Strongyloidiasis ist eine Infektion mit Strongyloides stercoralis. Zu den Befunden gehören Bauchschmerzen und Durchfall, Hautausschlag, pulmonale Symptome (einschließlich Husten und Keuchen) und Eosinophilie. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Larven in Stuhl oder Dünndarminhalt oder gelegentlich im Sputum oder durch den Nachweis von Antikörpern in Blut gestellt. Die Therapie erfolgt mit Ivermectin oder Albendazol.
(Siehe auch Annäherung an Parasiteninfektionen.)
Strongyloidiasis ist eine der wichtigsten durch den Boden übertragenen parasitären Krankheiten. Geschätzte 30 bis 100 Millionen Menschen sind weltweit infiziert. Strongyloidiasis kommt in den Tropen und Subtropen endemisch vor, inkl. ländlicher Gegenden der südlichen USA, an Stellen, wo ungeschützte Haut mit infektiösen Larven in Erdreich in Kontakt kommt, die durch menschlichen Kot verunreinigt sind. S. stercoralis hat die einzigartige Fähigkeit, sich sowohl im Boden als auch im menschlichen Darm bis zum Erwachsenenalter zu entwickeln. Darüber hinaus ist S. stercoralis im Gegensatz zu anderen bodenübertragenen Spulwürmern zu einer Autoinfektion fähig, die zu einer jahrzehntelangen chronischen Erkrankung führen oder eine überschießende Hyperinfektion bei Menschen verursachen kann, die Kortikosteroide oder andere immunsuppressive Medikamente einnehmen oder eine beeinträchtigte zellvermittelte Immunität vom Typ Th2 haben, insbesondere bei Menschen, die mit dem humanen T-lymphotropen Virus 1 (HTLV-1) infiziert sind.
Bei einer Hyperinfektion gelangen die Larven in großer Zahl in die Blutbahn, die Lunge, das zentrale Nervensystem und andere Organe. Polymikrobielle Bakteriämie und Meningitis können aufgrund der Zerstörung der Darmschleimhaut und der Anwesenheit von Bakterien auf der Oberfläche der eindringenden Larven auftreten.
Schwere Infektionen mit S. stercoralis sind bei Empfängern von Organtransplantaten aufgetreten, und zwar sowohl bei Empfängern mit bereits bestehender subklinischer Infektion als auch bei Empfängern, die Organe von asymptomatischen, aber infizierten Spendern erhalten haben (1).
Strongyloides fülleborniStrongyloides fülleborni, welche Schimpansen und Paviane infiziert, kann zu begrenzte Infektionen beim Menschen führen.
Allgemeiner Hinweis
1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137
Pathophysiologie der Strongyloidiasis
Strongyloides adulte Würmer leben in der Mukosa und Submukosa des Duodenums und Jejunums. Freigesetzte Eier schlüpfen im Darmlumen und setzen juvenile (rhabditiforme) Formen der Larven frei. Die meisten der Larven werden mit dem Stuhl ausgeschieden. Nach wenigen Tagen im Erdreich entwickeln sie sich zu infektiösen fadenförmigen Larven. Wie Hakenwürmer penetrieren Strongyloides -Larven die menschliche Haut, wandern über den Blutstrom zu den Lungen, treten durch die pulmonalen Kapillaren in die Alveolen über, wandern den Bronchialbaum hinauf, werden verschluckt und erreichen den Darm, wo sie in ca. 2 Wochen reifen. Im Erdreich können sich Larven, die keinen Kontakt zum Menschen haben, zu frei lebenden adulten Würmern entwickeln, die sich über mehrere Generationen fortpflanzen können, bevor ihre Larven wieder einen menschlichen Wirt befallen.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Autoinfektion
Einige rhabditiforme Larven wandeln sich noch im Darm in infektiöse fadenförmige Larven um, die sofort wieder durch die Darmwand hindurchtreten und den Entwicklungszyklus dadurch abkürzen (interne Autoinfektion). Gelegentlich werden fadenförmige Larven mit dem Stuhl ausgeschieden; wenn der Stuhl die Haut kontaminiert (z.B. am Gesäß oder an den Oberschenkeln), können die Larven wieder durch die Haut eindringen (externe Autoinfektion).
Eine Autoinfektion erklärt, warum Strongyloidiasis für viele Jahrzehnte bestehen kann und ist für die extrem hohe Wurmlast eines Hyperinfektionssyndroms und disseminierte Strongyloidiasis verantwortlich.
Hyperinfektionssyndrom und disseminierte Strongyloidiasis
Ein Hyperinfektionssyndrom kann aus einer neu erworbenen Strongyloides-Infektion resultieren oder aus der Aktivierung einer zuvor asymptomatischen Infektion. In jedem Fall kann es zu einer disseminierten Krankheit kommen, bei der Organe befallen werden, die in der Regel nicht Teil des normalen Lebenszyklus des Parasiten sind (z. B. Zentralnervensystem [ZNS], Haut, Leber, Herz). Eine Hyperinfektion tritt typischerweise bei Personen auf, deren zellvermittelte Immunität vom Typ Th2 beeinträchtigt ist, z. B. bei Personen, die Kortikosteroide oder immunsuppressive Biologika einnehmen, eine immunsuppressive Therapie für Transplantationen fester Organe oder hämatopoetischer Stammzellen erhalten oder mit dem humanen T-lymphotropen Virus 1 (HTLV-1) infiziert sind. Eine Hyperinfektion wurde auch mit Alkoholismus und Unterernährung in Verbindung gebracht. Eine Hyperinfektion und eine disseminierte Strongyloidiasis sind jedoch unter Patienten mit HIV/AIDS weniger verbreitet als man vermuten würde, selbst wenn sie in Gebieten mit hohem endemischem Strongyloides-Vorkommen leben.
Bei Patienten mit undiagnostizierter Strongyloidiasis kann es zu einer Hyperinfektion oder disseminierten Erkrankung kommen, wenn eine Kortikosteroidtherapie eingeleitet wird, einschließlich Patienten mit COVID-19, die Dexamethason oder andere Kortikosteroide erhalten. Für Personen, die möglicherweise (z. B. in endemischen Regionen) gegenüber S. stercoralis exponiert waren, wurde eine Test- und Behandlungsstrategie vorgeschlagen (1).
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF: COVID-19 and Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA 324(7):623-624, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13170
Symptome und Anzeichen von Strongyloidiasis
Die akute und chronische Strongyloidiose kann asymptomatisch verlaufen.
Bei einer akuten Strongyloidiasis kann die erste Manifestation ein juckender, erythematöser Hautausschlag an der Stelle sein, an der die Larven in die Haut eingedrungen sind. Ein Husten kann sich entwickeln, wenn die Larven durch die Lunge und die Luftröhre wandern. Larven und erwachsene Würmer im Gastrointestinaltrakt können Bauchschmerzen, Durchfall und Magersucht verursachen.
Chronische Strongyloidiasis kann aufgrund einer Autoinfektion jahrelang bestehen bleiben. Sie kann asymptomatisch sein oder durch gastrointestinale, pulmonale und/oder kutane Symptome gekennzeichnet sein. Zu den gastrointestinalen Beschwerden gehören Bauchschmerzen und intermittierende Diarrhö und Verstopfung. Tests auf okkultes Blut im Stuhl können positiv ausfallen, und in seltenen Fällen kann eine offene gastrointestinale Blutung auftreten. Die Symptome können die Symptome einer Colitis ulcerosa, die anderer Ursachen der chronischen Malabsorption oder die der Duodenalobstruktion nachnahmen.
Eine Larve currens (schleichende Infektion) ist eine Form der kutanen Larva migrans spezifisch für Strongyloides-Infektionen. Sie entwickelt sich aus einer Autoinfektion. Der Ausbruch beginnt meist in der perianalen Region und wird von intensivem Juckreiz begleitet. Typischerweise ist Larvacurrens eine lineare oder serpiginöse, schnell wandernde (bis zu 10 cm/Stunde), erythematöse, urtikarielle Hautläsion. Unspezifische makulopapulöse oder urtikarielle Eruptionen können ebenfalls auftreten.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Mae Melvin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Lungensymptome sind ungewöhnlich, obwohl schwere Infektionen das Löffler-Syndrom mit Husten, Keuchen und Eosinophilie verursachen können, da autoinfizierende Larven durch die Lunge wandern. Die Symptome können auf allergisches Asthma oder eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) hinweisen.
Hyperinfektionssyndrom und disseminierte Strongyloidiasis
Gastrointestinale und pulmonale Symptome sind oft vorhanden. Eine Bakteriämie kann entstehen, wenn die Larven in den Darm eindringen, die Schleimhaut zerstören und Bakterien auf ihrer Oberfläche tragen. Es kann zu Ileus, Obstruktion, massiven gastrointestinalen Blutungen, schwerer Malabsorption und Peritonitis kommen. Die pulmonalen Beschwerden beinhalten z. B. Dyspnoe, Hämoptysen und Ateminsuffizienz. Infiltrate können auf dem Röntgenthoraxbild oder einer CT-Aufnahme sichtbar sein.
Je nach betroffenen Organen kann es auch zu weiteren Beschwerden kommen. Eine Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS) kann sich als parasitäre Meningitis, Hirnabszess und diffuser Befall des Gehirns manifestieren. Eine sekundäre Meningitis und Bakteriämie durch gramnegative Erreger kommen häufig vor und beruhen wahrscheinlich auf einer Translokation durch die Darmmukosa, auf dem Transport von Bakterien auf wandernden Larven oder beidem. Eine Leberinfektion kann zu einer cholestatischen und granulomatösen Hepatitis führen.
Hyperinfektion und disseminierte Strongyloidiasis sind bei immunsupprimierten Patienten oft tödlich, selbst bei Behandlung.
Diagnose der Strongyloidiasis
Identifizierung der Larven durch mikroskopische Untersuchung von Proben, einschließlich Stuhl oder Duodenalaspirat und, bei Patienten mit Hyperinfektionssyndrom und disseminierter Strongyloidiasis, Bronchialspülungen, Sputum oder anderen Körperflüssigkeiten
Enzymimmunoassay auf Antikörper
Die mikroskopische Untersuchung einer einzelnen Stuhlprobe weist Larven in ca. 25% der unkomplizierten Strongyloides-Infektionen nach. Die wiederholte Untersuchung von konzentrierten Stuhlproben erhöht die Sensitivität; mindestens 3 biz zu 7 Stuhlproben werden empfohlen. Spezialisierte Methoden der Stuhluntersuchung erhöhen die Sensitivität. Dazu gehören die Nährstoff-Agarplattenkultur, die Baermann-Trichtertechnik und die Harada-Mori-Filterpapiertechnik.
Die endoskopische Dünndarmaspiration oder Biopsie verdächtiger duodenaler oder jejunaler Läsionen kann bei leichten Infektionen positiv sein.
Bei einem Hyperinfektionssyndrom und der disseminierten Strongyloidiasis können in Stuhl, Duodenalsaft, Sputum und Bronchiallavagematerial (BAL) fadenförmige Larven gefunden werden, und - seltener - auch in Liquor, Urin oder Aszitesflüssigkeit. Sie können auch in Biopsien von Lungengewebe oder Gewebe anderer Organe nachgewiesen werden. Im Röntgenthoraxbild können diffuse interstitielle Infiltrate, Konsolidierungen oder Abszesse sichtbar sein.
Es stehen mehrere immundiagnostische Tests zur Verfügung, um Anti-Strongyloides-Antikörper im Serum zu identifizieren. Ein Enzymimmunoassay (EIA) wird wegen der größeren Empfindlichkeit empfohlen (> 90%). IgG-Antikörper im Serum können in der Regel auch bei immungeschwächten Patienten mit disseminierter Strongyloidiasis nachgewiesen werden, aber die Abwesenheit nachweisbarer Antikörper schließt die Infektion nicht aus. Kreuzreaktionen bei Patienten mit Filariasis oder andere Nematodeninfektionen können zu falsch-positiven Ergebnissen führen. Die Testergebnisse von Antikörpern können nicht verwendet werden, um aktuelle von zurückliegenden Infektionen zu unterscheiden. Ein positiver Test rechtfertigt weitergehende Bemühungen, zur Stellung einer parasitologischen Diagnose.
Eine serologische Überwachung kann im Anschluss nützlich sein, weil sich Antikörperspiegel innerhalb von 6 Monaten nach erfolgreicher Chemotherapie verringern.
Molekulare Tests für die Diagnose von S. stercoralis, einschließlich Methoden auf Basis der Polymerase-Kettenreaktion (PCR), sind in einigen Referenzlaboratorien verfügbar. Sensitivität und Spezifität der molekularen Tests variieren, und sie haben die Mikroskopie und Serologie für die Diagnose noch nicht ersetzt.
Oft ist eine Eosinophilie vorhanden, die aber durch Medikamente wie z. B. Kortikosteroide oder Zytostatika unterdrückt werden kann.
Vorsorge
Menschen, die möglicherweise Strongyloides ausgesetzt waren, sollten durch Stuhluntersuchungen und/oder serologische Tests untersucht werden. Für ein Screening kommen Personen in Frage, die in der Vergangenheit in endemische Gebiete gereist sind oder sich dort aufgehalten haben (in jüngster Zeit oder auch in ferner Vergangenheit) und eine der folgenden Eigenschaften aufweisen:
Symptome, die auf eine Strongyloidiasis hinweisen
Unerklärte Eosinophilie
Infiziert mit HTLV-1
Bevorstehende Organtransplantation (Empfänger oder Spender)
Bevorstehende Behandlung mit Kortikosteroiden
Patienten mit HIV/AIDS scheinen kein unverhältnismäßig hohes Risiko für eine Hyperinfektion oder disseminierte Strongyloidiasis zu haben und sind keine Kandidaten für ein Screening, wenn keine anderen Risikofaktoren vorliegen.
Behandlung der Strongyloidiasis
Ivermectin
Alternativ, Albendazol
Alle Patienten mit Strongyloidiasis sollten behandelt werden. Die Heilungsrate ist mit Ivermectin höher als mit Albendazol (1).
Ivermectin 200 mcg/kg oral 1-mal täglich über 2 Tage wird bei einer unkomplizierten Infektion verwendet und im Allgemeinen gut toleriert. Vor der Behandlung mit Ivermectin sollten die Patienten auf eine Koinfektion mit Loa loa untersucht werden, wenn sie in Gebiete Zentralafrikas gelebt haben odre gereist sind, wo Loa loa endemisch ist, da Ivermectin bei Patienten mit Loiasis und hohem Mikrofilariengehalt schwere Reaktionen hervorrufen kann. Albendazol 400 mg oral 2-mal täglich über 7 Tage ist eine Alternative zur Behandlung der Strongyloidiasis.
Immungeschwächte Patienten benötigen eine verlängerte Therapie, bis Sputum und/oder Stuhl für 2 Wochen negativ sind. Manchmal sind wiederholte Behandlungszyklen erforderlich. Bei schwerkranken Patienten, die keine oralen Medikamente einnehmen können, wurden rektale Verabreichungen von Ivermectin oder die tierärztliche subkutane Formulierung von Ivermectin verwendet.
Tipps und Risiken
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Das Hyperinfektionssyndrom und die disseminierte Strongyloidiasis bei Patienten mit Strongyloidiasis sind lebensbedrohliche medizinische Notfälle. Ivermectin 200 mcg/kg oral einmal am Tag wird fortgesetzt, bis Sputum- und Stuhluntersuchungen für Rhabdi- und filariförmige Larven für 2 Wochen negativ sind. Breitspektrum-Antibiotika werden verwendet, um gleichzeitige polymikrobielle bakterielle Infektionen zu behandeln, die mit Larveninvasion aus dem Darm in Verbindung stehen.
Nach der Behandlung der Strongyloidiasis sollte die Heilung durch wiederholte Stuhluntersuchungen 2 bis 4 Wochen später dokumentiert werden. Wenn der Stuhl positiv bleibt, ist eine Nachbehandlung indiziert.
Literatur zur Therapie
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18 (1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
Prävention von Strongyloidiasis
Die Verhütung primärer Strongyloides-Infektionen erfolgt wie bei den Hakenwürmern. Es beinhaltet
Unhygienische Defäkation vermeiden (z. B. durch Latrinen oder Toiletten)
Direkten Hautkontakt mit dem Boden vermeiden (z. B. durch Tragen von Schuhen und Verwendung von Barrieren beim Aufsetzen auf den Boden)
Prävention von Hyperinfektionen und disseminierter Strongyloidiasis
Bei Patienten mit Strongyloidiasis sollte die Behandlung eingeleitet und die parasitologische Heilung vor der Immunsuppression dokumentiert werden, wenn möglich. Immunsupprimierte Menschen mit rezidivierender Strongyloidiasis können zusätzliche Therapiezyklen und/oder verlängerte Behandlungen, bis zur Heilung erfordern.
Wichtige Punkte
Strongyloides-Larven durchdringen die menschliche Haut, wenn die Menschen barfuß laufen oder auf verseuchten Boden sitzen.
Die Larven wandern durch den Blutstrom in die Lunge, dringen in die Alveolen ein, steigen die Atemwege hinauf, werden geschluckt und reifen dann im Darm heran; adulte Würmer produzieren Eier, die im Darm schlüpfen und Larven freisetzen; sie können sich zu infektiösen filariformen Larven entwickeln, die eine externe oder interne Autoinfektion verursachen können, was zu einem endlosen Kreislauf führt.
Patienten, die mit HTLV-1 coinfiziert sind, Kortikosteroide einnehmen oder aus anderen Gründen die zellvermittelte Immunität beeinträchtigt haben, können eine möglicherweise tödliche Hyperinfektionssyndrom-verbreitete Krankheit entwickeln, die Lungen, Darm, Haut und andere Organe betrifft, die nicht Teil des normalen Lebenszyklus des Parasiten sind (z. B. Zentralnervensystem, Leber, Herz).
Zu den Symptomen gehören Hautausschlag, pulmonale Beschwerden (einschließlich Husten und Keuchen) und abdominelle Schmerzen mit Diarrhö.
Die Diagnose wird durch die mikroskopische Untersuchung mehrerer Stuhlproben, die Agarplattenmethode oder Zwölffingerdarmabsaugung gestellt; Larven können bei Patienten mit Hyperinfektion im Sputum identifiziert werden.
Behandeln sie unkomplizierte Infektionen mit Ivermectin 2 Tage lang; Albendazol für 7 Tage ist eine Alternative.
Das Hyperinfektionssyndrom und die disseminierte Strongyloidiasis erfordern eine verlängerte Ivermectin-Behandlung.
Bei allen Strongyloides-Infektionen dokumentieren Sie die Heilung durch wiederholte Stuhluntersuchungen.