzeitige polymikrobielle bakterielle Infektionen zu behandeln, die mit Larveninvasion aus dem Darm in Verbindung stehen.
Immunsupprimierte Menschen mit rezidivierender Strongyloidiasis können zusätzliche Therapiezyklen und/oder verlängerte Behandlungen, bis zur Heilung erfordern.
Bei Patienten mit Strongyloidiasis sollte die Behandlung eingeleitet und die parasitologische Heilung vor der Immunsuppression dokumentiert werden, wenn möglich. Patienten mit Strongyloidiasis können zu einer Hyperinfektion oder disseminierten Erkrankung fortschreiten, wenn eine Kortikosteroidtherapie eingeleitet wird. Eine Reduktion der immunsuppressiven Therapie wird ebenfalls empfohlen, wenn dies möglich ist.
Für Patienten mit einer COVID-19-Infektion, die Dexamethason oder andere Kortikosteroide erhalten, wurden mehrere Screening- und Behandlungsalgorithmen für S. stercoralis im Zusammenhang mit der raschen Kortikosteroideinleitung bei Patienten mit schwerer COVID-19-Infektion vorgeschlagen, einschließlich einer empirischen Ivermectinbehandlung (2, 3).
Literatur zur Behandlung
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18(1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
2. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF. COVID-19 and Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA. 2020;324(7):623-624. doi:10.1001/jama.2020.13170
3. Seeger D, Cornejo Cisneros E, Lucar J, Denyer R. Strongyloides and COVID-19: Challenges and Opportunities for Future Research. Trop Med Infect Dis. 2023;8(2):127. Published 2023 Feb 19. doi:10.3390/tropicalmed8020127
Prävention von Strongyloidiasis
Prävention der primären Strongyloides-Infektionen umfasst
Unhygienische Defäkation vermeiden (z. B. durch Latrinen oder Toiletten)
Direkten Hautkontakt mit dem Boden vermeiden (z. B. durch Tragen von Schuhen und Verwendung von Barrieren beim Aufsetzen auf den Boden)
Wichtige Punkte
Strongyloides-Larven durchdringen die menschliche Haut, wenn die Menschen barfuß laufen oder auf verseuchten Boden sitzen.
Die Larven wandern durch den Blutstrom in die Lunge, dringen in die Alveolen ein, steigen die Atemwege hinauf, werden geschluckt und reifen dann im Dünndarm heran; adulte Würmer produzieren Eier, die im Dünndarm schlüpfen und Larven freisetzen; sie können sich zu infektiösen filariformen Larven entwickeln, die eine externe oder interne Autoinfektion verursachen können, was den Kreislauf aufrechterhält.
Patienten, die mit HTLV-1 koinfiziert sind, die Kortikosteroide einnehmen oder deren zellvermittelte Immunität aus anderen Gründen beeinträchtigt ist, können ein potenziell tödliches Hyperinfektionssyndrom oder eine disseminierte Strongyloidiasis entwickeln, die die Lunge, den Darm, die Haut und andere Organe betrifft, die nicht Teil des normalen Lebenszyklus des Parasiten sind (z. B. zentrales Nervensystem, Leber, Herz).
Zu den Symptomen gehören Hautausschlag, pulmonale Beschwerden (einschließlich Husten und Keuchen) und abdominelle Schmerzen mit Diarrhö.
Identifizierung der Larven durch mikroskopische Untersuchung mehrerer Stuhlproben oder des Duodenalaspirats oder durch Identifizierung der Larven in Sputum oder Bronchialspülungen bei Patienten mit Hyperinfektionssyndrom oder disseminierter Strongyloidiasis; Identifizierung der Antikörper durch einen Enzymimmunoassay.
Behandeln Sie unkomplizierte Infektionen mit Ivermectin; Albendazol ist eine Alternative.
Das Hyperinfektionssyndrom und die disseminierte Strongyloidiasis erfordern eine verlängerte Ivermectin-Behandlung.
Bei allen Strongyloides-Infektionen dokumentieren Sie die Heilung durch wiederholte Stuhluntersuchungen.
