Anormale Uterusblutungen (AUB) bei Patientinnen im reproduktiven Alter sind Blutungen, die nicht mit den normalen Parametern des Menstruationszyklus (Häufigkeit, Regelmäßigkeit, Dauer und Volumen) übereinstimmen. Das PALM-COEIN-System klassifiziert die Ursachen der AUB als strukturell (Polyp, Adenomyose, Leiomyom [Myom] oder Malignität oder Hyperplasie) oder nicht strukturell (Koagulopathie, Ovulationsstörung, Endometrium, iatrogen, noch nicht klassifiziert). Die Abklärung erfolgt durch Anamnese (einschließlich Menstruationsanamnese), gynäkologische Untersuchung, hormonelle Blutuntersuchungen und in der Regel transvaginalen Ultraschall. Die Behandlung hängt von der Ursache ab, kann aber nicht-hormonelle oder hormonelle Medikamente oder einen Eingriff (z. B. Hysteroskopie, Myomektomie, Hysterektomie) umfassen.
(Siehe auch Vaginalblutung.)
Abnorme Uterusblutung (AUB) ist ein häufiges Problem bei Frauen im reproduktiven Alter. Ovulationsstörungen (Anovulation oder Oligoovulation), die am häufigsten bei Jugendlichen und Frauen auftreten, die > 45 Jahre alt sind, sind die häufigste Ursache für AUB und führen zu Amenorrhö oder unregelmäßiger Menstruation. Andere Muster der AUB umfassen starke Menstruationsblutungen oder Zwischenblutungen.
Pathophysiologie der anomalen uterinen Blutung aufgrund einer Ovulationsstörung
Bei Ovulationsstörung wird während eines anovulatorischen Zyklus Östrogen produziert, aber das Corpus luteum bildet sich im Ovar nicht. Damit kommt es nicht zur normalen zyklischen Progesteronbildung, und das Endometrium wird ohne seinen Gegenspieler durch Östrogen stimuliert. Ohne den Widerstand von Progesteron kommt es zu einem kontinuierlichen Wachstum des Endometriums, schließlich wächst es schneller als seine Blutversorgung; es löst sich dann unvollständig ab. Dies führt zu unregelmäßigen Blutungen, mit langen Intervallen ohne Blutungen und/oder häufigen Blutungen, die manchmal stark sind und über Tage oder Wochen andauern können. Wenn dieser abnorme Prozess wiederholt auftritt, kann sich eine Endometriumhyperplasie oder Krebs entwickeln.
Bei Frauen mit Adipositas können erhöhte Östrogen-Spiegel das für einen normalen Zyklus erforderliche hormonelle Gleichgewicht stören und den Eisprung beeinträchtigen. Dies kann durch periphere Umwandlung von Androgenen in Östrogen geschehen, was zu einer negativen Rückkopplung in der Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse führt und die Freisetzung des Gonadotropin-freisetzenden Hormons beeinträchtigt. Darüber hinaus verändert Adipositas den Spiegel von Adipokinen (Leptin und Adiponektin), was sich auf den Hormonhaushalt auswirken kann. Wenn es aufgrund von Insulinresistenz oder hohen Insulinspiegeln zu einer erhöhten Androgenproduktion kommt, kann dies den Eisprung beeinträchtigen. Eine ovulatorische AUB kann bei übergewichtigen Frauen mit hohen Östrogenspiegeln auftreten, was zu einem Wechsel von Amenorrhö und unregelmäßiger oder verlängerter Blutung führt. Eine erhöhte Androgenproduktion aufgrund von Insulinresistenz oder hohen Insulinspiegeln kann den Eisprung beeinträchtigen.
Unregelmäßige Menstruation kann auch bei Patientinnen mit ovulatorischen Zyklen auftreten, wenn der Zyklus verlängert ist. Dies kann auftreten, wenn eine kurze Follikelphase und eine Dysfunktion der Lutealphase vorliegt (aufgrund unzureichender Progesteron-Stimulation des Endometriums); ein rascher Abfall des Östrogens vor der Ovulation kann Schmierblutungen verursachen. Dies kann auch auftreten, wenn die Progesteron-Sekretion während der Lutealphase des Menstruationszyklus verlängert ist. Ursache für die unregelmäßige Abstoßung des Endometriums sind vermutlich niedrig bleibende Östrogen-Spiegel, die sich in der Nähe des Schwellenwertes für Blutungen befinden (wie er bei der Menstruation besteht).
Andere Mechanismen für unregelmäßige oder intermenstruelle Uterusblutungen sind nichthormonelle Ursachen endometrialer Blutungen (Endometritis, Endometriumpolypen, Endometriumhyperplasie oder -krebs, submuköse Leiomyome).
Starke Menstruationsblutungen (zyklische Blutungen mit erhöhtem Volumen) können durch strukturelle Läsionen, die die Funktion des Myometriums beeinträchtigen (Leiomyome, Adenomyose), oder durch Gerinnungsstörungen verursacht werden.
Komplikationen
Chronische starke oder lang anhaltende Uterusblutungen können eine Eisenmangelanämie verursachen. Akute schwere Blutungen können ebenfalls auftreten.
Ist die AUB auf eine Störung des Eisprungs zurückzuführen, kann auch eine Infertilität vorliegen.
Ätiologie der abnormen uterinen Blutung (AUB)
Die Ursachen der abnormen uterinen Blutungen (AUB) bei nicht schwangeren Frauen im gebärfähigen Alter können als strukturell oder nicht strukturell klassifiziert werden, um die Identifizierung der Ursache zu erleichtern und die Behandlung zu orientieren. Das Klassifizierungssystem PALM-COEIN kann verwendet werden (1). PALM-COEIN ist eine Eselsbrücke für die strukturellen (PALM) und die nichtstrukturellen (COEIN) Ursachen abnormer Blutungen (siehe Abbildung ).
PALM-COEIN-Klassifikationssystem
AUB aufgrund von ovulatorischer Dysfunktion (AUB-O) ist die häufigste Form der nichtstrukturellen AUB und insgesamt die häufigste Ursache. AUB-O kann aus jeder Erkrankung oder jedem Zustand resultieren, der eine Anovulation oder Oligo-Ovulation (unregelmäßiger oder seltener Eisprung; siehe Tabelle ) verursacht. Zu den Ursachen für eine Ovulationsstörung gehören:
Perimenarche oder Perimenopause
Androgenüberschuss (insbesondere aufgrund des polyzystischen Ovarialsyndroms)
Hypophysenfunktionsstörung (z. B. Hyperprolaktinämie verursacht durch ein Hypophysenadenom, Hypophysenbestrahlung),
Idiopathisch (tritt manchmal auf, wenn Gonadotropin-Spiegel normal sind)
Eine Funktionsstörung des Hypothalamus kann zu einer verminderten GnRH-Produktion führen, was wiederum eine verminderte Gonadotropinproduktion zur Folge haben kann. Eine häufige Ursache ist eine unzureichende Energiezufuhr infolge von diätetischer Einschränkung, Unterernährung oder intensiver körperlicher Betätigung bzw. emotionalem Stress. Frauen mit Amenorrhö aufgrund einer hypothalamischen Funktionsstörung haben niedrigere Leptinspiegel im Serum (ein anorektisches Hormon, das von Fettzellen produziert wird); niedrigere Spiegel können zu einer verminderten Gonadotropinproduktion beitragen (2).
In der Perimenopause kann eine abnorme uterine Blutung aufgrund einer ovulatorischer Dysfunktion (AUB-O) ein frühes Zeichen für eine Ovarialinsuffizienz sein; die Follikel entwickeln sich noch, produzieren aber trotz steigender Spiegel des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) nicht genügend [/Östrogen, um den Eisprung auszulösen.
Einige Daten deuten darauf hin, dass Endometriose mit AUB-O assoziiert ist, aber die Mechanismen sind unbekannt und die Studienergebnisse sind inkonsistent (2).
Weitere Ursachen der Ovulationsstörung sind systemische Erkrankungen (z. B. Leber- oder Nierenerkrankungen, Cushing-Syndrom, Autoimmunerkrankungen [z. B. Lupus]). Systemische Erkrankungen können die Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse stören, die den Menstruationszyklus reguliert, wodurch die Hormonproduktion beeinträchtigt und der Eisprung gestört wird.
Erheblicher körperlicher oder emotionaler Stress oder schlechte Ernährung sind typische Ursachen für eine hypothalamische Amenorrhö, aber einige Patientinnen mit diesen Faktoren haben eine Oligo-Ovulation und damit eine Oligomenorrhö.
Andere nichtstrukturelle Ursachen für AUB sind:
Koagulopathie
Endometriumfaktoren (z. B. Endometritis)
Iatrogen (z. B. Durchbruchblutung bei hormonellen Kontrazeptiva)
Zu den strukturellen Formen der AUB gehören:
Endometriumpolypen
Adenomyosis
Leiomyom (Uterusmyome)
Endometriumhyperplasie oder Uteruskarzinom
Literatur zur Ätiologie
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
2. Santulli P, Tran C, Gayet V, et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis. Fertil Steril. 2018;110(5):941-948. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.06.012
Symptome und Beschwerden der anomalen uterinen Blutung aufgrund einer Ovulationsstörung
Im Vergleich zur typischen Menstruation kann AUB durch folgende Merkmale gekennzeichnet sein (siehe Tabelle [1]):
Gesteigerte Blutungsfrequenz (Menstruationszyklen < 24 Tage auseinander)
Unregelmäßig (Zyklusfrequenz variiert ≥ 8 bis 10 Tage)
Länger anhaltende Blutungen (> 8 Tage)
Erhöhtes Blutungsvolumen (> 80 ml [oder laut Patientenschätzung]) während der Menstruation (starke Menstruationsblutung)
Intermenstruelle Blutung
Normale Menstruationsparameter*
Parameter | Normalwerte | Hinweise |
|---|---|---|
Häufigkeit | ≥ 24 bis ≤ 38 Tage | Die Zykluslänge ist definiert als die Anzahl der Tage zwischen dem ersten Tag einer Periode und dem ersten Tag der nächsten Periode. |
Regelmäßigkeit | ≤ 7 bis 9 Tage | Regelmäßigkeit ist definiert als Variation der Zyklusfrequenz zwischen dem kürzesten und dem längsten Zyklus. |
Dauer | ≤ 8 Tage Blutung pro Zyklus | — |
Blutungsmenge | < 80 ml Klinisch, Beschreibung der Blutung durch den Patienten als normales Volumen | Klinisch, eine genaue Messung der Blutungsmenge ist nicht möglich. Die Bewertung der Blutungsmenge basiert auf der Beschreibung des Patienten (leicht, normal, stark). Kliniker schätzen manchmal, indem sie fragen, wie viele Binden oder Tampons im Laufe der Zeit durchtränkt werden (schwere Blutungen sind wahrscheinlich, wenn Patientinnen eine Binde oder einen Tampon innerhalb von 3 Stunden oder weniger durchtränken und/oder wenn sie Blutgerinnsel mit einem Durchmesser von mehr als 2,5 cm abgeben). |
* Based on Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666 | ||
Patientinnen mit ovulatorischen Zyklen haben in der Regel Menstruationszyklen, die in normaler Häufigkeit und Regelmäßigkeit auftreten, aber sie können starke Menstruationsblutungen oder Zwischenblutungen haben. Neben einer regelmäßigen Menstruation gehören zu den Symptomen, die darauf hindeuten, dass eine Patientin einen ovulatorischen Zyklus hat, Molimina (z. B. zyklische Empfindlichkeit der Brüste, prämenstruelle Blähungen oder Stimmungsschwankungen) und krampfartige Schmerzen in der Mitte des Zyklus (Mittelschmerz). Die tägliche Körpertemperatur (Basaltemperatur) steigt nach dem Eisprung leicht an und sinkt nach Beginn des nächsten Menstruationszyklus wieder ab.
Patientinnen mit AUB-O (Ovulationsstörung) haben Amenorrhö oder Uterusblutungen, die zu unvorhersehbaren Zeiten auftreten, in ihrem Volumen stark variieren können und nicht mit zyklischen Veränderungen der Basaltemperatur einhergehen.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
Diagnose der abnormen uterinen Blutung (AUB)
Blutungsanamnese
Schwangerschaftstest
Hormonblutuntersuchungen
Blutuntersuchungen auf Anämie
Gelegentlich Blutuntersuchungen auf eine Blutungsstörung
Bildgebende Untersuchungen des Beckens, in der Regel transvaginaler Ultraschall
Manchmal Verfahren (endometriale Probenahme oder Hysteroskopie)
Eine Schwangerschaft sollte ausgeschlossen werden, auch bei Jugendlichen und bei Frauen in der Perimenopause.
Das Muster der abnormalen Uterusblutung gibt oft Hinweise auf mögliche Ursachen (z. B. deuten regelmäßige Zyklen mit verlängerten oder übermäßigen Blutungen auf strukturelle Anomalien hin; unregelmäßige Blutungen oder Amenorrhoe sind oft auf eine Störung des Eisprungs zurückzuführen) und hilft bei der Auswahl der Labor- oder Bildgebungsuntersuchungen.
Gerinnungsstörungen sollten bei Jugendlichen in Betracht gezogen werden, die eine Anämie haben oder wegen Blutungen hospitalisiert werden müssen, sowie bei Patientinnen mit einer Familienanamnese oder anderen Risikofaktoren für Gerinnungsstörungen oder mit einer Anamnese von ungeklärten, leicht auftretenden oder schweren Blutungen oder Blutergüssen (1, 2).
Laboruntersuchungen
Schwangerschaftstests werden manchmal zunächst mit humanem Choriongonadotropin (hCG) im Urin durchgeführt. Wenn dieser negativ ist, sollte ein quantitativer hCG-Serumtest durchgeführt werden. Falls positiv, sollte die Patientin auf Blutungen während der Schwangerschaft untersucht werden.
Eine Anämie kann bei Frauen mit regelmäßig starken und/oder verlängerten Regelblutungen ausgeprägt sein. Blutbild und Ferritin werden gemessen, um eine Eisenmangelanämie zu bewerten.
Bei Jugendlichen mit starken Uterusblutungen oder Patienten mit Risikofaktoren für eine Blutungsstörung oder einer entsprechenden persönlichen oder familiären Krankengeschichte kann die Thrombozytenzahl aus dem großen Blutbild aufschlussreich sein. Weitere erste Blutuntersuchungen umfassen: Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit (Fibrinogen oder Thrombinzeit sind optional, die Blutungszeit ist nicht notwendig). Auf Grundlage der ersten Testergebnisse können zusätzliche Tests auf von-Willebrand-Krankheit oder andere Blutungsstörungen durchgeführt werden.
Um festzustellen, ob eine Patientin anovulatorisch oder ovulatorisch ist, wird gelegentlich der Serumprogesteronspiegel in der Lutealphase (nach Tag 14 eines normalen Menstruationszyklus oder nach Zunahme der Basaltemperatur, wie sie in dieser Phase auftritt) bestimmt. Konzentrationen von ≥ 3 ng/ml (≥ 9,75 nmol/l) sprechen für eine Ovulation. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung eines Heimtests für den LH-Spiegel im Urin, der täglich über mehrere Tage ab dem 9. Zyklustag gemessen wird.
Die Abklärung endokrinologischer Ursachen umfasst die Bestimmung von TSH- und Prolaktinwerten (auch bei fehlender Galaktorrhö), da Schilddrüsenerkrankungen und Hyperprolaktinämie häufige Ursachen für AUB sind.
Andere Labortests können abhängig von der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gemacht werden und umfassen:
Testosteron- und Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS)-Spiegel bei Verdacht auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom
Serumglukose- und Lipidwerte, BP und Body-Mass-Index bei Verdacht auf polyzystisches Ovarialsyndrom.
FSH- und Estradiolspiegel bei Verdacht auf primäre Ovarialinsuffizienz
Zum Ausschluss anderer Ursachen für vaginale Blutungen werden folgende Tests durchgeführt:
Ein Screeningtest auf Zervixkarzinom (Papanicolaou-[Pap]-Test und/oder Test auf humanes Papillomavirus [HPV]), falls die Patientin für die routinemäßige Vorsorge fällig ist, oder eine Biopsie, wenn bei der gynäkologischen Untersuchung eine verdächtige Zervixläsion festgestellt wird.
Test auf Neisseria gonorrhea und Chlamydia-Spezies bei Verdacht auf entzündliche Erkrankungen des Beckens oder Zervizitis
Bildgebende Untersuchungen
Transvaginaler Ultraschall ist Teil der Untersuchung bei den meisten Patientinnen mit AUB. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn Frauen eine der folgenden Eigenschaften aufweisen:
Verdacht auf strukturelle Läsion basierend auf Blutungsmuster, anderen Symptomen oder Untersuchungsbefunden des Beckens
Unzureichende gynäkologische Untersuchung
Prämenopausale Frauen ≥ 45 Jahre alt
Frauen nach der Menopause
Risikofaktoren für Endometriumkarzinom (z. B. Adipositas, Diabetes, Bluthochdruck, polyzystisches Ovarialsyndrom, chronische eugonadale Anovulation, andere Störungen mit verlängerter, nicht gegenregulierter Östrogenexposition)
Trotz empirischer Hormontherapie fortbestehende Blutungen
Der transvaginale Ultraschall kann strukturelle Anomalien erkennen, einschließlich Endometriumverdickung, Endometriumpolypen, Myome, andere Raumforderungen im Uterus, Adenomyose und Anomalien der Ovarien oder Eileiter.
Wenn bei der Ultraschalluntersuchung eine fokale Verdickung festgestellt wird, können weitere Untersuchungen erforderlich sein, um kleinere intrauterine Raumforderungen (z. B. kleine Endometriumpolypen, submuköse Myome) zu identifizieren.
Bei prämenopausalen Frauen wird die Ultraschallbeurteilung der Endometriumdicke nicht zur Beurteilung von Endometriumneoplasien verwendet, da die Endometriumdicke während des Menstruationszyklus variiert (3):
Während der Menstruation: 2–4 mm
Frühe proliferative Phase (Zyklustage 6 bis 14): 5 bis 7 mm
Späte proliferative Phase: ≤ 11 mm
Sekretionsphase: 7–16 mm
Darüber hinaus ist die Messung der Endometriumdicke zur Erkennung von Endometriumkrebs bei schwarzen Frauen nicht immer genau, sodass zur Früherkennung von Krebs möglicherweise eine Endometriumprobe erforderlich ist (4).
Bei einigen Patientinnen mit einer ersten Episode von postmenopausalen Blutungen kann die Messung der Endometriumdicke (Endometriumstreifen) mittels transvaginaler Ultraschalluntersuchung als Erstuntersuchung zur Bewertung einer endometrialen Neoplasie (Hyperplasie oder Karzinom) eingesetzt werden (5). Eine Ultraschalluntersuchung reicht jedoch nicht aus, und bei folgenden Patientinnen ist eine Endometriumbiopsie erforderlich:
Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom (z. B. Adipositas, aktuelle oder kürzliche Tamoxifen-Therapie)
Persistierende oder rezidivierende Blutungen
Endometriumdicke > 4–5 mm, die bei der Ultraschalluntersuchung (als Nachuntersuchung) festgestellt wurde
Die Sonohysterographie (Sonographie nach Instillation einer NaCl-Lösung in die Uterushöhle) wird zur Abklärung solcher Anomalien eingesetzt. Mit ihr kann zum einen ermittelt werden, ob eine Hysteroskopie, eine invasivere Untersuchung, indiziert ist, zum anderen wird die Resektion intrauteriner Raumforderungen geplant. Oder Hysteroscopie kann ohne Sonohysterographie erfolgen.
Die MRT liefert detaillierte Bilder, die für die Planung von Operationen nützlich sind, ist jedoch teuer und nicht die erste Wahl für bildgebende Untersuchungen bei Patienten mit AUB.
Endometriumprobe
Die Entnahme von Endometriumproben wird in der Regel empfohlen, um eine Hyperplasie oder Krebs bei Frauen mit folgenden Symptomen auszuschließen:
Prämenopausale Frauen im Alter ≥ 45 Jahre
Alter < 45 Jahre mit einem oder mehreren Risikofaktoren für Endometriumkarzinom
Abnorme Blutungen, die nach einer normalen Erstuntersuchung und trotz Behandlung persistieren oder erneut auftreten
Postmenopausale Patientinnen mit Risikofaktoren für ein Uteruskarzinom oder transvaginalem Ultraschall mit abnormalen Befunden (Endometriumdicke > 4 bis 5 mm oder mit fokaler oder unregelmäßiger Endometriumverdickung)
Nicht eindeutiger Ultraschallbefund bei einer Patientin mit Verdacht auf Endometriumneoplasie
Endometriumprobenentnahme kann als Biopsie in der Praxis oder als Dilatations- und Kürettageverfahren durchgeführt werden. In einer Metaanalyse von Studien mit 1607 Frauen lag die Sensitivität der Endometrium-Probenentnahmemethoden für die Erkennung von Endometriumkarzinomen bei 78% und für atypische Endometriumhyperplasien bei 76% (6). Eine Anovulation wird dadurch bestätigt, dass die meisten Endometriumproben proliferatives oder dyssynchrones Endometrium enthalten und kein sekretorisches Endometrium gefunden wird.
Eine gezielte Biopsie (mit Hysteroskopie) kann durchgeführt werden, um die Endometriumhöhle direkt darzustellen und gezielte Biopsien von fokalen Endometriumanomalien durchzuführen.
Kontraindikationen für Endometriumbiopsien sind Schwangerschaft, unkontrollierte Blutungsstörungen und akute Beckeninfektionen.
Literatur zur Diagnose
1. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e71-e83. doi:10.1097/AOG.0000000000003411
2. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
3. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
4. Doll KM, Pike M, Alson J, et al. Endometrial Thickness as Diagnostic Triage for Endometrial Cancer Among Black Individuals [published correction appears in JAMA Oncol. 2025 Jan 23. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.6781.]. JAMA Oncol. 2024;10(8):1068-1076. doi:10.1001/jamaoncol.2024.1891
5. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol. 2018 (reaffirmed 2023);131(5):e124-e129. doi:10.1097/AOG.0000000000002631
6. Sakna NA, Elgendi M, Salama MH, Zeinhom A, Labib S, Nabhan AF. Diagnostic accuracy of endometrial sampling tests for detecting endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(6):e072124. Published 2023 Jun 23. doi:10.1136/bmjopen-2023-072124
Behandlung der abnormen uterinen Blutung (AUB)
Medikamente zur Blutungskontrolle, gewöhnlich ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR), Tranexamsäure oder Hormontherapie
Eisen (oral oder intravenös) bei Eisenmangelanämie, falls vorhanden
Manchmal Therapie mit Gestagen bei Endometriumhyperplasie
Manchmal ein Verfahren zur Behandlung struktureller Läsionen (z. B. hysteroskopische Myomektomie, Embolisation von Uterusmyomen)
Hysterektomie bei anhaltenden Blutungen (abhängig von den Präferenzen der Patientin und anderen Behandlungsoptionen) oder bei Endometriumhyperplasie oder Endometriumkarzinom
Medikamente
Nicht-hormonelle Arzneimittel zur Behandlung abnormaler Uterusblutungen haben weniger Risiken und Nebenwirkungen als eine Hormontherapie und können intermittierend verabreicht werden, wenn Blutungen auftreten. Sie werden hauptsächlich zur Behandlung von Frauen eingesetzt, die sich eine Schwangerschaft wünschen, eine Hormontherapie vermeiden wollen oder unter starken, regelmäßigen Blutungen (Menorrhagie) leiden. Optionen:
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), die Blutungen um etwa 25 bis 35% reduzieren und die Dysmenorrhö lindern, indem sie den Prostaglandinspiegel senken (1)
Tranexamsäure ist ein Antifibrinolytikum, das die Aktivierung von Plasminogen hemmt und bei einer Einnahme von bis zu 5 Tagen während der Menstruation den Menstruationsblutverlust um etwa 50% reduziert (2, 3)
Eine Hormontherapie (z. B. Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva, Gestagene, ein lang wirkendes Gestagen freisetzendes Intrauterinpessar [IUP]) wird bei Frauen, die verhüten wollen oder in der Perimenopause sind, häufig zuerst versucht. Diese Therapie bewirkt Folgendes:
Suppression der endometrialen Entwicklung
Wiederherstellung vorhersagbarer Blutungsmuster
Reduzierung der Menstruationsblutung
Die empfängnisverhütende Hormontherapie wird so lange fortgesetzt, wie die Patientin verhüten möchte. Sobald die Blutung einige Monate lang kontrolliert wurde, können die Patientinnen entscheiden, ob sie die Hormontherapie fortsetzen oder abbrechen wollen, um festzustellen, ob die AUB noch vorhanden ist.
Kombinierte orale Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva (KOK) werden häufig gegeben. Zyklisch oder kontinuierlich gegebene orale Kontrazeptiva können anormale Gebärmutterblutungen aufgrund von Ovulationsstörungen kontrollieren. Auch bei Frauen mit starken Menstruationsblutungen (z. B. aufgrund von Myomen oder Adenomyose) verringern KOK das Menstruationsvolumen. Orale Kontrazeptiva, die nur Gestagene enthalten, wirken nicht gegen starke Blutungen. Zu den Vorteilen der kombinierten oralen Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva gehören
Verringerung des Blutverlusts bei der Menstruation um etwa 35 bis 70% (4)
Verringerung der Dysmenorrhö
Verringerung des Risikos von Uterus- und Ovarialkarzinom
Risiken von OC hängen von der Art des OC, der Dosis, der Dauer der Anwendung und den Faktoren des Patienten ab.
In den folgenden Fällen kann ein Gestagen verwendet werden:
Östrogen ist kontraindiziert (z. B. bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren oder vorangegangener tiefer Beinvenenthrombose).
Estrogen wird vom Patienten abgenommen.
Eine Abbruchblutung ist mit einer zyklischen Gestagentherapie (Medroxyprogesteronacetat 10 mg/Tag oral oder Norethindronacetat 2,5–5 mg/Tag oral) über 21 Tage pro Monat vorhersagbarer als bei einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (KOK). Zyklisches natürliches (mikronisiertes) Progesteron 200 mg/Tag über 21 Tage/Monat kann insbesondere verwendet werden, wenn eine Schwangerschaft in Kauf genommen werden darf; es kann aber Benommenheit zur Folge haben und reduziert den Blutverlust nicht so stark wie ein Gestagen.
Wenn Patientinnen, die nicht-kontrazeptive zyklische Gestagene oder Progesteron verwenden, eine Schwangerschaft verhindern wollen, sollten sie eine Empfängnisverhütung vornehmen. Zu den empfängnisverhütenden Gestagenen gehören
Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar: Es reduziert das Menstruationsvolumen um etwa 70 bis 95% (4), wirkt empfängnisverhütend und lindert Dysmenorrhö; bei Vorliegen von Myomen ist die Ausstoßungsrate höher (5).
Depot-Medroxyprogesteronacetat: Sie verursachen eine Amenorrhö und gewährleisten eine Kontrazeption, können aber zu unregelmäßigen Blutungen und reversiblem Knochenschwund führen.
Andere Medikamente werden für bestimmte Indikationen oder bei Patientinnen eingesetzt, die gängigere Behandlungen nicht anwenden können.
Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten oder -Antagonisten unterdrücken die ovarielle Hormonproduktion und verursachen Amenorrhö. Sie werden eingesetzt, um Myome zu verkleinern oder starke Blutungen vor einer chirurgischen Behandlung zu stoppen. Allerdings begrenzen ihre hypoöstrogenen unerwünschte Wirkungen (z. B. Osteoporose, menopausale Symptome) ihre Verwendung auf 6 Monate. Wenn eine Langzeitanwendung erforderlich ist, kann eine Add-back-Therapie mit niedrig dosiertem Östrogen und Gestagen verabreicht werden.
GnRH-Agonisten verursachen zunächst einen Anstieg des luteinisierenden Hormons und des follikelstimulierenden Hormons, was zu einem Anstieg von Östradiol führt (6, 7). Amenorrhö tritt nach 7 bis 14 Tagen ein. Diese Medikamente sind als intramuskuläre Injektionen, Nasensprays oder Implantate erhältlich.
GnRH-Antagonisten induzieren keinen initialen Estradiol-Flare und unterdrücken rasch und reversibel Gonadotropine sowie ovarielle Sexualhormone, was innerhalb weniger Tage zu einer Reduktion der starken Blutungen führt. Es sind orale GnRH-Antagonisten erhältlich, von denen einige als Add-Back-Therapie mit Östrogen und Gestagen kombiniert werden.
Selektive Progesteronrezeptor-Modulatoren hemmen die Zellproliferation von Leiomyomzellen. Die Anwendung von Ulipristalacetat ist aufgrund möglicher Nebenwirkungen auf die Leber eingeschränkt. Mifepriston wurde auch zur Linderung der Symptome eingesetzt.
Danazol reduziert den Blutverlust während der Menstruation (indem es eine Endometriumatrophie verursacht), wird aber nicht häufig verwendet, da es viele androgene Nebenwirkungen hat, die durch niedrigere Dosen oder eine vaginale Formulierung gemildert werden können. Danazol ist nur wirksam, wenn es kontinuierlich, in der Regel über etwa 3 Monate, eingenommen wird. Es wird gewöhnlich nur dann angewendet, wenn andere Therapien kontraindiziert sind.
Wenn eine Schwangerschaft gewünscht wird, kann eine Ovulationsinduktion mit Clomifen erfolgen.
Verfahren
Hysteroskopie mit Dilatation und Kürettage (D&C) kann sowohl therapeutisch als auch diagnostisch sein; sie kann die Therapie der Wahl darstellen, wenn das uterine Blutungsvolumen stark ist oder eine Hormontherapie wirkungslos bleibt. Strukturelle Ursachen wie Polypen oder Myome können erkannt oder während der Hysteroskopie entfernt werden. Dieses Verfahren verringert in der Regel die Blutung für einige Monate; eine seltene Komplikation ist die Endometriumvernarbung (Asherman-Syndrom).
Endometriumablation (z. B. Rollerball, Resektoskopie, Radiofrequenz, Thermotherapie oder Kryotherapie) verringert das Blutungsvolumen bei der Mehrzahl der Patientinnen. Die Ablation ist minimal invasiv. Treten starke Blutungen nach einer zunächst wirksamen Ablation wieder auf, kann die Ablation wiederholt werden. Wenn diese Behandlung die Blutung nicht kontrolliert oder wenn die Blutung weiterhin rezidiviert, kann die Ursache eine Adenomyose sein und liegt somit nicht in einer anormalen Gebärmutterblutung aufgrund einer ovulatorischen Dysfunktion. Eine Endometriumablation verhindert keine Schwangerschaft. Die Schwangerschaftsrate liegt nach der Ablation bei 5%. Ablation verursacht Narben, die später das Abtasten des Endometriums erschweren können.
Die Behandlung von Myomen umfasst (5):
Minimalinvasive Verfahren, wobei das am häufigsten angewendete die Embolisation der Uterusarterien ist, ein Verfahren, bei dem Myome fluoroskopisch sichtbar gemacht und Embolien über Katheter in der Oberschenkelarterie injiziert werden, um die Blutversorgung der Myome zu unterbinden. Weitere Optionen sind magnetresonanzgesteuerter fokussierter Ultraschall, Radiofrequenzablation und andere Techniken, die derzeit getestet werden, wie beispielsweise hochintensive fokussierte Ultraschallenergie.
Die Myomektomie (Entfernung von Uterusmyomen) kann bei submukösen Myomen hysteroskopisch, bei intramuralen oder subserösen Myomen laparoskopisch oder per Laparotomie durchgeführt werden.
Die Lage, Größe und Anzahl der Myome sowie eine gleichzeitig vorliegende Adenomyose sollten ebenso berücksichtigt werden wie der Kinderwunsch oder der Erhalt des Uterus.
Eine laparoskopische, abdominale oder vaginale Hysterektomie kann Patientinnen empfohlen werden, die eine Hormontherapie ablehnen oder trotz anderer Behandlungen eine symptomatische Anämie oder eine geringe Lebensqualität durch anhaltende, unregelmäßige Blutungen haben.
Management der akuten Uterusblutung
Uterusblutungen können manchmal akut auftreten und zu einem schnellen Verlust großer Blutmengen führen. Notfallmaßnahmen ähneln der Behandlung von Blutungen an anderen Stellen, darunter: engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen, hämodynamische Stabilisierung des Patienten mit intravenösen Kristalloiden und gegebenenfalls Blutprodukten. Eine Schwangerschaft muss ausgeschlossen werden. Zusätzlich zum vollständigen Blutbild sollten Laboruntersuchungen durchgeführt werden, um eine disseminierte intravasale Gerinnung auszuschließen.
Zu den Verfahren für die Notfallbehandlung gehören: intrauterine Tamponade (z. B. Einführen eines Blasenkatheters in den Uterus und Aufblasen mit 30 bis 60 ml Flüssigkeit), Dilatation und Kürettage oder Embolisation der Uterusarterien. Sind die Patientinnen stabil, erfolgt die Kontrolle der Blutung über eine Hormontherapie. Medikamente können auch allein oder in Kombination mit Verfahren verwendet werden, einschließlich (8):
Hochdosierte orale Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva: monophasische orale Kontrazeptiva, die 35 Mikrogramm Ethinylestradiol und Gestagen enthalten, 3-mal täglich über 7 Tage.
Hochdosierte orale Gestagene: Medroxyprogesteronacetat 20 mg, 3-mal täglich über 7 Tage
Antifibrinolytika: Tranexamsäure 1,3 g oral oder 10 mg/kg i.v. (maximal 600 mg), 3-mal täglich für 5 Tage.
Intravenöses Östrogen: konjugierte Östrogene 25 mg intravenös alle 4 bis 6 Stunden für insgesamt 4 Dosen
Eine hochdosierte Therapie mit Steroidöstrogen, Progestin oder Tranexamsäure ist mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden, daher sind die Auswahl der Patientinnen, Aufklärung und Überwachung wichtig.
Nachdem ein akutes Behandlungsschema abgeschlossen ist, erhalten die Patientinnen in der Regel ein tägliches orales Östrogen-Gestagen-Kontrazeptivum, das fortgesetzt werden kann, bis die Blutung für einige Monate unter Kontrolle gebracht worden ist.
Wenn die Blutung nicht mit konservativen Maßnahmen kontrolliert werden kann und die Patientin instabil ist, stellt die Hysterektomie eine Option dar. Es wird jedoch alles versucht, um dies zu vermeiden, insbesondere bei Patientinnen, die eine zukünftige Schwangerschaft planen.
Literatur zur Therapie
1. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD000400. Published 2019 Sep 19. doi:10.1002/14651858.CD000400.pub4
2. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ. 1996;313(7057):579-582. doi:10.1136/bmj.313.7057.579
3. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 (reaffirmed 2024);116(4):865-875. doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177
4. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013;121(3):632-643. doi:10.1097/AOG.0b013e3182839e0e
5. Vannuccini S, Petraglia F, Carmona F, Calaf J, Chapron C. The modern management of uterine fibroids-related abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2024;122(1):20-30. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.04.041
6. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351
7. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0
8. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-896. doi:10.1097/01.AOG.0000428646.67925.9a
Richtlinien zur abnormalen Uterusblutung
Im Folgenden finden Sie eine Liste von Leitlinien professioneller medizinischer Gesellschaften oder staatlicher Stellen zu diesem medizinischen Thema (dies ist keine vollständige Liste):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women. 2012 (reaffirmed 2024).
ACOG Committee Opinion. Management of Acute Abnormal Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. 2013 (reaffirmed 2024).
ACOG Practice Bulletin. Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory Dysfunction. 2013 (reaffirmed 2022).
ACOG Practice Bulletin. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. 2021.
ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding. 2019; ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: Correction (2023)
ACOG Committee Opinion. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. 2018 (reaffirmed 2023).
Wichtige Punkte
Abnormale Uterusblutungen sind ein häufiges medizinisches Problem; ovulatorische Dysfunktion ist die häufigste Ursache für abnormale Uterusblutungen.
Untersuchen Sie behandelbare Ursachen der Blutung und eine Eisenmangelanämie; mögliche Tests umfassen einen Schwangerschaftstest, Blutbild und Ferritin, die Bestimmung von Hormonspiegeln (TSH, Prolaktin, Progesteron) sowie häufig Ultraschall, Hysteroskopie in der Praxis und Endometriumbiopsie.
Bei Risikopatientinnen sollte eine Endometriumprobe entnommen werden, um zu prüfen, ob eine Endometriumhyperplasie oder ein Endometriumkrebs vorliegt.
Wenn Medikamente zur Kontrolle der Blutung erforderlich sind, ist eine Behandlung mit NSAIDs, Tranexamsäure, Östrogen/Gestagen-OCs, Levonorgestrel-freisetzenden IUP, Gonadotropin-Agonisten oder -Antagonisten oder anderen Hormonen indiziert.
Behandeln Sie strukturelle Läsionen oder Blutungen, die nicht auf Medikamente ansprechen, mit einem Verfahren (z. B. Hysteroskopie, Endometriumablation, Hysterektomie).
