Uterusmyome (Leiomyome) sind gutartige Tumoren der glatten Muskulatur des Uterus. Fibrome verursachen häufig abnormale Uterusblutungen und einen Druck im Becken sowie manchmal Harn- oder Darmbeschwerden, Unfruchtbarkeit oder Schwangerschaftskomplikationen. Die Diagnose erfolgt durch die gynäkologische Untersuchung, Sonographie und anderen bildgebenden Untersuchungen. Die Behandlung der Patientinnen hängt von den Symptomen, dem Kinderwunsch und den Präferenzen hinsichtlich chirurgischer Behandlungen ab. Die Behandlung kann Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva, Gestagentherapie, Tranexamsäure und chirurgische Eingriffe (z. B. Hysterektomie, Myomektomie) umfassen.
Uterusmyome (Leiomyome) sind der häufigste Beckentumor und treten bei etwa 70% der weißen und 80% der schwarzen Frauen in den Vereinigten Staaten im Alter von 50 Jahren auf (1). Viele Myome sind klein oder asymptomatisch. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Uterusmyome bei schwarzen Frauen und solchen mit früher Menarche, Adipositas und Hypertonie; hohe Parität (3 oder mehr Geburten) ist mit einem verringerten Risiko verbunden (2).
Fibrome sind Tumoren der glatten Muskulatur, die in der Regel aus dem Myometrium entstehen. Myome im Uterus sind an folgenden Stellen zu finden
Subserosal
Intramural
Submukös
Gelegentlich treten Myome in den breiten Bändern (intraligamentär), in der Zervix oder, selten, in den Eileitern auf. Einige Myome sind gestielt, andere sind breitbasig. Submuköse Myome können sich in die Gebärmutterhöhle ausbreiten (intrakavitäre submuköse Myome).
Das Klassifizierungssystem der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) für die Ursachen anomaler Uterusblutungen (PALM-COEIN-System) enthält eine Unterklassifizierung für die Lage der Myome und den Grad ihrer Ausdehnung in die Endometriumhöhle (3).
Die meisten Patientinnen haben mehrere Myome. Jedes Myom entwickelt sich aus einer einzigen glatten Muskelzelle und ist somit monoklonalen Ursprungs. Da sie auf Östrogen reagieren, haben Myome die Tendenz, während der Geschlechtsreife zu wachsen und sich nach der Menopause zu verkleinern.
Degenerative Veränderungen können durch Verlust der Blutzufuhr entstehen. Die Degenerationen werden als hyalin, myxomatös, kalzifizierend, zystisch, fettig, rot (gewöhnlich nur während der Schwangerschaft) oder nekrotisch beschrieben. Obwohl Patientinnen sich oft Sorgen machen, dass ein Myom bösartig werden könnte, kommt es nur bei < 1% der Patientinnen zu einer sarkomatösen Entartung.
Anatomische Lage der Uterusmyome
Myome können
Ihre Form kann sein
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(Foto U.S. Navy)
Literatur
1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.99
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666
Symptome und Beschwerden von Uterusmyomen
Viele Myome sind asymptomatisch; etwa 15–30% der Patientinnen mit Myomen entwickeln schwere Symptome (1). Myome können abnormale Uterusblutungen verursachen (z. B. starke Menstruationsblutungen, Zwischenblutungen). Die Blutungen können so stark sein, dass sie eine Anämie verursachen.
Bulk-Symptome, einschließlich pelvine Schmerzen oder Druckgefühl, sind auf die Größe oder Lage der Myome oder die Vergrößerung des Uterus aufgrund von Myomen zurückzuführen. Harnwegsbeschwerden (z. B. häufiges Wasserlassen oder Harndrang) können durch Kompression der Harnblase und Darmsymptome (z. B. Obstipation) durch Kompression des Darms zustande kommen.
Seltener kommt es vor, dass Myome wachsen und degenerieren oder dass sich gestielte Myome verdrehen, was zu starkem akutem oder chronischem Druck oder Schmerzen führen kann.
Fibrome können mit Infertilität in Verbindung gebracht werden, insbesondere wenn die Fibrome submukös sind. Während einer Schwangerschaft können sie zu Schmerzen, wiederkehrenden Spontanaborten, vorzeitigen Wehen oder Einstellungsanomalien des Kindes führen oder eine Geburt per Kaiserschnitt erforderlich machen. Myome können postpartale Blutungen verursachen, insbesondere wenn sie im unteren Uterussegment lokalisiert sind.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041
Diagnose von Uterusmyomen
Bildgebende Verfahren (Sonographie, Hydrosonographie oder MRT)
Die Diagnose von Uterusmyomen ist wahrscheinlich, wenn bei der bimanuellen Beckenuntersuchung ein vergrößerter, unregelmäßiger und beweglicher Uterus festgestellt wird.
Wenn ein vergrößerter, unregelmäßiger, beweglicher Uterus ein neuer Befund ist oder wenn sich die Befunde der gynäkologischen Untersuchung verändert haben (z. B. erhöhte Uterusgröße, mögliche Adnexmasse, fixierte Masse, neuer Befund von Druckschmerzhaftigkeit), sollten bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden, um Myome oder andere gynäkologische Pathologien (z. B. Ovarialtumoren) auszuschließen. Eine Bildgebung kann auch durchgeführt werden, wenn der Patient neue Symptome (z. B. Blutungen, Schmerzen) hat.
Wenn eine Bildgebung indiziert ist, wird in der Regel eine Ultraschalluntersuchung (üblicherweise transvaginal) als Erstuntersuchung bevorzugt. Bei Verdacht auf submuköse Myome mit einer intrakavitären Komponente aufgrund abnormer Uterusblutungen kann eine Kochsalzinfusionssonographie durchgeführt werden. Bei der Kochsalzinfusionssonographie wird Kochsalzlösung in den Uterus instilliert, so dass der Ultraschalldiagnostiker die Uterushöhle genauer darstellen kann.
Bei nicht eindeutigem sonographischen Befund wird eine MRT, durchgeführt. Falls verfügbar, sollte bei einer Patientin vor einer Myomektomie eine MRT durchgeführt werden, um die Myome zu lokalisieren. Mit der Hysteroskopie können vermutete submuköse Uterusmyome direkt sichtbar gemacht werden, und bei Bedarf können kleine Myome biopsiert oder reseziert werden.
Patientinnen mit postmenopausalen Blutungen sollten auf Gebärmutterkrebs untersucht werden.
Behandlung von Uterusmyomen
Hormonelle oder nichthormonelle Medikamente zur Verringerung der Blutung (z. B. nichtsteroidale Antiphlogistika [NSAR], Tranexamsäure, Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva oder Gestagene)
Myomektomie (zur Erhaltung der Fruchtbarkeit) oder Hysterektomie
Manchmal andere Verfahren (z. B. Embolisation von Uterusmyomen)
Die Behandlungsmöglichkeiten können als medizinisch, verfahrenstechnisch oder chirurgisch eingestuft werden.
Myome, die keine Symptome verursachen, erfordern keine Behandlung. Die Patientinnen sollten regelmäßig untersucht werden (z. B. alle 6–12 Monate).
Bei symptomatischen Myomen werden in der Regel zunächst medikamentöse Optionen eingesetzt, bevor eine verfahrenstechnische oder chirurgische Behandlung in Betracht gezogen wird. Die medikamentöse Behandlung ist bei einigen Patienten wirksam, aber oft suboptimal. Allerdings sollte vor einer chirurgischen Behandlung zunächst eine medikamentöse Therapie versucht werden. Bei Frauen in der Perimenopause mit leichten Symptomen kann ein abwartendes Verhalten versucht werden, da die Symptome zurückgehen können, wenn die Myome nach der Menopause kleiner werden.
Arzneimittel zur Behandlung von Myomen
Die zur Behandlung von Myomen eingesetzten Medikamente können hormonell oder nichthormonell sein. Die Erstlinientherapie erfolgt in der Regel mit Medikamenten, die die Blutung verringern, einfach anzuwenden und gut verträglich sind, darunter
Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva
Gestagene (z. B. Levonorgestrel-Intrauterinpessar [IUP])
Tranexamsäure
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva oder eine Levonorgestrel-Spirale sind gute Optionen für Patientinnen, die auch verhüten wollen.
Exogen zugeführte Gestagene können der Stimulierung des Myomwachstums durch Östrogene teilweise entgegenwirken. Gestagene können die Stärke der Menstruationsblutung reduzieren, schrumpfen aber die Myome nicht so deutlich wie GnRH-Agonisten. Medroxyprogesteronacetat (5–10 mg oral 1-mal am Tag) oder Megestrolacetat (40 mg oral 1-mal am Tag), 10–14 Tage pro Zyklus eingenommen, können die Stärke der Blutungen nach 1–2 Behandlungszyklen verringern. Alternativ ist eine Einnahme an jedem Tag des Monats (kontinuierliche Therapie) möglich, wodurch die Blutungsstärke oft abnimmt und eine Kontrazeption gewährleistet wird. Depot-Medroxyprogesteronacetat (150 mg i.m. alle 3 Monate) und kontinuierliche orale Therapie haben ähnliche Wirkungen. Vor einer i.m. Therapie sollten versuchsweise orale Gestagene gegeben werden, um herauszufinden, ob die Patientin die Nebenwirkungen tolerieren kann (z. B. Gewichtszunahme, Depression, unregelmäßige Blutungen). Bei manchen Frauen kommt es unter einer Gestagentherapie zu einem Wachstum der Myome. Um die Stärke der Monatsblutungen zu reduzieren, kann alternativ ein Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar (IUP) verwendet werden.
Tranexaminsäure (ein Antifibrinolytikum) kann die Stärke der Menstruationsblutung um bis zu 40% reduzieren. Die Dosierung liegt bei 1300 mg alle 8 Stunden für bis zu 5 Tage. Der Nutzen des Arzneimittels wird weiter untersucht
NSAR können zur Behandlung der Schmerzen gegeben werden, aber sie verringen wahrscheinlich nicht die Stärke der Menstruationsblutungen.
Andere Medikamente, die manchmal zur Behandlung symptomatischer Myome eingesetzt werden, sind
GnRH-Analoga
Antigestagene
Selektive Östrogen rezeptormodulatoren (SERMs)
Danazol
GnRH-Analoga sind entweder Agonisten (z. B. Leuprolid) oder Antagonisten (Elagolix und Relugolix), die die Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse hemmen und einen Hypogonadismus induzieren, was zu einem Rückgang der Östrogen-Produktion führt. Im Allgemeinen sollten diese Medikamente nicht langfristig eingesetzt werden, da ein Rückfall auf die Größe vor der Behandlung innerhalb von 6 Monaten üblich ist. Die Anwendung von GnRH-Analoga wird häufig durch hypoöstrogene Nebenwirkungen wie Wechseljahrsbeschwerden, ungünstige Veränderungen des Lipidprofils und/oder verminderte Knochendichte eingeschränkt. Gegen die Demineralisierung des Knochens bei Langzeitgabe dieser Arzneimittel sollte zusätzlich Östrogen (Add-back-Therapie), wie bei einer niedrig dosierten Östrogen-Gestagen-Kombination, gegeben werden.
GnRH-Analoga werden eingesetzt, wenn andere Medikamente nicht gewirkt haben, die Blutung persistiert und die Patientin anämisch ist. Alternativ können sie präoperativ verabreicht werden, um das Volumen des Myoms und der Gebärmutter zu verringern, wodurch die Operation technisch leichter durchführbar wird und der Blutverlust während der Operation verringert wird. GnRH-Agonisten können wie folgt verabreicht werden:
i.m. oder s.c. (z. B. Leuprorlid 3,75 mg i.m. jeden Monat, Goserelin 3,6 mg s.c. alle 28 Tage)
Als subdermaler Pellet
Als Nasenspray (z. B. Nafarelin)
GnRH-Antagonisten sind in oralen Präparaten erhältlich, die für eine niedrig dosierte Add-on-Therapie formuliert sind, um die hypoöstrogenen Nebenwirkungen zu begrenzen.
Antigestagene (z. B. Mifepriston) werden in einer Dosierung von 5–50 mg 1-mal/Tag für 3–6 Monate gegeben. Da die Dosis geringer ist als die bei einem Schwangerschaftsabbruch verwendete (200 mg), dürfte diese Dosierung nicht immer verfügbar sein, sondern muss speziell durch einen Apotheker angesetzt werden.
SERM (z. B. Raloxifen) kann das Myomwachstum reduzieren; es ist allerdings unklar, ob sie die Symptomatik genauso gut wie andere Arzneimittel bessern.
Danazol, ein androgener Agonist, kann das Myomwachstum zwar hemmen, hat jedoch eine hohe Nebenwirkungsrate (z. B. Gewichtszunahme, Akne, Hirsutismus, Ödeme, Haarausfall, Vertiefung der Stimme, anfallsweises Erröten [Flush], Schwitzen, vaginale Trockenheit) und wird daher von den Patientinnen oft weniger gut akzeptiert.
Verfahren zur Behandlung von Myomen
Die Embolisation der Uterusarterie ist eine bildgeführte Behandlungsoption, die darauf abzielt, einen Infarkt von Myomen im gesamten Uterus zu verursachen und dabei normales Uterusgewebe zu erhalten. Bei diesem Verfahren wird der Uterus unter Durchleuchtung dargestellt, Katheter werden in die A. femoralis gelegt und in die A. uterina vorgeschoben, und dann werden Emboliepartikel verwendet, um die Blutversorgung der Myome zu verschließen. Hierbei erholen sich die Frauen schneller als nach Hysterektomie oder Myomektomie; allerdings scheint die Komplikationsrate (z. B. Blutung, uterine Ischämie) höher zu sein, was weitere Praxisbesuche nach sich zieht. Behandlungsfehlerraten sind 20 bis 23%. In solchen Fällen ist eine definitive Behandlung mit Hysterektomie erforderlich. Patientinnen, die ein weiteres Kind in Erwägung ziehen, sollten darüber aufgeklärt werden, dass das Verfahren bestimmte geburtshilfliche Folgen, einschließlich Spontanabort, Kaiserschnitt und Nachgeburtsblutung, erhöhen kann. (1).
Die Magnetresonanz-gesteuerte fokussierte Ultraschalloperation ist ein uterinschonendes, perkutanes Verfahren, bei dem Myome mit hochintensiven Ultraschallwellen abgetragen werden.
Chirurgie für Myome
Eine chirurgische Behandlung ist gewöhnlich folgenden Frauen vorbehalten:
Schnell wachsender pelviner Tumor
Rezidivierende, Uterusblutungen die auf Arzneimittel nicht ansprechen
Schwere oder anhaltende Schmerzen oder Druckgefühle (z. B. solche, die unerträglich sind oder sich nur durch Opioide kontrollieren lassen)
Großer Uterus, der durch seine Größe im Abdomen Harn- oder Darmbeschwerden verursacht oder andere Organe komprimiert und dadurch Dysfunktionen hervorruft (z. B. Hydronephrose, häufiger Harndrang, Dyspareunie)
Infertilität (wenn submuköse Myome die Empfängnis beeinträchtigen können)
Wiederholte Spontanaborte (sofern Kinderwunsch besteht)
Weitere für eine chirurgische Behandlung sprechenden Gründe sind Abschluss der Familienplanung und der Wunsch der Patientin nach endgültiger Therapie.
Bei Patientinnen mit starken Blutungen können vor der Operation Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten verabreicht werden, um das Myomgewebe schrumpfen zu lassen; diese Medikamente stoppen häufig die Menstruation und lassen das Blutbild ansteigen.
Bei der Radiofrequenz-Myomablation werden die Myome mittels Echtzeit-Ultraschall identifiziert und mit einem Handstück über einen laparoskopischen oder transzervikalen Zugang mit Radiofrequenzenergie versorgt.
Die Myomenukleation (Myomektomie) wird in der Regel laparoskopisch oder hysteroskopisch (unter Verwendung eines Geräts mit einem Weitwinkelteleskop und einer elektrischen Schlinge für die Exzision) durchgeführt, mit oder ohne Robotertechniken.
Die Hysterektomie erfolgt entweder ebenfalls laparoskopisch, vaginal oder mit Laparotomie.
Die meisten Indikationen für die Myomektomie und die Hysterektomie sind ähnlich, und die Patientinnen sollten über die Risiken und Vorteile beider Verfahren aufgeklärt werden.
Besteht Kinderwunsch oder der Wunsch nach Erhalt des Uterus, kommt die Myomektomie zu Anwednung. Bei ca. 55% der Frauen, deren Infertilität ausschließlich durch Myome bedingt ist, kann eine Myomektomie die Fertilität wiederherstellen; eine Schwangerschaft tritt meistens nach ca. 15 Monaten ein. Die multiple Myomektomie kann technisch schwieriger sein als die Hysterektomie. Eine multiple Myomektomie ist häufig mit verstärkten Blutungen, postoperativen Schmerzen und Verwachsungen assoziiert und kann das Risiko einer Uterusruptur bei nachfolgenden Schwangerschaften erhöhen.
Tipps und Risiken
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Zu den Faktoren, die für eine Hysterektomie sprechen, gehören
Die Patientin wünscht sich keine weiteren Kinder.
Die Hysterektomie ist eine definitive Behandlung. Nach Myomektomie können neue Myome wieder wachsen; etwa 25% der Frauen, die zunächst eine Myomektomie hatten, lassen etwa 4–8 Jahre später eine Hysterektomie durchführen.
Die Patientin hat andere Anomalien, die eine komplexere Operation wie die Myomektomie komplizierter machen (z. B. umfangreiche Adhäsionen, Endometriose).
Eine Hysterektomie würde das Risiko einer anderen Erkrankung behandeln oder verringern (z. B. intraepitheliale Neoplasien der Zervix, Endometriumhyperplasie, Endometriose, Ovarialkarzinom bei Frauen mit BRCA-Mutation, Lynch-Syndrom).
Wenn die Hysterektomie oder Myomektomie laparoskopisch durchgeführt wird, müssen Techniken angewendet werden, um das Myomgewebe durch die kleinen laparoskopischen Schnitte zu entfernen. Morzellation ist ein Begriff, der das Zerschneiden von Myomen oder Gebärmuttergewebe in kleine Stücke beschreibt; dies kann mit einem Skalpell oder einem elektromechanischen Gerät geschehen. Bei Frauen, die wegen vermuteter Uterusmyome operiert werden, kann sich ein unvermutetes, nicht diagnostiziertes Sarkom oder ein anderer Gebärmutterkrebs entwickeln. Dies ist jedoch selten, und die geschätzte Inzidenz schwankt zwischen 1 von 770 und < 1 von 10.000 Operationen (2). Wenn eine intraperitoneale Morzellation durchgeführt wird, können maligne Zellen im gesamten Peritoneum disseminiert sein. Chirurgen können Methoden anwenden, um die Verbreitung von Gewebe während der Morzellation zu verhindern, z. B. die extraperitoneale Morzellation (das Gewebe wird gefasst und durch die Inzision gezogen) oder die Verwendung eines intraabdominalen Beutels zur Aufnahme des Gewebes. Die Morzellation sollte nicht bei Patientinnen mit Verdacht auf Gebärmutterkrebs oder signifikanten Risikofaktoren, insbesondere für ein Uterussarkom, durchgeführt werden. Vor der Operation wegen vermuteter Myome sollten die Patienten auf Uteruskarzinom untersucht werden, falls indiziert, und darüber informiert werden, dass bei einer Morzellation ein sehr geringes Risiko für die Verbreitung von Krebszellen besteht (3).
Wahl der Behandlungsmethode
Die Behandlung eines Uterusmyoms sollte zwar individuell angepasst werden, doch folgende Faktoren können bei der Entscheidung helfen:
Asymptomatische Myome: Keine Behandlung, Patientin weiter beobachten
Postmenopausale Frauen: Patientinnen mit postmenopausalen Blutungen sollten auf Gebärmutterkrebs untersucht werden. Wenn der Befund gutartig ist oder Drucksymptome das Hauptproblem darstellen, ist ein Versuch eines abwartenden Verhaltens sinnvoll (da die Symptome in der Regel zurückgehen, wenn sich die Myome nach der Menopause verkleinern).
Symptomatische Myome, insbesondere bei Kinderwunsch: Embolisierung der A. uterina, andere neue Verfahren (z. B. hochintensiver fokussierter Ultraschall) oder Myomektomie
Schwere Symptome, wenn andere Behandlungen erfolglos waren und insbesondere kein Kinderwunsch besteht: Hysterektomie, ggf. mit vorangegangener medikamentöser Therapie
Literatur zur Behandlung
1. Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
2. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec. (Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004291
Wichtige Punkte
Myome treten bei etwa 70% der 45-jährigen Frauen auf, sind aber nicht immer symptomatisch.
Die Diagnose kann durch bildgebende Verfahren, meist Sonographie (gelegentlich Hydrosonographie) oder MRT, bestätigt werden.
Zur vorübergehenden Linderung von leichten Symptomen sollten Arzneimittel in Betracht gezogen werden (z. B. Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva, Tranexamsäure, Gestagene oder Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga).
Für eine dauerhafte Linderung der Beschwerden sollte ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden (z. B. Myomektomie oder andere gebärmuttererhaltende Verfahren, vor allem, wenn eine Fruchtbarkeit angestrebt wird; Hysterektomie als endgültige Therapie).