Hypothyreose ist ein Mangel an Schilddrüsenhormonen. Zu den Symptomen gehören Kälteintoleranz, Müdigkeit und Gewichtszunahme. Zu den Anzeichen können ein typisches Gesichtsaussehen, heiseres, langsames Sprechen und trockene Haut gehören. Die Diagnose wird durch Schilddrüsenfunktionstests gestellt. Die Behandlung umfasst die Verabreichung von Thyroxin.
(Siehe auch Darstellung der Schilddrüsenfunktion.)
Eine Hypothyreose kann in jedem Alter auftreten, ist jedoch unter älteren Menschen häufiger, wo sie subtil auftritt und schwer zu diagnostizieren ist. Eine Hypothyreose kann sein
Primär: durch eine Krankheit in der Schilddrüse verursacht
Sekundär: durch eine Krankheit im Hypothalamus oder Hypophyse verursacht
Primäre Hypothyreose
Die primäre Hypothyreose ist auf eine verminderte Sekretion von T4 und T3 aus der Schilddrüse zurückzuführen. Die Serumspiegel von T4 und T3 sind niedrig, und das Schilddrüsen-stimulierende Hormon (TSH) ist erhöht. In den Vereinigten Staaten ist die häufigste Ursache eine Autoimmunerkrankung. Meistens handelt es sich um eine Hashimoto-Thyreoiditis, die zunächst mit einer Struma und im weiteren Verlauf mit einer atrophisch-fibrotischen Schilddrüse, die nur noch wenig oder keine Funktion hat, assoziiert ist.
Der zweithäufigste Grund ist eine iatrogene Hypothyreose, besonders nach Radiojodtherapie oder einer operativen Therapie einer Hyperthyreose oder einer Struma. Eine Hypothyreose während einer Behandlung mit antithyreoidalen Medikamenten verschwindet nach Therapieende.
Jodmangel kann eine endemische Struma und eine hypothyreote Struma verursachen. Die meisten Patienten mit Struma, die nicht durch Hashimoto-Thyreoiditis verursacht wird, sind euthyreot oder haben eine Hyperthyreose. Jodmangel vermindert die Schilddrüsenhormonproduktion Daraufhin kommt es zum Anstieg von TSH und zu einer Vergrößerung der Schilddrüse, also zur Strumabildung. Wenn der Jodmangel schwerwiegend ist, wird der Patient hypothyreot, was in den USA seit dem Aufkommen von Jodsalz nur noch selten vorkommt.
Jodmangel kann eine angeborenen Hypothyreose verursachen. In stark jodarmen Regionen ist eine angeborene Hypothyreose (früher endemischer Kretinismus genannt) weltweit eine der Hauptursachen für geistige Behinderung.
Seltene kongenitale Enzymdefekte können zu Veränderungen der Hormonproduktion und zu einer hypothyreoten Struma führen.
Hypothyreose kann auch bei Patienten auftreten, die Lithium einnehmen, da Lithium vermutlich die Freisetzung von Hormonen aus der Schilddrüse hemmt. Ebenso kann eine Hypothyreose bei Patienten auftreten, die Amiodaron oder andere jodhaltige Medikamente oder auch Interferon alfa einnehmen und bei Patienten, die Checkpoint-Inhibitoren oder bestimmte Tyrosinkinaseinhibitoren gegen Krebs einnehmen.
Eine Strahlentherapie bei Larynxkarzinomen oder Hodgkin-Lymphomen kann eine Hypothyreose verursachen. Die Häufigkeit einer bleibenden Hypothyreose nach Strahlentherapie ist hoch. Deshalb sollte die Schilddrüsenfunktion alle 6–12 Monate durch die Messung des Serum-TSH überprüft werden.
Sekundäre Hypothyreose
Eine sekundäre Hypothyreose entsteht, wenn der Hypothalamus unzureichende Mengen an Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH) oder die Hypophyse nicht ausreichende Mengen an TSH produziert. Gelegentlich wird ein aus einem TRH-Mangel resultierender TSH-Mangel als tertiäre Hypothyreose bezeichnet.
Subklinische Hypothyreose
Eine subklinische Hypothyreose ist gekennzeichnet durch erhöhtes Serum-TSH bei Patienten mit fehlenden oder minimalen Symptomen einer Hypothyreose und normalen Werten für freies Thyroxin (T4) im Serum.
Ein subklinischer Schilddrüsenhormonmangel ist relativ häufig; er tritt bei etwa 15% der älteren Frauen und 10% der älteren Männer auf, insbesondere bei denen mit zugrunde liegender Hashimoto-Thyreoiditis.
Patienten mit einem Serum-TSH > 10 mU/l besitzen ein hohes Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre an einer manifesten Hypothyreose mit niedrigen Serumwerten für freies T4 zu erkranken. Diese Patienten haben auch ein erhöhtes Risiko für eine Hypercholesterinämie und eine Atherosklerose. Sie sollten, auch wenn sie asymptomatisch sind, mit Levothyroxin behandelt werden.
Für Patienten mit TSH-Spiegeln zwischen 4,5 und 10 mU/l ist eine Behandlung mit Levothyroxin vernünftig, wenn frühe Symptome einer Hypothyreose (z. B. Müdigkeit, Depression) vorhanden sind.
Um schädliche Effekte einer Hypothyreose auf Schwangerschaft und fetale Entwicklung zu verhindern, ist eine Levothyroxinetherapie auch bei schwangeren Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft planen, indiziert. Patienten sollten jährlich Serum-TSH und freies T4 bestimmen, um - wenn unbehandelt - den Verlauf der Entwicklung zu beurteilen oder, um die Levothyroxin-Dosis anzupassen.
Symptome und Anzeichen einer Hypothyreose
Die Symptome und Beschwerden einer primären Hypothyreose treten schleichend auf. Die häufigsten Symptome sind Flüssigkeitsansammlungen und Schwellungen, vor allem im Bereich der Augenhöhle, Müdigkeit, Kälteunverträglichkeit und geistige Verwirrung.
Verschiedene Organsysteme können betroffen sein, mit vielen möglichen Anzeichen und Symptomen, darunter:
Metabolische Manifestationen: Kalte Intoleranz, geringe Gewichtszunahme (aufgrund von Flüssigkeitsretention und vermindertem Stoffwechsel), Hypothermie
Neurologische Manifestationen: Vergesslichkeit, Parästhesien der Hände und Füße (meistens durch ein Karpaltunnelsyndrom verursacht und durch Verdickung der Ligamente, da sich in den Ligamenten der Handgelenke und Knöchel eine mucoproteinhaltige Substanz ablagert); Verlangsamung der Entspannungsphase der tiefen Sehnenreflexe
Psychiatrische Manifestationen: Veränderungen der Persönlichkeit, Depression, dumpfe Mimik, Demenz oder freie Psychose (Myxödem-Wahnsinn)
Dermatologische Manifestationen: Gesichtsschwellungen; Myxödem; spärliches, grobes und trockenes Haar; grobe, trockene, schuppige und dicke Haut; Karotinämie, besonders bemerkenswert an den Handflächen und Fußsohlen (durch Ablagerung von Karotin in den lipidreichen epidermalen Schichten verursacht); Makroglossie aufgrund der Ablagerung von proteinhaltiger Grundsubstanz in der Zunge
Okulare Manifestationen: Periorbitale Schwellung aufgrund der Infiltration mit Mucopolysaccharid-Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat), Schlupflider aufgrund des verringerten adrenergen Antriebs
Magen-Darm-Erscheinungen: Verstopfung
Gynäkologische Manifestationen: Menorrhagie oder sekundäre Amenorrhoe
Herz-Kreislauf Manifestationen: Langsame Herzfrequenz (eine Abnahme sowohl des Schilddrüsenhormons und der adrenergen Stimulation, verursacht durch Bradykardie), vergrößertes Herz bei der Untersuchung und Bildgebung (teils wegen der Erweiterung, aber vor allem wegen des Perikardergusses; Perikardergüsse entwickeln sich langsam und verursachen nur selten hämodynamisches Leiden)
Andere Manifestationen: Pleura- oder Abdomenergüsse (Pleuraergüsse entwickeln sich langsam und verursachen nur selten respiratorische oder hämodynamische Probleme), heißere Stimme und langsame Sprache
By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Symptome: können deutlich bei älteren Patienten unterschieden werden.
Eine sekundäre Hypothyreose ist selten. Ihre Ursachen betreffen aber häufig auch andere endokrine Organe, die durch die hypothalamisch-hypophysäre Achse kontrolliert werden. Hypothyreote Frauen weisen eine Amenorrhoe sowie bestimmte körperliche Untersuchungsbefunde auf, die auf eine sekundäre Hypothyreose hinweisen können.
Eine sekundäre Hypothyreose ist charakterisiert durch Haut und Haare, die trocken sind, aber nicht sehr rau, Depigmentierung der Haut, minimale Makroglossie, atrophische Brüste und einen niedrigen Blutdruck. Das Herz ist klein, und seröse Perikardergüsse treten nicht auf. Häufig sind Hypoglykämien, die im Rahmen der begleitenden adrenalen Insuffizienz und des GH-Mangels auftreten können.
Myxödemkoma
Myxödemkoma ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Hypothyreose, die häufig bei Patienten auftritt, deren Hypothyreose schon sehr lange besteht. Charakteristisch sind ein Koma bei einer Hypothermie und Temperaturen zwischen 24 und 32,2° C, Areflexie, Krampfanfälle und respiratorische Insuffizienz mit Carbondioxid-Retention. Eine schwere Hypothermie kann übersehen werden, wenn nicht Thermometer mit sehr niedrigen Messbereichen verwendet werden. Eine schnelle Diagnosefindung, basierend auf klinischer Erfahrung, Anamnese und körperlicher Untersuchung, ist sehr wichtig, da ohne eine sofortige Therapie die Sterblichkeit hoch ist. Auslösende Faktoren sind Krankheit, Infektion, Trauma, Medikamente, die das Zentralnervensystem beeinflussen und Kälteexposition.
Diagnose der Hypothyreose
Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)
Freies Thyroxin (T4)
Die Messung des schilddrüsenstimulierenden Hormons im Serum ist der empfindlichste Test für die Diagnose einer Hypothyreose. Bei der primären Hypothyreose gibt es eine verringerte Feedback-Inhibierung der intakten Hypophyse, und somit ist das Serum des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) immer erhöht, während das freie Serum-T4 niedrig ist. Bei der sekundären Hypothyreose sind freies T4 und Serum-TSH niedrig (gelegentlich ist TSH normal, zeigt aber eine verminderte Bioaktivität).
Viele Patienten mit primärer Hypothyreose haben normale Werte für zirkulierendes Trijodthyronin (T3), vermutlich weil die anhaltende TSH-Stimulierung der versagenden Schilddrüse zu einer bevorzugten Synthese und Ausschüttung des biologisch aktiven Hormons T3 führt. Deshalb ist die Bestimmung des Serum-T3 für den Ausschluss einer Hypothyreose nicht geeignet.
Häufig findet man auch eine Anämie, die üblicherweise normozytär-normochrom und unklarer Ätiologie ist. Sie kann aber auch wegen einer Menorrhagie hypochrom sein. Gelegentlich findet sich im Rahmen einer assoziierten perniziösen Anämie oder als Folge einer verminderten Folataufnahme eine makrozytäre Anämie. Die Anämie ist selten schwerwiegend (Hämoglobin in der Regel > 9 g/dl [90 g/l]). Wenn der hypometabolische Zustand behoben ist, verschwindet auch die Anämie, was manchmal 6–9 Monate dauern kann.
Serumcholesterin ist für gewöhnlich bei primärer Hypothyreose hoch, aber bei sekundärer Hypothyreose sind die Werte nicht ganz so hoch.
Zusätzlich zu primärer und sekundärer Hypothyreose können auch andere Umstände eine Abnahme der Gesamt-T4-Spiegel verursachen, wie z. B. Euthyroid-Sick-Syndrom und ein Mangel an Thyroxin-bindendem Globulin (TBG).
Vorsorge
Ein Screening auf Hypothyreose ist in ausgewählten Bevölkerungsgruppen (z. B. Neugeborene, ältere Erwachsene mit Risikofaktoren), in denen sie relativ häufig vorkommt, gerechtfertigt, vor allem weil sie eine erhebliche Morbidität verursachen kann und ihre Manifestationen subtil sein können. Das Screening erfolgt durch Messung der TSH-Spiegel.
Behandlung der Hypothyreose
Levothyroxin, wird angepasst bis die TSH-Werte im mittleren Normbereich sind (1)
Für eine Substitutionstherapie sind verschiedene Schilddrüsenpräparate erhältlich, einschließlich synthetischer T4-Präparate (L-Thyroxin [Levothyroxin]) und T3-Präparate (Liothyronin), Kombinationen aus den beiden synthetischen Hormonen sowie getrocknete tierische Schilddrüsenextrakte. Levothyroxine wird bevorzugt; die übliche Erhaltungsdosis beträgt 75–150 mcg oral 1-mal täglich, je nach Alter, Body-Mass-Index und Absorption (für pädiatrische Behandlung siehe Hypothyreose bei Kleinkindern und Kindern). Die Anfangsdosis bei Patienten jungen oder mittleren Alters, die ansonsten gesund sind, kann 100 mcg oder 1,7 mcg/kg oral einmal täglich betragen.
Bei Patienten mit Herzerkrankungen, wird die Therapie mit niedrigen Dosen begonnen, in der Regel 25 mcg 1-mal pro Tag. Die Dosis wird so lange alle 6 Wochen angepasst, bis die Erhaltungsdosis erreicht ist. Die Erhaltungsdosis muss eventuell bei schwangeren Frauen erhöht werden. Die Dosis muss u. U. auch dann erhöht werden, wenn gleichzeitig Medikamente eingenommen werden, die die T4-Absorption hemmen oder die metabolische Clearance erhöhen. Die verwendete Dosis soll die niedrigste Dosis sein, unter der die Serum-TSH-Werte in der Mitte des Normbereichs verbleiben. Dieses Kriterium kann bei Patienten mit sekundärer Hypothyreose nicht verwendet werden. Bei der sekundären Hypothyreose sollte mit der Dosis von Levothyroxin ein freier T4-Spiegel im mittleren Normbereich erzielt werden.
Liothyronin (L-Triiodothyronin) alleine sollte wegen seiner kurzen Halbwertszeit und der hohen T3-Serumspitzenwerte nicht für die Langzeitsubstitution gegeben werden. Die T3 Werte normalisieren sich innerhalb von 24 Stunden. Die Gabe der Standardsubstitutionsdosis (25–37,5 mcg 2-mal täglich) resultiert, da es nahezu komplett resorbiert wird, innerhalb von 4 Stunden in schnell ansteigenden Serum-T3-Werten zwischen 300 und 1000 ng/dl (4,62–15,4 nmol/l). So sind Patienten, die mit Liothyronin substituiert werden für wenigstens einige Stunden pro Tag „hyperthyreot“, was möglicherweise das kardiovaskuläre Risiko erhöht.
Ähnliche Muster der Serum-T3-Änderungen treten auf, wenn eine Mischung aus T3 und T4 oral verabreicht wird. Hier sind die T3-Spitzenwerte niedriger, da weniger T3 gegeben wird. Substitutionsregime mit synthetischen T4 -Präparaten zeigen ein anderes Muster der T3 -Antwort. Der Anstieg des Serum-T3 erfolgt allmählich, und normale Werte werden erreicht, wenn die T4-Dosis ausreichend ist. Getrocknete Präparationen aus tierischen Schilddrüsengeweben enthalten unterschiedliche Mengen T3 und T4 und sollten nicht mehr verschrieben werden, sei denn der Patient nimmt bereits die Präparation und hat einen normalen TSH-Serumwert.
Patienten mit sekundärer Hypothyreose sollten kein Levothyroxin erhalten, bis eine ausreichende Kortisolsekretion vorliegt (oder eine Behandlung mit Kortisol erfolgt), da l-Thyroxin eine Addison Krise auslösen kann.
Myxödemkoma
Ein Myxödemkoma wird wie folgt behandelt:
IV Gabe von T4
Kortikosteroide
Unterstützende Behandlung nach Bedarf
Umstellung auf orale Gabe von T4 wenn der Patient stabil ist
Patienten benötigen initial eine hohe Dosis T4 (300–500 mcg IV) oder T3 (25–50 mcg IV). Die intravenöse Erhaltungsdosis von T4 beträgt 75–100 mcg 1-mal täglich und von T3 10–20 mcg 2-mal täglich so lange, bis T4 oral verabreicht werden kann. Es werden auch Kortikosteroide gegeben, da die Möglichkeit einer zentralen Hypothyreose in der Regel zu Beginn nicht ausgeschlossen werden kann. Der Patient sollte nicht zu schnell aufgewärmt werden, da dies zu Blutdruckabfall und Arrhythmien führen kann.
Hypoxämie ist häufig, sodass der PaO2-Wert überwacht werden sollte. Wenn die Atmung beeinträchtigt ist, sollte sie sofort maschinell unterstützt werden. Auslösende Faktoren müssen sofort und effektiv behandelt werden. Die Flüssigkeitstherapie muss vorsichtig erfolgen, da hypothyreote Patienten Wasser nicht adäquat ausscheiden. Zudem ist bei jeder Medikamentengabe Vorsicht geboten, da alle Medikamente im Vergleich mit Gesunden wesentlich langsamer metabolisiert werden.
Literatur zur Therapie
1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028
Grundlagen der Geriatrie: Hypothyreose
Eine Hypothyreose ist besonders häufig unter älteren Menschen. Die Häufigkeit beträgt 10% der Frauen und 6% der Männer in der Altersgruppe der Menschen > 65 Jahre. Bei jungen Patienten ist die Diagnose der manifesten Krankheit sehr leicht zu stellen, wogegen sich die Hypothyreose bei älteren Patienten oligosymptomatisch und atypisch manifestieren kann.
Ältere Patienten haben signifikant weniger Symptome als jüngere Erwachsene, und die Beschwerden sind oft subtil und vage. Bei vielen älteren Patienten mit Hypothyreose liegen unspezifische geriatrische Syndrome vor —Verwirrung, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Stürzen, Inkontinenz sowie verringerte Mobilität. Muskuloskeletale Beschwerden treten häufig auf (vor allem Gelenkschmerzen), aber Arthritis ist selten. Muskelschmerzen und Muskelschwäche, die häufig Polymyalgia rheumatica oder Polymyositis imitieren, sowie ein erhöhter Kreatinkinase (CK)-Spiegel können auftreten. Bei älteren Patienten kann eine Hypothyreose ähnliche Symptome wie eine Demenz oder ein Morbus Parkinson zeigen.
Bei älteren Menschen wird die Levothyroxin-Therapie mit niedrigen Dosen begonnen, in der Regel 25 mcg 1-mal/Tag. Erhaltungsdosen müssen eventuell auch bei älteren Patienten niedriger sein.
Wichtige Punkte
Eine primäre Hypothyreose ist am häufigsten; sie ist auf eine Erkrankung der Schilddrüse zurückzuführen, und die Werte des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) sind erhöht.
Eine sekundäre Hypothyreose ist weniger häufig. Sie entsteht aufgrund einer Erkrankung der Hypophyse und des Hypothalamus und die TSH-Spiegel sind niedrig.
Die Symptome entwickeln sich schleichend und umfassen in der Regel Kälteempfindlichkeit, Verstopfung sowie kognitive und/oder Persönlichkeitsveränderungen. Später wird das Gesicht aufgedunsen und der Gesichtsausdruck ist dumpf.
Die Spiegel von freiem Thyroxin (T4) sind immer niedrig, aber Triiodthyronin (T3) kann bei einigen Störungen im frühen Stadium normal bleiben.
Serum TSH ist der beste diagnostische Test.
Die orale Gabe von T4 (Levothyroxin) ist die bevorzugte Behandlung. Es wird in der niedrigsten Dosis verabreicht, die die Serum-TSH-Werte wieder auf den mittleren Normbereich bringt.
Ein Myxödemkoma ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die eine schnelle Diagnose und Behandlung erfordert.