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Abnormale Gebärmutterblutung aufgrund von ovulatorischer Dysfunktion (AUB-O)

(Funktionelle Uterusblutung; Dysfunktionelle Uterusblutung)

Von

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Abnormale Gebärmutterblutungen aufgrund von Ovulationsstörungen (AUB-O) sind abnormale Gebärmutterblutungen, die nach Untersuchung und Ultraschall nicht auf die üblichen Ursachen zurückgeführt werden können (strukturelle gynäkologische Anomalien, Krebs, Entzündungen, systemische Störungen, Schwangerschaft, Schwangerschaftskomplikationen, Einnahme oraler Kontrazeptiva oder bestimmter Medikamente). Die Behandlung besteht gewöhnlich aus einer Hormontherapie, z. B. orale Kontrazeptiva, oder aus NSAR.

(Siehe auch Vaginalblutung.)

Abnormale uterine Blutungen (AUB-O) sind die geläufigste Ursache abnormer uteriner Blutungen (AUB); am häufigsten kommen sie bei Frauen > 45 Jahre (> 50% der Fälle) und bei Jugendlichen (20% der Fälle) vor.

Über 90% der Fälle sind anovulatorisch, 10% sind ovulatorisch.

Pathophysiologie

Während eines anovulatorischen Zyklus wird der Gelbkörper nicht gebildet. Damit kommt es nicht zur normalen zyklischen Progesteronbildung, und das Endometrium wird ohne seinen Gegenspieler durch Östrogen stimuliert. Ohne Progesteron kommt es zu einem kontinuierlichen Wachstum des Endometriums, schließlich wächst es schneller als seine Blutversorgung; es wird dann unvollständig abgeschilfert und blutet unregelmäßig, gelegentlich reichlich oder über einen langen Zeitraum ab. Tritt dieser pathologische Prozess wiederholt auf, kann es zu einer Endometriumhyperplasie kommen, gelegentlich mit atypischen oder kanzerösen Zellen.

Bei der ovulatorischen abnormalen uterinen Blutung ist die Progesteronsekretion verlängert; Ursache für die unregelmäßige Abstoßung des Endometriums ist vermutlich ein geringer bleibender Östrogenspiegel, der sich in der Nähe des Schwellenwertes für Blutungen (wie er bei der Menses besteht) befindet. Eine ovulatorische AUB kann bei übergewichtigen Frauen mit hohen Östrogenspiegeln auftreten, was zu einem Wechsel von Amenorrhö und unregelmäßiger oder verlängerter Blutung führt.

Komplikationen

Chronische Blutungen führen zu Eisenmangelanämie.

Wenn AUB auf eine chronische Anovulation zurückzuführen ist, kann auch eine Unfruchtbarkeit vorliegen.

Ätiologie

Jede Erkrankung oder Störung mit Anovulation AUB kann zu anovulatorischen dysfunktionellen uterinen Blutungen führen (siehe Tabelle: Ursachen der anovulatorischen Amenorrhö). Anovulation ist meist

Manchmal Anovulatios-Ergebnisse von Hypothyreose.

In der Perimenopause kann eine Anovulations-AUB ein frühes Zeichen für eine Ovarialinsuffizienz sein; die Follikel entwickeln sich zwar noch, doch trotz steigenden FSH-Werten bilden sie nicht genug [/ Östrogen, um den Eisprung auszulösen. Rund 20% der Frauen mit Endometriose haben anovulatorische AUB unbekannter Genese.

Ovulatorische AUB kann auftreten bei

  • Polyzystisches Ovarialsyndrom (aufgrund der verlängerten Progesteronsekretion)

  • Endometriose, die nicht den Eisprung beeinflusst

Weitere Ursachen sind eine kurze Follikelphase und eine Dysfunktion des Lutealphase (aufgrund unzureichender Stimulation des Endometriums durch Progesteron); eine rasche Östrogenabnahme vor dem Eisprung kann Blutungen verursachen.

Symptome und Beschwerden

Verglichen mit einer normalen Menses können Blutungen

  • Häufiger auftreten (Abstände < 21 Tage = Polymenorrhö)

  • Mit größerem Blutverlust (> 7 Tage oder > 80 ml = Menorrhagie oder Hypermenorrhö) einhergehen

  • Häufig und unregelmäßig zwischen den Menses vorkommen (Metrorrhagie)

  • Übermäßig stark während der Regelblutung sowie häufig und unregelmäßig zwischen den Regelblutungen auftreten (Menometrorrhagie)

Bei ovulatorischer AUB kommt es häufig zu übermäßigen Blutungen während des regulären Menstruationszyklus. Weitere Zeichen eines Eisprungs können vorhanden sein, wie prämenstruelle Symptome, Empfindlichkeit der Brust, krampfartige Schmerzen in der Mitte des Zyklus (Mittelschmerz), Änderung der Basaltemperatur nach der Ovulation ( Ovarielle Funktionsstörung) und gelegentlich Dysmenorrhö.

Anovulatorische AUB können plötzlich und unregelmäßig auftreten; es kommt nicht zu einer zyklischen Änderung der Basaltemperatur.

Diagnose

  • Ausschluss anderer möglicher Ursachen

  • Blutbild, Schwangerschaftstest und Bestimmung der Hormonkonzentrationen (z. B. Thyreoidea-stimulierendes Hormon [TSH], Prolaktin)

  • Gewöhnlich transvaginale Sonographie und Endometriumbiopsie

  • Oft Sonohysterographie und/oder Hysteroskopie

Der Verdacht auf AUB sollte bei aufkommen, wenn die vaginalen Blutungen hinsichtlich Menge und Zeitpunkt von einer normalen Menses abweichen.

Abnormale Gebärmutterblutungen aufgrund von Ovulationsstörungen sind eine Ausschlussdiagnose; andere Erkrankungen, die zu ähnlichen Vaginalblutungen führen können, müssen ausgeschlossen werden Eine Schwangerschaft sollte ausgeschlossen werden, auch bei Jugendlichen und bei Frauen in der Perimenopause. Insbesondere bei Jugendlichen, die eine Anämie haben oder die aufgrund von Blutungen in einer Klinik waren, sollten Gerinnungsstörungen in Betracht gezogen werden. Regelmäßige Zyklen mit verlängerten oder übermäßig starken Blutungen (möglicherweise ovulatorische AUB) deuten auf strukturelle Störungen hin.

Laboruntersuchungen

Gewöhnlich werden mehrere Tests durchgeführt:

  • Urin- oder Blut-Schwangerschaftstest

  • Blutbild

  • Bestimmung der TSH-, Prolaktin- und manchmal Progesteronspiegel

Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.

Routinemäßig wird ein Blutbild erstellt. Allerdings kann der Hämatokritwert bei Frauen mit starken Blutungen normal sein; eine schwere Anämie kann bei Frauen mit regelmäßig starken Regelblutungen auftreten. Bei chronischen, schweren Blutungen wird der Serumferritinspiegel bestimmt, der als Maß für die Eisenspeicher des Körpers gilt.

Der TSH-Spiegel wird für gewöhnlich bestimmt; selbst bei fehlender Galaktorrhö wird der Prolaktinspiegel gemessen, weil Schilddrüsenerkrankungen und Hyperprolaktinämie häufige Ursachen von abnormalen Regelblutungen sind.

Um festzustellen, ob die Blutung anovulatorisch oder ovulatorisch ist, wird gelegentlich der Serum progesteronspiegel in der Lutealphase (nach Tag 14 eines normalen Menstruationszyklus oder nach Zunahme der Basaltemperatur, wie sie in dieser Phase auftritt) bestimmt. Konzentrationen von 3 ng/ml ( 9,75 nmol/l) sprechen für eine Ovulation.

Weitere Tests werden abhängig von der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gemacht und umfassen:

  • Koagulationstests bei Frauen mit erhöhtem Risiko für Gerinnungsstörungen, Blutergüssen oder Blutungen

  • Leberwerte bei Verdacht auf eine Lebererkrankung

  • Testosteron- und Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS)-Spiegel bei Verdacht auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom

  • Serumglukose- und Lipidwerte, BP und Body-Mass-Index (BMI) bei Verdacht auf polyzystisches Ovarialsyndrom.

  • FSH- und Estradiolspiegel bei Verdacht auf primäre Ovarialinsuffizienz

  • Zervixkarzinom-Screeningtest (z. B. Papanicolaou [Pap]-Test), HPV-Test bei überholten Ergebnissen

  • Test auf Neisseria gonorrhea und Chlamydia sp bei Verdacht auf entzündliche Erkrankungen des Beckens oder Zervizitis

  • Elektrolyte (insbesondere Kalium und Magnesium), wenn Anorexia nervosa vermutet wird

Wenn alle klinisch indizierten Tests normal sind, ist die Diagnose AUB-O.

Weitere Tests

Eine transvaginale Sonographie wird bei folgenden Kriterien durchgeführt:

  • Risikofaktoren für Endometriumkarzinom (z. B. Adipositas, Diabetes, Bluthochdruck, polyzystisches Ovarialsyndrom, chronische eugonadale Anovulation, Hirsutismus, andere Störungen mit verlängerter, nicht gegenregulierter Östrogenexposition)

  • Alter 35 (früher, wenn Frauen Risikofaktoren besitzen)

  • Trotz empirischer Hormontherapie fortbestehende Blutungen

  • Pelvine Organe, die während der körperlichen Untersuchung nicht ausreichend untersucht werden können

  • Klinische Hinweise für Anomalien der Ovarien oder des Uterus

Bei nahezu allen Frauen mit abnormaler Uterusblutung sind diese Kriterien erfüllt.

Durch die transvaginale Sonographie lassen sich strukturelle Veränderungen erkennen, darunter die meisten Polypen, Myome, andere Raumforderungen, Endometriumkarzinom und fokale Verdickung des Endometriums. Wird eine fokale Verdickung festgestellt, können weitere Untersuchungen erforderlich werden, um kleinere intrauterine Raumforderungen (z. B. kleine Endometriumpolypen, submuköse Myome) zu identifizieren. Die Sonohysterographie (Sonographie nach Instillation einer NaCl-Lösung in die Uterushöhle) wird zur Abklärung solcher Anomalien eingesetzt. Mit ihr kann zum einen ermittelt werden, ob eine Hysteroskopie, eine invasivere Untersuchung, indiziert ist, zum anderen wird die Resektion intrauteriner Raumforderungen geplant. Oder Hysteroscopie kann ohne Sonohysterographie erfolgen.

Über eine Endometriumbiopsie werden nur etwa 25% des Endometriums erfasst, aber die Sensitivität für den Nachweis abnormer Zellen beträgt etwa 97%. Meist wird die Biopsie zum Ausschluss einer Hyperplasie oder eines Karzinoms bei Frauen mit einem der folgenden Merkmale durchgeführt:

  • Alter > 35 Jahre mit einem oder mehreren Risikofaktoren für Endometriumkarzinom (siehe oben)

  • Alter < 35 Jahre mit mehreren Risikofaktoren für Endometriumkarzinom (siehe oben)

  • Persistierende, unregelmäßige oder starke Blutungen

  • Unregelmäßige Zyklen, die auf chronische anovulatorische Blutungen hindeuten

  • Endometriumdicke > 4 mm mit fokalem oder unregelmäßigem Befund in der transvaginalen Sonographie

  • Unklare sonographische Befunde

Eine gesteuerte Biopsie (mit Hysteroskopie) wird zur direkten Visualisierung der Gebärmutterhöhle durchgeführt und richtet sich gegen anomales Gewebe. Eine Anovulation wird dadurch bestätigt, dass die meisten Endometriumproben proliferatives oder dyssynchrones Endometrium enthalten und kein sekretorisches Endometrium gefunden wird.

Die Elektrokardiographie wird durchgeführt, wenn der Verdacht auf Arrhythmien, insbesondere Bradykardie, besteht oder wenn Patienten Herzklopfen melden.

Behandlung

  • Kontrolle der Blutung, gewöhnlich durch NSAR, Tranexaminsäure oder Hormontherapie

  • Bei Frauen mit Endometriumhyperplasie Prävention eines Endometriumkarzinoms

Blutungen

Nichthormonelle Behandlungen bei abnormalen Gebärmutterblutungen aufgrund von Ovulationsstörungen haben geringere Risiken und unerwünschte Wirkungen als eine Hormontherapie und können intermittierend gegeben werden, wenn eine Blutung auftritt. Meist sind sie bei starken regelmäßigen Blutungen (Menorrhagie) indiziert. Zur Auswahl stehen

  • NSAR, die Blutungen um 25–35% reduzieren und eine Dysmenorrhö durch Absenken der Prostaglandinspiegel verbessern

  • Tranexaminsäure, die den Plasminogenaktivator hemmt, wodurch der Blutverlust bei der Menstruation um 40–60% reduziert wird

Eine Hormontherapie (z. B. orale Kontrazeptiva, Gestagene, ein lang wirkendes Gestagen freisetzendes IUP) wird oft zuerst bei perimenopausalen Frauen ausprobiert. Diese Therapie bewirkt Folgendes:

  • Suppression der endometrialen Entwicklung

  • Wiederherstellung vorhersagbarer Blutungsmuster

  • Reduzierung der Menstruationsblutung

Eine Hormontherapie wird in der Regel solange durchgeführt, bis die Blutungen für einige Monate unter Kontrolle sind.

Häufig werden orale Kontrazeptiva verabreicht. Zyklisch oder kontinuierlich gegebene orale Kontrazeptiva können AUB-O kontrollieren. Vorläufige Daten deuten auf folgende Wirkungen hin:

  • Reduzierung des Blutverlusts bei der Menstruation um 40–50%

  • Reduzierte Empfindlichkeit der Brüste und Dysmenorrhö

  • Verringertes Risiko für Uterus- und Ovarialkarzinom

Es kann ein Kombinationspräparat aus einem Östrogen und einem Gestagen oder nur ein Gestagen gegeben werden. Risiken von OC hängen von der Art des OC, der Dosis, der Dauer der Anwendung und den Faktoren des Patienten ab.

Progesteron oder ein anderes Gestagen kann allein in den folgenden Fällen eingesetzt werden:

  • Östrogen ist kontraindiziert (z. B. bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren oder vorangegangener tiefer Beinvenenthrombose).

  • Estrogen wird vom Patienten abgenommen.

  • Kombinierte OCs sind nach ca. 3 Monaten der Nutzung unwirksam.

Eine Abbruchblutung ist mit einer zyklischen Gestagentherapie (Medroxyprogesteronacetat 10 mg/Tag p.o. oder Norethindronacetat 2,5–5 mg/Tag p.o.) über 21 Tage/Monat vorhersagbarer als bei einem kombinierten oralen Kontrazeptivum. Zyklisches natürliches (mikronisiertes) Progesteron 200 mg/Tag über 21 Tage/Monat kann insbesondere verwendet werden, wenn eine Schwangerschaft in Kauf genommen werden darf; es kann aber Benommenheit zur Folge haben und reduziert den Blutverlust nicht so stark wie ein Gestagen.

Soll eine Schwangerschaft bei Patientinnen, die zyklische Gestagene oder Progesteron einnehmen, verhindert werden, ist auf eine Empfängnisverhütung zu achten. Möglichkeiten zur Empfängnisverhütung sind

  • Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar (IUP): Es ist bei bis zu 97% über 6 Monate wirksam, gewährleistet eine Kontrazeption und verbessert die Dysmenorrhö.

  • Depot-Medroxyprogesteronacetat-Injektionen: Sie verursachen eine Amenorrhö und gewährleisten eine Kontrazeption, können aber zu unregelmäßigen Blutungen und reversiblem Knochenschwund führen.

Weitere Behandlungen, die gelegentlich zur Therapie von AUB-O eingesetzt werden, sind

  • Danazol: Es reduziert den Blutverlust bei der Menstruation (durch eine endometriale Atrophie), hat aber zahlreiche androgene Nebenwirkungen, die eventuell durch geringere Dosen oder ein vaginales Präparat verbessert werden können. Danazol ist nur wirksam, wenn es kontinuierlich, in der Regel über etwa 3 Monate, eingenommen wird. Es wird gewöhnlich nur dann angewendet, wenn andere Therapien kontraindiziert sind.

  • Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga: Diese Arzneimittel unterdrücken die Hormonproduktion in den Ovarien und verursachen Amenorrhoe; sie werden zur präoperativen Verkleinerung von Myomen oder des Endometriums eingesetzt. Ihre hypoöstrogenen Nebenwirkungen (z. B. Osteoporose) begrenzen jedoch ihre Verwendung auf 6 Monate. Sie werden oft gleichzeitig mit einer niedrig dosierten Hormontherapie angewendet.

Ergot-Derivate werden nicht zur Behandlung von AUB-O empfohlen, da sie nur selten wirksam sind.

Bei Kinderwunsch und nicht zu starken Menses ist der Versuch einer Ovulationsinduktion mit Clomifen (50 mg oral an den Tagen 5–9 des Menstruationszyklus) indiziert.

Hysteroskopie mit Abrasio kann sowohl therapeutisch wie auch diagnostisch eingesetzt werden; es kann die Therapie der Wahl bei anovulatorischen Blutungen sein, die unter Hormontherapie andauern. Strukturelle Ursachen wie Polypen oder Myome können erkannt oder während der Hysteroskopie entfernt werden. Dieses Verfahren kann die Blutung reduzieren, bei einigen Frauen verursacht sie jedoch eine Amenorrhö durch endometriale Narbenbildung (Asherman-Syndrom).

Endometriumablation (z. B. Laser, Rollerball, resektoskopisch, thermisch oder Gefrieren) kann die Blutung in 60–80% der Fälle kontrollieren. Eine Ablation ist weniger invasiv als eine Hysterektomie, und die Erholungsphase ist kürzer. Treten starke Blutungen nach einer zunächst wirksamen Ablation wieder auf, kann die Ablation wiederholt werden. Ist mit damit die Blutung nicht zu kontrollieren oder rezidivieren die Blutungen weiterhin, kann eine Adenomyose dafür verantwortlich sein, und es handelt sich dann um keine AUB-O. Eine Endometriumablation verhindert keine Schwangerschaft. Die Schwangerschaftsrate liegt nach der Ablation bei 5%. Ablation verursacht Narben, die später das Abtasten des Endometriums erschweren können.

Eine abdominale oder vaginale Hysterektomie kann Patientinnen empfohlen werden, die eine Hormontherapie ablehnen oder trotz anderer Behandlungen eine symptomatische Anämie oder eine geringe Lebensqualität durch anhaltende, unregelmäßige Blutungen haben.

Sofortmaßnahmen sind nur selten, bei sehr starken Blutungen erforderlich. Die Patientinnen werden hämodynamisch mit intravenöser kristalliner Flüssigkeitszufuhr, Blutprodukten und falls nötig weiteren Maßnahmen stabilisiert. Persistiert die Blutung, wird ein Blasenkatheter in den Uterus gelegt und mit 30 bis 60 ml Wasser aufgeblasen, um die Blutung zu tamponieren. Sind die Patientinnen stabil, erfolgt die Kontrolle der Blutung über eine Hormontherapie.

Die seltenen Fälle einer sehr starken Blutung durch anovulatorische DUB erfordern die Gabe von konjugierten Östrogenen 25 mg i.v. alle 4–6 Stunden über insgesamt 4 Dosen. Dies stoppt die Blutung bei etwa 70% der Patientinnen, erhöht aber auch das Thromboserisiko. Unmittelbar danach wird ein kombiniertes Kontrazeptivum kontinuierlich gegeben, bis die Blutung über mehrere Monate unter Kontrolle ist.

Endometriumhyperplasie

Bei Frauen in der Postmenopause wird eine atypische adenomatöse Endometriumhyperplasie meist durch eine Hysterektomie behandelt.

Bei Frauen in der Prämenopause kann atypische adenomatöse endometriale Hyperplasie mit Medroxyprogesteronacetat 40 mg p. o. einmal täglich für 3 bis 6 Monate oder einem Levonorgestree-freisetzenden IUP behandelt werden(1). Nach 3 bis 6 Monaten Behandlung wird die endometriale Probenahme wiederholt. Wenn eine Kontrollbiopsie des Endometriums eine Rückbildung der Hyperplasie zeigt, setzt man MPA zyklisch (5–10 mg oral 1-mal/Tag für 10–14 Tage jeden Monat) ein; bei Kinderwunsch kann man Clomifen geben. Wenn eine wiederholte endometriale Probenahme eine persistierende oder progressive atypische Hyperplasie zeigt, kann eine Hysterektomie erforderlich sein.

Eine eher gutartige zystische oder adenomatöse Hyperplasie kann gewöhnlich mit hoch dosiertem Progestin (z. B. zyklisches MPA) oder einem Progestin- oder Levonorgestrel-freisetzenden IUP behandelt werden; eine Kontrollbiopsie wird nach ca. 3 Monaten wiederholt.

Behandlungshinweis

  • 1. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et alMentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et alAssessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy. Am J Clin Pathol 38(4): 524–534, 2012.

Wichtige Punkte

  • Anovulatorische AUB ist die häufigste Ursache von Blutungsstörungen.

  • Test auf behandelbare Blutungsursachen; Tests können einen Schwangerschaftstest, CBC, Messung des Hormonspiegels (TSH, Prolaktin, Progesteron) und häufig Ultraschall oder Bürohysteroskopie und endometriale Probenahme umfassen.

  • Frauen mit erhöhtem Risiko sollten auf Endometriumhyperplasie untersucht und dann behandelt werden.

  • Für die medikamentöse Behandlung einer Blutung haben sich NSAR, Tranexamsäure, orale Kontrazeptiva oder andere Hormone als wirksam erwiesen.

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