Unter Dysmenorrhö versteht man uterine Schmerzen um die Menses herum. Schmerzen können mit den Menses einsetzen oder ihnen um 1–3 Tage vorausgehen. Die Schmerzen erreichen etwa 24 Stunden nach Blutungsbeginn ihr Maximum und verschwinden nach 2–3 Tagen ganz. Die Schmerzen sind oft krampfartig oder dumpf, können aber auch stechend oder pochend sein; sie können in den Rücken oder die Beine ausstrahlen.
Kopfschmerzen, Übelkeit, Obstipation oder Durchfall, Schmerzen im unteren Rückenbereich sowie häufiges Wasserlassen kommen oft, Erbrechen seltener vor.
Manchmal wird die Dysmenorrhö von Symptomen des prämenstruellen Syndroms oder von starken Menstruationsblutungen und dem Austritt von Blutgerinnseln begleitet.
Bei etwa 5–15% der Frauen mit primärer Dysmenorrhö sind die Krämpfe so stark, dass sie den Tagesablauf beeinträchtigen und zu Fehlzeiten in der Schule oder bei der Arbeit führen.
Schmerzempfindlichkeit bei Dysmenorrhö kann die Anfälligkeit für andere chronische Schmerzzustände im späteren Leben erhöhen.
Ätiologie der Dysmenorrhö
Dysmenorrhö kann
Primär (häufiger) oder
Sekundär (aufgrund anderer Erkrankungen)
Primäre Dysmenorrhö
Die primäre Dysmenorrhö ist idiopathisch und kann nicht durch andere gynäkologische Erkrankungen erklärt werden (1). Es wird angenommen, dass der Schmerz auf Uteruskontraktionen und Ischämie zurückzuführen ist, die vermutlich durch Prostaglandine (z. B. Prostaglandin F2-alpha, ein starkes myometriales Stimulans und Vasokonstriktor) und andere Entzündungsmediatoren (die durch das sekretorische Endometrium produziert werden) ausgelöst werden. Eventuell verlängern sie auch die Uteruskontraktionen und verringern den Blutfluss zum Myometrium.
Zu den Einflussfaktoren können folgende gehören:
Passage des Menstruationsgewebes durch den Gebärmutterhals
Hohe Werte von Prostaglandin F2-alpha in der Menstruationsflüssigkeit
Ein enger Muttermund
Eine Fehlstellung der Gebärmutter
Ängstlichkeit
Primäre Dysmenorrhö beginnt in der Regel innerhalb eines Jahres nach der Menarche und tritt fast immer in den Ovulationszyklen auf. Der Schmerz tritt gewöhnlich mit Beginn der Menses (oder kurz davor) auf und hält für die ersten 1 bis 2 Tage an; er wird als krampfartig beschrieben und von einem Dauerschmerz im Unterleib überlagert, der in den Rücken oder die Oberschenkel ausstrahlen kann. Unwohlsein, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schmerzen im unteren Rückenbereich oder Kopfschmerzen können vorkommen.
Zu den Risikofaktoren für schwere Symptome gehören die folgenden:
frühes Menarchealter
Lange oder schwere Menstruation
Rauchen
Familienanamnese für Dysmenorrhö
Mit zunehmendem Alter und nach der ersten Schwangerschaft lassen die Symptome in der Regel nach.
Sekundäre Dysmenorrhö
Die Symptome der sekundären Dysmenorrhö sind Folge von Veränderungen im Beckenbereich. Nahezu jede Anomalie oder Veränderung im Bereich des Beckens kann zu einer Dysmenorrhö führen.
Häufige Ursachen für die Entwicklung einer sekundären Dysmenorrhoe sind
Endometriose (als häufigste Ursache)
Zu den weniger häufigen Ursachen gehören angeborene Fehlbildungen (z. B. Uterus bicornis, Uterus subseptus, transversales Vaginalseptum), Ovarialzysten und -tumore Adnexitis (PID), Beckenvenensydrom, intrauterine Adhäsionen und Intrauterinpessare (IUP), insbesondere Kupfer-IUP.
Bei einigen wenigen Frauen treten die Schmerzen auf, wenn die Gebärmutter versucht, Gewebe durch einen extrem engen Muttermund zu verdrängen (als Folge einer Konisation, einer elektrochirurgischen Schlingenentfernung [LEEP] oder einer Kryotherapie). Gelegentlich sind Schmerzen auf die Passage eines gestielten submukösen Leiomyoms oder eines Endometriumpolypen durch den Zervikalkanal zurückzuführen.
Risikofaktoren für die schwerwiegende, sekundäre Dysmenorrhö sind die gleichen wie für die primäre Dysmenorrhö.
Gewöhnlich beginnt eine sekundäre Dysmenorrhö im Erwachsenenalter, es sei denn, sie wird durch angeborene Fehlbildungen verursacht.
Hinweis zur Ätiologie
1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC: What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.
Untersuchung der Dysmenorrhö
Ärzte können Dysmenorrhö anhand der Symptome erkennen. Sie stellen fest, ob die Dysmenorrhö primär oder sekundär ist.
Anamnese
Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte die komplette Entwicklung der Menstruation, einschließlich Alter bei Beginn der Menses, Dauer und Menge der Blutung, Dauer und Regelmäßigkeit des Zyklus sowie Bezug der Menses zu den Symptomen umfassen.
Ärzte sollten auch fragen nach
Das Alter, in dem Symptome begann
Ihre Art und Schwere
Faktoren, die Symptome lindern oder verschlimmern (einschließlich Auswirkungen von Kontrazeptiva)
Grad der Störung des täglichen Lebens
Effekt auf sexuelle Aktivitäten
Das Vorhandensein von Unterleibsschmerzen in keinem Zusammenhang mit der Menstruation
Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Dyspareunie oder Infertilität in der Vorgeschichte (in Verbindung mit Endometriose)
Zur Überprüfung der Organysteme sollten Begleitsymptome wie zyklische Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Durchfall und Müdigkeit gehören.
Die Anamnese sollte bekannte Ursachen, darunter Endometriose, Uterus adenomyosis oder Myome, klären. Es wird die Methode der Empfängnisverhütung, insbesondere die Verwendung eines IUP ermittelt.
Die chirurgische Vorgeschichte sollte Verfahren identifizieren, die das Risiko von Dysmenorrhoe erhöhen, wie zervikale Konisation und Endometriumablation.
Körperliche Untersuchung
Die gynäkologische Untersuchung konzentriert sich auf das Erkennen der für die sekundäre Dysmenorrhö verantwortlichen Ursachen. Die Zervix wird auf Druckschmerzhaftigkeit, Ausfluss, Zervixstenose oder einen prolabierten Polyp oder ein Myom untersucht. Bei der bimanuellen Untersuchung werden Uterusmassen und die Konsistenz des Uterus (bei Adenomyose tritt ein sumpfiger Uterus auf), Adnexe, Verdickungen der Scheidenscheidewand, Verhärtungen im Douglas-Raum und Knötchenbildung des Ligamentum uterosacrum festgestellt.
Das Abdomen wird auf abnorme Befunde, einschließlich Anzeichen einer Peritonitis, untersucht.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind bei Patientinnen mit Dysmenorrhö von besonderer Bedeutung:
Neu oder plötzlich auftretende Schmerzen
Nichtaufhörender Schmerz
Fieber
Purulenter zervikaler Ausfluss
Nachweis einer Peritonitis
Interpretation der Befunde
Die Warnzeichen deuten auf nicht auf eine Dysmenorrhö als Ursache für pelvine Schmerzen hin.
Primäre Dysmenorrhö wird vermutet, wenn
Symptome beginnen kurz nach der Menarche oder im Adoleszentenalter.
Sekundäre Dysmenorrhö wird vermutet, wenn
Die Symptome beginnen nach der Adoleszenz.
Patienten liegen bekannte Ursachen vor, einschließlich uterine Adenomyose, Leiomyome, enger Muttermund, aus dem Muttermund ragende Raumforderung oder insbesondere Endometriose.
Eine Endometriose muss bei Adnextumoren, Verdickung des rektovaginalen Septums, Verhärtung im Douglas-Raum und Knötchen im Ligamentum sacrouterinum oder gelegentlich bei unspezifischen Läsionen an Vagina, Vulva oder Zervix in Betracht gezogen werden.
Tests
Das Ziel der Untersuchungen besteht im Ausschluss struktureller gynäkologischer Erkrankungen. Meist werden folgende Test durchgeführt:
Schwangerschaftstest
Beckensonographie
Ein Schwangerschaftstest sollte bei allen Frauen im gebärfähigen Alter durchgeführt werden, die sich mit Unterleibsschmerzen vorstellen. Bei Verdacht auf Adnexitis werden Kulturen eines Zervixabstrichs angelegt.
Die Beckensonographie ist hoch empfindlich für Raumforderungen im Beckenraum (z. B. Ovarialzysten, Myome, Endometriose, uterine Adenomyose) und kann falsch platzierte Intrauterinpessare (IUP) lokalisieren.
Wenn diese Tests nicht aussagekräftig sind und die Symptome fortbestehen, kann eine Hysterosalpingographie oder Sonohysterographie durchgeführt werden, um Endometriumpolypen, submuköse Myome oder angeborene Anomalien festzustellen. Um kongenitale Anomalien vollständig zu charakterisieren, kann eine MRT erforderlich sein.
Wenn die Ergebnisse aller anderen Tests nicht eindeutig sind, kann eine Laparoskopie durchgeführt werden, insbesondere bei Verdacht auf Endometriose.
Behandlung der Dysmenorrhö
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Oft hormonelle Kontrazeptiva
Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen
Bei Feststellung von Erkrankungen, die zu Dysmenorrhö führen, werden diese behandelt (z. B. durch eine Operation zur Entfernung von Myomen).
Allgemeine Maßnahmen
Maßnahmen zur Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens des Patienten (z. B. ausreichend Ruhe und Schlaf, regelmäßige Bewegung) können hilfreich sein. . Einige Patienten finden, dass ein Heizkissen (sicher verwendet, um Verbrennungen zu vermeiden), das auf den Unterbauch gelegt wird, die Schmerzen lindert.
Andere Interventionen wurden als potenziell wirksam vorgeschlagen. Dazu gehören eine fettarme Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel, wie Omega-3-Fettsäuren, Leinsamen, Magnesium, Vitamin B1, Vitamin E und Zink. Es gibt nur wenige Daten, die den Nutzen dieser Interventionen belegen; sie sind jedoch risikoarm.
Bei Frauen mit primärer Dysmenorrhö wirkt der Ausschluss anderer gynäkologischer Erkrankungen beruhigend.
Medikamente
Wenn die Schmerzen lästig sind, werden in der Regel nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) (welche die Schmerzen lindern und Prostaglandine hemmen) versucht. Mit einem NSAR fängt man 24–48 Stunden vor den Menses an und gibt es weiter bis 1–2 Tage nach Blutungsbeginn.
Wenn die Verabreichung nichtsteroidaler Antiphlogistika (NSAR) unwirksam bleibt, kann eine Unterdrückung der Ovulation mit einem Östrogen/Gestagen-Kontrazeptivum versucht werden.
Ein NSAR oder ein NSAR plus ein Östrogen/Gestagen-Kontrazeptivum ist in der Regel wirksam (1).
Eine Hormontherapie mit Danazol, Gestagenen (z. B. Levonorgestrel, Etonogestrel, Depot-Medroxyprogesteronacetat) oder Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten oder Levonorgestrel-freisetzende IUP können dysmenorrheale Symptome reduzieren.
Weitere therapeutische Maßnahmen
Die Endometriose kann pharmakologisch oder mit einer chirurgischen Fulguration der Läsionen behandelt werden.
Bei einigen Patienten mit hartnäckigen Schmerzen unbekannter Herkunft waren laparoskopische präsakrale Neurektomie oder uterosakrale Nervenablation über 12 Monate wirksam.
Gegenwärtig wird Hypnose als Behandlungsoption untersucht. Andere vorgeschlagene nichtpharmakologische Therapien, einschließlich Akupunktur, Akupressur, Chiropraktik, transkutane elektrische Nervenstimulation und transdermale Nitroglyzerinpflaster (die die Uteruskontraktionen hemmen) sind nicht gut untersucht, können aber bei einigen Patienten von Nutzen sein.
Literatur zur Therapie
1. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS: Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096
Wichtige Punkte
Die Dysmenorrhö ist meist primär.
Suchen Sie nach zugrunde liegenden gynäkologischen Erkrankungen.
In der Regel wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um strukturelle gynäkologische Erkrankungen zu erkennen.
Ein nichtsteroidales Antiphlogistikum (NSAR) oder ein NSAR plus ein Östrogen/Gestagen-Kontrazeptivum ist in der Regel wirksam.