Abnorme Gebärmutterblutungen

Chronische starke oder lang anhaltende Uterusblutungen können eine Eisenmangelanämie verursachen.

Ist die AUB auf eine Störung des Eisprungs zurückzuführen, kann auch eine Infertilität vorliegen.

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.

Gewöhnlich werden mehrere Tests durchgeführt:

• Urin- oder Blut-Schwangerschaftstest

• Komplettes Blutbild

• Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH), Prolaktin und manchmal Progesteron-Spiegel oder luteinisierendes Hormon (LH) im Urin

Alle Frauen im gebärfähigen Alter mit abnormen uterinen Blutungen (AUB) sollten sich einem Schwangerschaftstest unterziehen.

Routinemäßig wird ein Blutbild erstellt. Eine schwere Anämie kann bei Frauen mit regelmäßig starken Regelblutungen auftreten. Besteht bei Frauen mit chronischen, starken Blutungen der Verdacht auf Eisenmangelanämie, wird der Serumferritinspiegel gemessen, der die Eisenspeicher des Körpers widerspiegelt.

Normalerweise werden der Spiegel des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) und der Prolaktinspiegel gemessen, auch wenn keine Galaktorrhö vorliegt, da Schilddrüsenstörungen und Hyperprolaktinämie häufige Ursachen für abnorme uterine Blutungen (AUB) sind.

Um festzustellen, ob eine Patientin anovulatorisch oder ovulatorisch ist, wird gelegentlich der Serumprogesteronspiegel in der Lutealphase (nach Tag 14 eines normalen Menstruationszyklus oder nach Zunahme der Basaltemperatur, wie sie in dieser Phase auftritt) bestimmt. Konzentrationen von ≥ 3 ng/ml (≥ 9,75 nmol/l) sprechen für eine Ovulation. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung eines Heimtests für den LH-Spiegel im Urin, der täglich über mehrere Tage ab dem 9. Zyklustag gemessen wird.

Weitere Tests werden abhängig von der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gemacht und umfassen:

• Testosteron- und Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS)-Spiegel bei Verdacht auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom

• Serumglukose- und Lipidwerte, BP und Body-Mass-Index bei Verdacht auf polyzystisches Ovarialsyndrom.

• FSH- und Estradiolspiegel bei Verdacht auf primäre Ovarialinsuffizienz

• Koagulationstests bei Frauen mit erhöhtem Risiko für Gerinnungsstörungen, Blutergüssen oder Blutungen

Zum Ausschluss anderer Ursachen für vaginale Blutungen werden folgende Tests durchgeführt

• Ein Screening-Test auf Gebärmutterhalskrebs (z. B. Papanicolaou-Test, Test auf humane Papillomaviren [HPV]), wenn bei der Patientin ein Routine-Screening fällig ist, oder eine Biopsie, wenn bei einer gynäkologischen Untersuchung eine verdächtige Läsion am Gebärmutterhals festgestellt wird

• Test auf Neisseria gonorrhea und Chlamydia-Spezies bei Verdacht auf entzündliche Erkrankungen des Beckens oder Zervizitis

Die transvaginale Sonographie wird bei den meisten Patientinnen als Teil der Untersuchung auf AUB durchgeführt. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn Frauen eine der folgenden Eigenschaften aufweisen:

• Blutungsmuster, andere Symptome oder eine gynäkologische Untersuchung, die auf eine strukturelle Läsion hindeutet oder bei der die Beckenorgane nicht ausreichend untersucht werden können

• Risikofaktoren für Endometriumkarzinom (z. B. Adipositas, Diabetes, Bluthochdruck, polyzystisches Ovarialsyndrom, chronische eugonadale Anovulation, andere Störungen mit verlängerter, nicht gegenregulierter Östrogenexposition)

• Alter ≥ 45 (früher, wenn Frauen Risikofaktoren besitzen)

• Trotz empirischer Hormontherapie fortbestehende Blutungen

Mit der transvaginalen Ultraschalluntersuchung können strukturelle Anomalien festgestellt werden, darunter die meisten Polypen, Myome, andere Raumforderungen, Anomalien der Eierstöcke, Adenomyose und Verdickungen der Gebärmutterschleimhaut.

Wird eine fokale Verdickung festgestellt, können weitere Untersuchungen erforderlich werden, um kleinere intrauterine Raumforderungen (z. B. kleine Endometriumpolypen, submuköse Myome) zu identifizieren. Die Sonohysterographie (Sonographie nach Instillation einer NaCl-Lösung in die Uterushöhle) wird zur Abklärung solcher Anomalien eingesetzt. Mit ihr kann zum einen ermittelt werden, ob eine Hysteroskopie, eine invasivere Untersuchung, indiziert ist, zum anderen wird die Resektion intrauteriner Raumforderungen geplant. Oder Hysteroscopie kann ohne Sonohysterographie erfolgen. Beides kann in der Praxis erfolgen.

Bei einigen Patientinnen mit postmenopausalen Blutungen kann die Messung der Endometriumdicke (Endometriumstreifen) im Rahmen einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung als Erstuntersuchung zur Feststellung einer endometrialen Neoplasie (Hyperplasie oder Krebs) eingesetzt werden. Die Entnahme von Endometriumproben ist erforderlich, wenn die Patientinnen folgende Merkmale aufweisen:

• Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom (z. B. aktuelle oder kürzliche Tamoxifen-Therapie)

• Persistierende oder rezidivierende Blutungen

• Endometriumdicke > 4–5 mm, die bei der Ultraschalluntersuchung (als Nachuntersuchung) festgestellt wurde

Bei prämenopausalen Frauen wird die Messung der Endometriumdicke nicht zur Beurteilung von Endometriumneoplasien verwendet, da sie während des Menstruationszyklus variiert (1):

• Während der Menstruation: 2–4 mm

• Frühe proliferative Phase (Zyklustage 6 bis 14): 5 bis 7 mm

• Späte proliferative Phase: ≤ 11 mm

• Sekretionsphase: 7–16 mm

Die MRT liefert detaillierte Bilder, die für die Planung von Operationen nützlich sind, ist jedoch teuer und nicht die erste Wahl für bildgebende Untersuchungen bei Patienten mit AUB.

Die Entnahme von Endometriumproben wird in der Regel empfohlen, um eine Hyperplasie oder Krebs bei Frauen mit folgenden Symptomen auszuschließen:

• Alter ≥ 45 Jahre

• Alter < 45 Jahre mit einem oder mehreren Risikofaktoren für Endometriumkarzinom (siehe oben)

• Abnorme Blutungen, die nach einer normalen Erstuntersuchung und trotz Behandlung persistieren oder erneut auftreten

• Postmenopausale Patientinnen mit auffälligen Endometriumbefunden, die bei der transvaginalen Sonographie festgestellt wurden (Endometriumdicke > 4–5 mm oder mit fokaler oder unregelmäßiger Endometriumverdickung)

• Nicht eindeutiger Ultraschallbefund bei einer Patientin mit Verdacht auf Endometriumneoplasie

Ber der Entnahme von Endometriumproben (die als Endometriumbiopsie in der Praxis oder als Dilatations- und Kürettageverfahren durchgeführt werden kann) werden nur etwa 25% des Endometriums erfasst, aber die Sensitivität für den Nachweis abnormer Zellen beträgt etwa 97%. Eine Anovulation wird dadurch bestätigt, dass die meisten Endometriumproben proliferatives oder dyssynchrones Endometrium enthalten und kein sekretorisches Endometrium gefunden wird.

Eine gezielte Biopsie (mit Hysteroskopie) kann durchgeführt werden, um die Endometriumhöhle direkt darzustellen und gezielte Biopsien von fokalen Endometriumanomalien durchzuführen.

1. 1. Weerakkody Y, Fahrenhorst-Jones T, Sharma R, et al: Endometrial thickness. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-8106 Accessed 1/3/23.

Nicht-hormonelle Arzneimittel zur Behandlung abnormaler Uterusblutungen haben weniger Risiken und Nebenwirkungen als eine Hormontherapie und können intermittierend verabreicht werden, wenn Blutungen auftreten. Sie werden hauptsächlich zur Behandlung von Frauen eingesetzt, die sich eine Schwangerschaft wünschen, eine Hormontherapie vermeiden wollen oder unter starken, regelmäßigen Blutungen (Menorrhagie) leiden. Zur Auswahl stehen

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), die Blutungen um 25–35% reduzieren und die Dysmenorrhö lindern, indem sie den Prostaglandinspiegel senken

• Tranexaminsäure, die den Plasminogenaktivator hemmt, wodurch der Blutverlust bei der Menstruation um 40–60% reduziert wird

Eine Hormontherapie (z. B. Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva, Gestagene, ein lang wirkendes Gestagen freisetzendes Intrauterinpessar (IUP) wird bei Frauen, die verhüten wollen oder in der Perimenopause sind, häufig zuerst versucht. Diese Therapie bewirkt Folgendes:

• Suppression der endometrialen Entwicklung

• Wiederherstellung vorhersagbarer Blutungsmuster

• Reduzierung der Menstruationsblutung

Die empfängnisverhütende Hormontherapie wird so lange fortgesetzt, wie die Patientin verhüten möchte. Sobald die Blutung einige Monate lang kontrolliert wurde, können die Patientinnen entscheiden, ob sie die Hormontherapie fortsetzen oder abbrechen wollen, um festzustellen, ob die AUB noch vorhanden ist.

Kombinierte orale Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva (KOK) werden häufig gegeben. Zyklisch oder kontinuierlich gegebene orale Kontrazeptiva können anormale Gebärmutterblutungen aufgrund von Ovulationsstörungen kontrollieren. Auch bei Frauen mit starken Menstruationsblutungen (z. B. aufgrund von Myomen oder Adenomyose) verringern KOK das Menstruationsvolumen. Orale Kontrazeptiva, die nur Gestagene enthalten, wirken nicht gegen starke Blutungen. Zu den Vorteilen der kombinierten oralen Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva gehören

• Verringerung des Blutverlusts bei der Menstruation um 40–50%

• Verringerung der Dysmenorrhö

• Verringerung des Risikos von Uterus- und Ovarialkarzinom

Risiken von OC hängen von der Art des OC, der Dosis, der Dauer der Anwendung und den Faktoren des Patienten ab.

In den folgenden Fällen kann ein Gestagen verwendet werden:

• Östrogen ist kontraindiziert (z. B. bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren oder vorangegangener tiefer Beinvenenthrombose).

• Estrogen wird vom Patienten abgenommen.

Eine Abbruchblutung ist mit einer zyklischen Gestagentherapie (Medroxyprogesteronacetat 10 mg/Tag oral oder Norethindronacetat 2,5–5 mg/Tag oral) über 21 Tage pro Monat vorhersagbarer als bei einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (KOK). Zyklisches natürliches (mikronisiertes) Progesteron 200 mg/Tag über 21 Tage/Monat kann insbesondere verwendet werden, wenn eine Schwangerschaft in Kauf genommen werden darf; es kann aber Benommenheit zur Folge haben und reduziert den Blutverlust nicht so stark wie ein Gestagen.

Wenn Patientinnen, die nicht-kontrazeptive zyklische Gestagene oder Progesteron verwenden, eine Schwangerschaft verhindern wollen, sollten sie eine Empfängnisverhütung vornehmen. Zu den empfängnisverhütenden Gestagenen gehören

• Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar (IUP): Es ist bei bis zu 97% über 6 Monate wirksam, gewährleistet eine Kontrazeption und verbessert die Dysmenorrhö.

• Depot-Medroxyprogesteronacetat: Sie verursachen eine Amenorrhö und gewährleisten eine Kontrazeption, können aber zu unregelmäßigen Blutungen und reversiblem Knochenschwund führen.

Weitere Behandlungen, die gelegentlich zur Behandlung von abnormalen Gebärmutterblutungen aufgrund einer Ovulationsstörung eingesetzt werden, sind

• Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten oder -Antagonisten: Diese Medikamente unterdrücken die Hormonproduktion in den Ovarien und verursachen Amenorrhöe; sie werden eingesetzt, um Myome oder das Endometrium präoperativ zu verkleinern. Ihre hypoöstrogenen Nebenwirkungen (z. B. Osteoporose) begrenzen jedoch ihre Verwendung auf 6 Monate. Sie werden oft gleichzeitig mit einer niedrig dosierten Hormontherapie angewendet. GnRH-Agonisten sind nach 7 bis 14 Tagen wirksam, weil sie zunächst einen Anstieg des luteinisierenden Hormons und des follikelstimulierenden Hormons verursachen (1, 2). GnRH-Antagonisten unterdrücken schnell und reversibel Gonadotropine und ovarielle Sexualhormone bei Frauen und reduzieren starke Blutungen. Bei beiden Medikamentenklassen kann auch eine zusätzliche niedrig dosierte Östrogen- und Gestagentherapie erforderlich sein.

• Danazol: Es reduziert den Blutverlust während der Menstruation (indem es eine Endometriumatrophie verursacht), wird aber nicht häufig verwendet, da es viele androgene Nebenwirkungen hat, die durch niedrigere Dosen oder eine vaginale Formulierung gemildert werden können. Danazol ist nur wirksam, wenn es kontinuierlich, in der Regel über etwa 3 Monate, eingenommen wird. Es wird gewöhnlich nur dann angewendet, wenn andere Therapien kontraindiziert sind.

Bei Kinderwunsch und nicht zu starken Menses ist der Versuch einer Ovulationsinduktion mit Clomifen (50 mg oral an den Tagen 5–9 des Menstruationszyklus) indiziert.

Hysteroskopie mit mit Dilatation und Kürettage kann sowohl therapeutisch wie auch diagnostisch eingesetzt werden; sie kann die Behandlung der Wahl sein, wenn die anovulatorische Blutung stark ist oder wenn die Hormontherapie unwirksam ist. Strukturelle Ursachen wie Polypen oder Myome können erkannt oder während der Hysteroskopie entfernt werden. Dieses Verfahren kann die Blutung reduzieren, bei einigen Frauen verursacht sie jedoch eine Amenorrhö durch endometriale Narbenbildung (Asherman-Syndrom).

Endometriumablation (z. B. Laser, Rollerball, resektoskopisch, thermisch oder Gefrieren) kann die Blutung in 60–80% der Fälle kontrollieren. Eine Ablation ist weniger invasiv als eine Hysterektomie, und die Erholungsphase ist kürzer. Treten starke Blutungen nach einer zunächst wirksamen Ablation wieder auf, kann die Ablation wiederholt werden. Wenn diese Behandlung die Blutung nicht kontrolliert oder wenn die Blutung weiterhin rezidiviert, kann die Ursache eine Adenomyose sein und liegt somit nicht in einer anormalen Gebärmutterblutung aufgrund einer ovulatorischen Dysfunktion. Eine Endometriumablation verhindert keine Schwangerschaft. Die Schwangerschaftsrate liegt nach der Ablation bei 5%. Ablation verursacht Narben, die später das Abtasten des Endometriums erschweren können.

Die Behandlung von Myomen umfasst

• Die Embolisation der Uterusarterie ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem Myome unter Durchleuchtung sichtbar gemacht werden. Es werden Katheter in die Oberschenkelarterie eingeführt, durch die Emboliepartikel injiziert werden, um die Blutzufuhr zu den Myomen zu unterbrechen.

• Die Myomektomie (Entfernung von Uterusmyomen) kann bei submukösen Myomen hysteroskopisch, bei intramuralen oder subserösen Myomen laparoskopisch oder per Laparotomie durchgeführt werden.

Eine laparoskopische, abdominale oder vaginale Hysterektomie kann Patientinnen empfohlen werden, die eine Hormontherapie ablehnen oder trotz anderer Behandlungen eine symptomatische Anämie oder eine geringe Lebensqualität durch anhaltende, unregelmäßige Blutungen haben.

Sofortmaßnahmen sind nur selten, bei sehr starken Blutungen erforderlich. Die Patientinnen werden hämodynamisch mit intravenöser kristalliner Flüssigkeitszufuhr, Blutprodukten und falls nötig weiteren Maßnahmen stabilisiert. Persistiert die Blutung, wird ein Blasenkatheter in den Uterus gelegt und mit 30 bis 60 ml Wasser aufgeblasen, um die Blutung zu tamponieren. Sind die Patientinnen stabil, erfolgt die Kontrolle der Blutung über eine Hormontherapie.

Die seltenen Fälle einer sehr starken Blutung durch anovulatorische DUB erfordern die Gabe von konjugierten Östrogenen 25 mg IV alle 4–6 Stunden über insgesamt 4 Dosen. Dies stoppt die Blutung bei etwa 70% der Patientinnen, erhöht aber auch das Thromboserisiko. Unmittelbar danach wird ein kombiniertes Kontrazeptivum kontinuierlich gegeben, bis die Blutung über mehrere Monate unter Kontrolle ist.

Bei Frauen in der Postmenopause wird eine atypische adenomatöse Endometriumhyperplasie meist durch eine Hysterektomie behandelt.

Bei Frauen in der Prämenopause kann atypische adenomatöse endometriale Hyperplasie mit Medroxyprogesteronacetat 40 mg oral einmal täglich für 3 bis 6 Monate oder einem Levonorgestree-freisetzenden IUP behandelt werden (3). Nach 3 bis 6 Monaten Behandlung wird die endometriale Probenahme wiederholt. Wenn eine Kontrollbiopsie des Endometriums eine Rückbildung der Hyperplasie zeigt, setzt man MPA zyklisch (5–10 mg oral 1-mal am Tag für 10–14 Tage jeden Monat) ein; bei Kinderwunsch kann man Clomifen geben. Diese Behandlung wird 3 Monate lang durchgeführt, dann wird das Ansprechen beurteilt, in der Regel durch eine Endometriumbiopsie. Wenn eine wiederholte endometriale Probenahme eine persistierende oder progressive atypische Hyperplasie zeigt, kann eine Hysterektomie erforderlich sein.

Eine eher gutartige zystische oder adenomatöse Hyperplasie kann gewöhnlich mit hoch dosiertem Progestin (z. B. zyklisches MPA) oder einem Progestin- oder Levonorgestrel-freisetzenden IUP behandelt werden; eine Kontrollbiopsie wird nach ca. 3 Monaten wiederholt.

1. 1. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351

2. 2. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0

3. 3. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy. Am J Clin Pathol 38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ