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Pelvine Schmerzen

Von

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Inhalt zuletzt geändert Sep 2018
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Quellen zum Thema

Pleviner Schmerz ist ein Unbehagen im kleinen Becken, der bei Frauen häufig vorkommt. Er wird vom perinealen Schmerz abgegrenzt, der im äußeren Genital und im Bereich der perinealen Hautpartien auftritt.

Ätiologie

Plevine Schmerzen können von den inneren Geschlechtsorganen (Zervix, Uterus, Adnexe) oder anderen Organen ausgehen. Mitunter ist die Ursache unklar.

Gynäkologische Erkrankungen

Manche gynäkologischen Erkrankungen (siehe Tabelle Gynäkologische Ursachen für pelvinen Schmerz) verursachen zyklusabhängige Schmerzen (d. h. Schmerzen, die immer wieder in derselben Phase des Monatszyklus auftreten). In anderen Fällen tritt der Schmerz unabhängig vom Menstruationszyklus auf. Die Art des Schmerzbeginns (plötzlich oder allmählich) hilft, die beiden Arten zu unterscheiden.

Zu den häufigsten gynäkologischen Ursachen von pelvinen Schmerzen gehören

Myome können Unterleibsschmerzen verursachen, wenn sie degenerieren oder wenn sie sich in der Gebärmutter befinden, was zu übermäßigen Blutungen oder Krämpfen führt. Die meisten Gebärmuttermyome verursachen keine Schmerzen.

Tabelle
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Gynäkologische Ursachen für pelvinen Schmerz

Grund

Verdächtige Befunde

Diagnostisches Vorgehen*

Mit Bezug zum Menstruationszyklus

Stechende oder krampfartige Schmerzen einige Tage vor oder zu Beginn der Regelblutung, oft mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Verstopfung, Diarrhö oder häufiger Harndrang

Symptome treten meist über 24 Stunden auf, gelegentlich persistieren sie für 2–3 Tage nach Beginn der Menstruation

Klinische Untersuchung

Stechende oder krampfartige Schmerzen vor und während der frühen Regelblutung, oft mit Dysmenorrhö, Dyspareunie oder schmerzhaftem Stuhlgang

Kann zu Schmerzen ohne Bezug zum Menstruationszyklus führen

In fortgeschrittenen Stadien gelegentlich Retroversion des Uterus, Schmerzhaftigkeit, verringerte Mobilität

Gelegentlich werden während der bimanuellen vaginalen und rektovaginalen Untersuchung eine feste pelvine Resistenz (ggf. ein Endometriosegeschwulst) oder schmerzhafte Knötchen festgestellt

Klinische Untersuchung

Laparoskopie

Mittelschmerz

Plötzlich einsetzender, schwerer, stechender Schmerz, am intensivsten zu Beginn und Abklingen über 1–2 Tage

Oft begleitet von hellen fleckförmigen vaginalen Blutungen

Tritt in der Zyklusmitte auf (während des Eisprungs), Folge einer geringgradigen, kurz andauernden Peritonealreizung aufgrund einer rupturierten Follikelzyste

Klinische Untersuchung

Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose.

Ohne Bezug zum Menstruationszyklus

Allmählich sich entwickelnde pelvine Schmerzen, mukopurulenter zervikaler Ausfluss

Gelegentlich Fieber, Dysurie, Dyspareunie

Typischerweise ausgeprägter zervikaler Bewegungsschmerz und Druckempfindlichkeit der Adnexe

Selten Resistenz im Adnexbereich (z. B. Abszess)

Klinische Untersuchung

Zervixkultur

Gelegentlich Sonographie des Beckens (bei Verdacht auf Abszess)

Rupturierte Ovarialzyste

Plötzlich einsetzender Schmerz, zu Beginn meist am stärksten und oft schnell nachlassend innerhalb einiger Stunden

Gelegentlich leichte vaginale Blutungen, Übelkeit, Erbrechen und Peritonealzeichen

Klinische Untersuchung

Gelegentlich Sonographie des Beckens

Plötzlich einsetzende, lokalisierte, gleich bleibende (keine krampfartigen) Schmerzen, oft mit vaginalen Blutungen und gelegentlich mit Synkopen oder hämorrhagischem Schock

Geschlossener Muttermund

Gelegentlich akute abdominale Blähungen oder schmerzhafte Resistenz im Adnexbereich

Quantitative Beta-hCG-Bestimmung

Sonographie des Beckens

Gelegentlich Laparoskopie oder Laparotomie

Akute Degeneration von Uterusmyomen

Plötzlich einsetzende Schmerzen, vaginale Blutungen

Meist während der ersten 12 Schwangerschaftswochen oder nach einer Geburt oder nach Schwangerschaftsbbruch

Sonographie des Beckens

Plötzlich einsetzende, starke, einseitige Schmerzen, gelegentlich Koliken (aufgrund von intermittierender Torsion)

Oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Peritonealzeichen und zervikalem Bewegungsschmerz

Vorliegen von Risikofaktoren (z. B. Schwangerschaft, Ovulationsauslösung, Eierstock-Erweiterung > 4 cm)

Farbdopplersonographie des Beckens

Gelegentlich Laparoskopie oder Laparotomie

Allmählicher Beginn von Schmerzen, klarer oder weißer Vaginalausfluss (der der Blutung vorausgehen kann), abnormale Vaginalblutungen (z. B. postmenopausale Blutungen, prämenopausale rezidivierende Metrorrhagie).

Selten tastbare Raumforderung im Becken

Sonographie des Beckens

Biopsie

Manchmal zusätzliche Tests wie Hysteroskopie oder Saline-Infusion-Sonohysterographie zur Identifizierung von Anomalien im Endometrium

Verwachsungen

Allmählicher Beginn der pelvinen Schmerzen (oft chronisch werdend) oder Dyspareunie bei Patientinnen mit vorausgegangenem operativen Eingriff am Abdomen oder mit gelegentlichen Entzündungen im Beckenbereich

Keine Vaginalblutung oder Ausfluss

Gelegentlich Übelkeit und Erbrechen (Hinweis auf Darmverschluss)

Klinische Untersuchung

Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose.

Gelegentlich Abdomenübersichtsaufnahme (in liegender und aufrechter Position)

Vaginalblutung mit krampfartigen Schmerzen im Unterleib oder Rückenschmerzen während der frühen Schwangerschaft, begleitet von anderen Merkmalen der frühen Schwangerschaft, wie Empfindlichkeit der Brüste, Übelkeit und ausgebliebene Regelblutung

Klinische Untersuchung

Schwangerschaftstest

Sonographie des Beckens zur Beurteilung der Lebensfähigkeit des Fetus

*Untersuchung des Beckens, Urinanalyse und Urin- oder Serumschwangerschaftstest sollten durchgeführt werden. Bei den meisten Patientinnen mit akuten oder erheblichen, wiederkehrenden Symptomen ist eine Sonographie des Beckens erforderlich.

Beta-hCG = Beta-Kette des humanen Choriongonadotropins.

Nichtgynäkologische Erkrankungen

Nichtgyynäkologische Erkrankungen, die Beckenschmerzen verursachen können, können sein

  • GI (z. B. Tumoren, Verstopfung, hoher perirektaler Abszess)

  • Harnwegserkrankungen (z. B. Zystitis, interstitielle Zystitis, Steine)

  • Erkrankungen des Bewegungsapparates (z. B. Symphysendiastase aufgrund von Verletzungen bei früheren vaginalen Geburten, Überbeanspruchung der Bauchmuskeln)

  • Psychogene Probleme (z. B. Somatisierung, Auswirkungen von körperlichem, psychologischem oder sexuellem Missbrauch)

Es ist schwierig, die häufigste Ursache zu benennen.

Abklärung

Die Abklärung von Beckenschmerzen muss rasch erfolgen, da einige Ursachen von pelvinen Schmerzen (insbesondere ektope Schwangerschaft oder Adnextorsion) eine sofortige Behandlung erfordern.

Eine Schwangerschaft sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter unabhängig von der aufgenommenen Anamnese ausgeschlossen werden.

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte eine gynäkologische Befragung (Schwangerschaften, Parität, Menstruationsbeschwerden, sexuell übertragbare Krankheiten) und den Beginn, Dauer, Ort und Charakter der Schmerzen umfassen. Qualität, Schärfe, Schwere und Ort des Schmerzes und seine Beziehung zum Menstruationszyklus werden notiert und können auf die wahrscheinlichsten Ursachen hinweisen. Wichtige assoziierte Symptome sind Vaginalblutung oder Ausfluss und Zeichen einer hämodynamischen Instabilität (z. B. Schwindel, Benommenheit, Synkopen oder Präsynkopen).

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:

  • Morgenübelkeit, Brustschwellung oder Empfindlichkeit oder ausbleibende Menstruation: Schwangerschaft

  • Fieber und Schüttelfrost: Infektion

  • Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Veränderung der Stuhlgewohnheiten: GI-Störungen

  • Harnfrequenz, Dringlichkeit oder Dysurie: Harnstörungen

Die Anamnese sollte die Vorgeschichte der Unfruchtbarkeit, der ektopischen Schwangerschaft, der Entzündungskrankheiten des Beckens, der Harnsteine, der Divertikelentzündung und aller GI- oder GU-Krebsarten aufführen. Frühere operative Eingriffe am Abdomen oder im Bereich des Beckens sollten vermerkt werden.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung werden zunächst die Vitalfunktionen auf Anzeichen einer Instabilität überprüft (z. B. Fieber, Hypotonie) und dann das Abdomen und der Beckenbereich untersucht.

Das Abdomen wird auf Druckempfindlichkeit, Raumforderungen und Peritonealzeichen abgetastet. Bei der rektalen Untersuchung wird auf Druckempfindlichkeit, Raumforderungen und okkultes Blut geachtet. Die Schmerzlokalisation sowie die Begleitbefunde können Hinweise auf die Ursache geben (siehe Tabelle Hinweise der Diagnose von pelvinen Schmerzen).

Die Untersuchung des Beckens umfasst eine Inspektion des äußeren Genitals, eine Spekulumuntersuchung und bimanuelle Tastuntersuchung. Die Zervix wird auf Ausfluss, Gebärmuttersenkung und Zervixstenose oder -läsionen untersucht. Die bimanuelle Tastuntersuchung sollte den zervikalen Bewegungsschmerz, Adnextumoren oder Druckempfindlichkeit der Adnexe und Vergrößerung und Empfindlichkeit des Uterus umfassen.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Synkope oder hämorrhagischer Schock (z. B. Tachykardie, Hypotonie)

  • Peritonealzeichen (Loslassschmerz, Abwehrspannung, Schonhaltung)

  • Postmenopausale Vaginalblutungen

  • Fieber oder Schüttelfrost

  • Plötzlich einsetzende starke Schmerzen mit Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen oder Unruhe

Interpretation der Befunde

Die Schärfe und Ausprägung des Beckenschmerzes und sein Bezug zum Zyklus geben wichtige Hinweise auf die Ursache (siehe Tabelle Gynäkologische Ursachen für pelvinen Schmerz). Die Schmerzqualität und -lokalisation sowie Begleitbefunde können ebenfalls zum Ziel führen (siehe Tabelle Hinweise der Diagnose von pelvinen Schmerzen). Die Befunden können jedoch unspezifisch sein. Beispielsweise kann Endometriose zu einer Vielzahl von Befunden führen.

Tabelle
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Hinweise der Diagnose von pelvinen Schmerzen

Befund

Mögliche Diagnose

Synkope oder hämorrhagischer Schock

Möglicherweise eine geplatzte Ovarialzyste

Vaginaler Ausfluss, Fieber, bilaterale Schmerzen, Druckempfindlichkeit

Starke, intermittierende, kolikartige Schmerzen (gelegentlich mit Übelkeit), die sich innerhalb von Sekunden oder Minuten entwickeln und eine Spitzenintensität erreichen können

Nierenkolik

Ektope Schwangerschaft

Epigastrische oder periumbilikale Schmerzen, gefolgt von kurzer Übelkeit und Anorexie, dann von Fieber und Schmerzen im rechten unteren Quadranten.

Obstipation, Diarrhö und Nachlassen oder Verschlimmerung der Schmerzen nach dem Stuhlgang

Magen-Darm-Erkrankungen

Schmerzen im linken Unterbauch bei Frauen > 40 Jahre

Druckschmerzhaftigkeit des gesamten Abdomens oder Zeichen einer Peritonealreizung

Peritonitis (z. B. aufgrund einer Appendizitis, Divertikulitis, anderer Magen-Darm-Erkrankungen, Adnexitis [PID], Adnextorsion oder Ruptur einer Ovarialzyste oder ektopen Schwangerschaft)

Druckempfindlichkeit der vorderen Vaginalwand

Erkrankungen der unteren Harnwege (z. B. interstitielle Blasenentzündung), die Blasen- oder Harnröhrenschmerzen verursachen.

Unbeweglichkeit des Uterus bei der bimanuellen Tastuntersuchung

Verwachsungen

Fortgeschrittenes Karzinom

Druckschmerzhafte Adnexresistenz oder zervikaler Bewegungsschmerz

Ektope Schwangerschaft

Adnexitis (PID)

Ovarialzyste oder -tumor

Adnextorsion

Druckempfindlichkeit im Schambeinbereich bei Frauen, die geboren haben, insbesondere wenn der Schmerz beim Gehen auftritt

Symphysendiastase

Akute, schmerzhafte Defäkation plus Feststellung einer lokalisierten, druckempfindlichen, fluktuierenden Resistenz bei der inneren oder äußeren Untersuchung des Rektums, mit oder ohne Fieber

Perirektaler Abszess

Sichtbares oder mikroskopisch festgestelltes Blut im Rektum

Magen-Darm-Erkrankung

Chronische, schmerzhafte Defäkation plus Feststellung einer lokalisierten, holzartigen Resistenz bei der inneren oder äußeren Untersuchung des Rektums, ohne Fieber

Schwere Endometriose

Fortgeschrittenes Zervixkarzinom

Tests

Alle Patienten mit Beckenschmerzen sollten Folgendes haben

  • Urinanalyse

  • Urin-Schwangerschaftstest

Die Urinanalyse ist ein schneller und einfacher Test, der viele häufige Ursachen für Schmerzen im Beckenbereich (z. B. Zystitis, Harnsteine) ausschließt. Die Urinprobe kann auch für einen Harnschwangerschaftstest verwendet werden. Is eine Patientin schwanger, wird eine ektope Schwangerschaft so lange angenommen, bis sie durch Sonographie oder, bei unklarem sonographischem Befund, durch andere Untersuchungen ausgeschlossen werden kann. Ein Serum-Schwangerschaftstest sollte durchgeführt werden, wenn angenommen wird, dass sich die Patientin in der < 5. Schwangerschaftswoche befindet; ein Urin-Schwangerschaftstest ist möglicherweise nicht empfindlich genug, um eine frühe Schwangerschaftsphase auszuschließen.

Eine weitergehende Abklärung richtet sich nach der klinischen Verdachtsdiagnose. Wenn die Patientin nicht ausreichend untersucht werden kann (z. B. wegen Schmerzen oder mangelnder Kooperationsfähigkeit) oder ein Tumor vermutet wird, ist eine Beckensonographie erforderlich. Bleibt die Ursache von starken oder anhaltenden Schmerzen unklar, ist eine Laparoskopie angebracht.

Die Beckensonographie mit einer vaginalen Sonde kann eine sinnvolle Ergänzung zur Beckenuntersuchung sein; mit ihr lassen sich Raumforderungen besser definieren oder eine Schwangerschaft nach der 5. Schwangerschaftswoche feststellen (d. h. 1 Woche nach einer ausbleibenden Periode). So kann eine ektope Schwangerschaft durch freie pelvine Flüssigkeit und positivem Schwangerschaftstest sowie fehlendem Beweis für eine intrauterine Schwangerschaft bestätigt werden.

Behandlung

Wenn möglich, wird die Grunderkrankung behandelt.

Bei Beckenschmerzen gibt man zuerst orale NSAR (= nichtsteroidale Antiphlogistika bzw. Antirheumatika). Spricht eine Patientin auf ein NSAR nicht an, ist nicht auszuschließen, dass ein anderes womöglich besser wirkt.

Sollten NSAR nicht ausreichen, kann man andere Analgetika oder Hypnose versuchen.

Muskel- und Knochenschmerzen sprechen oft auf Ruhe, Wärme, Physiotherapie oder – bei Fibromyalgie – Schmerzpunktinjektionen mit 0,5% Bupivacain oder 1% Lidocain an.

Wenn Patienten hartnäckige Schmerzen haben, kann eine Hysterektomie durchgeführt werden, aber sie kann unwirksam sein.

Geriatrische Aspekte

Pelvine Schmerzen bei älteren Frauen können unbestimmt sein. Eine sorgfältige Überprüfung der Organsysteme mit Berücksichtigung der Darm- und Blasenfunktion ist unerlässlich.

Bei älteren Frauen können die häufigsten Ursachen für Unterleibsschmerzen unterschiedlich sein, da einige Störungen, die Unterleibsschmerzen verursachen, häufiger auftreten, wenn Frauen älter werden, insbesondere nach der Menopause. Zu diesen Erkrankungen gehören

Eine Sexualanamnese sollte durchgeführt werden; Ärzte sind sich oft nicht bewusst, dass viele Frauen während ihres gesamten Lebens sexuell aktiv bleiben. Vor der Befragung zur sexuellen Aktivität sollte geklärt werden, ob der Partner einer noch Frau lebt. Bei älteren Frauen können vaginale Reizung, Juckreiz, Beschwerden beim Wasserlassen oder Blutungen als Folge des Geschlechtsverkehrs auftreten. Solche Probleme vergehen oft nach einigen Tagen der Schonung des Beckens.

Akute Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Dyspepsie oder eine plötzliche Änderung der Stuhleigenschaften können Zeichen eines Ovarial- oder Uteruskarzinoms sein und erfordern eine gründliche klinische Untersuchung.

Wichtige Punkte

  • Pelvine Schmerzen kommen häufig vor und können eine gynäkologische oder nichtgynäkologische Ursache haben.

  • Eine Schwangerschaft sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter ausgeschlossen werden.

  • Die Qualität, Schärfe, Ausprägung und Lokalisation des Schmerzes und sein Bezug zum Zyklus geben wichtige Hinweise auf die Ursache.

  • Dysmenorrhö ist eine häufige Ursache von pelvinen Schmerzen, ist aber eine Ausschlussdiagnose.

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