Orale Kontrazeptiva

Auch wenn bei oralen Kontrazeptiva einige Nebenwirkungen auftreten können, ist das Risiko dafür gering. Blähungen, Brustspannen, Übelkeit und Kopfschmerzen sind die häufigsten Nebenwirkungen.

Bei Patientinnen, die kombinierte orale Kontrazeptiva einnehmen, kann es bei längerer Einnahmedauer zu Amenorrhö oder Durchbruchsblutungen (Blutungen während der Einnahme der aktiven Pillen) kommen. Beide Wirkungen können durch den Wechsel zu einer Pille mit einer höheren Östrogen-Dosis behandelt werden. Pillen, die nur Gestagene enthalten, verursachen oft unregelmäßige vaginale Blutungen.

Bei einigen Frauen bleibt die Ovulation für einige Monate, nachdem sie die Einnahme von oralen Kontrazeptiva beendet haben, gehemmt, aber es gibt keinen langfristigen Effekt auf die Fertilität. Orale Kontrazeptiva haben keine nachteiligen Auswirkungen auf Schwangerschaften, die während der Anwendung entstehen.

Östrogene steigern die Aldosteronproduktion und verursachen eine Na-Retention, wodurch ein dosisabhängiger, reversibler Anstieg von Blutdruck und Gewicht (bis zu ca. 2 kg) entstehen kann. Die Gewichtszunahme kann von Blähungen und Ödemen begleitet sein.

Die Mehrzahl der in oralen Kontrazeptiva enthaltenen Gestagene sind Abkömmlinge des 19-Nortestosterons mit androgenen Eigenschaften. Norgestimat, Etonogestrel und Desogestrel wirken weniger androgen als Levonorgestrel, Norethindron, Norethindronacetat und Ethynodioldiacetat. Die wichtigsten androgenen Wirkungen sind Akne, Nervosität und ein anaboler Effekt, der zu Gewichtszunahme führt. Wenn eine Frau > 4,5 kg/Jahr zunimmt, sollte sie ein weniger androgen wirkendes orales Kontrazeptivaum erhalten. Neuere antiandrogene Gestagene der 4. Generation enthalten Dienogest und Drospirenon (ein Abkömmling des Diuretikums Spironolacton).

Die Inzidenz von tiefen Venenthrombosen und Thromboembolien (z. B. Lungenembolie) nimmt mit steigender Östrogendosis zu. Präparate mit 10–35 mcg Östrogen erhöhen das Risiko auf das ca. 2- bis 4-Fache der Norm. Das erhöhte Risiko ist jedoch viel geringer als der Inzidenz während einer Schwangerschaft. Die Gestagene in kombinierten oralen Kontrazeptiva können dieses Risiko ebenfalls beeinflussen. Orale Kontrazeptiva, die Levonorgestrel enthalten, scheinen ein geringeres Risiko zu haben als orale Kontrazeptiva, die Drospirenon oder Desogestrel enthalten. Das Risiko ist wahrscheinlich erhöht, da Steroidhormone die Produktion von Gerinnungsfaktoren in der Leber erhöhen und die Thrombozytenadhäsion erhöhen. Bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie bei einer Frau mit oraler Kontrazeption sollte die Einnahme der oralen Kontrazeptiva sofort beendet und solange ausgesetzt werden, bis diagnostische Tests die Verdachtsdiagnose bestätigen oder ausschließen. Auch OCs sollten mindestens 1 Monat vor jeder größeren Operation, die eine lange Zeit eine Ruhigstellung erfordert, gestoppt und erst 1 Monat danach wieder eingenommen werden. Frauen mit einer Anamnese oder einem hohen Risiko für venöse Thromboembolien sollten keine oralen Kontrazeptiva einnehmen, die Östrogen enthalten.

Studienergebnisse variieren in Bezug auf die Verwendung von oralen Kontrazeptiva und das Risiko für Brustkrebs (1). Einige Studien haben ein geringfügig erhöhtes Risiko bei aktuellen oder kürzlichen Anwendern festgestellt (2).

Das Zervixkarzinomrisiko ist bei Frauen, die orale Kontrazeptiva über > 5 Jahre eingenommen haben, leicht erhöht; das Risiko reduziert sich auf den 10-Jahres-Wert nach dem Absetzen der Präparate (3). Ob dieses Risiko von der hormonellen Wirkung oder vom Verhalten (d. h. keine Verwendung von Barrieremethoden zur Kontrazeption) abhängt, ist nicht geklärt.

Zu den Wirkungen auf das zentrale Nervensystem von oralen Kontrazeptiva können Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Depressionen und Schlafstörungen gehören. Obwohl orale Kontrazeptiva ein erhöhtes Schlaganfall risiko zugeschrieben wurde, scheinen niedrig dosierte Kombinationspräparate bei gesunden, normotensiven Nichtraucherinnen das Risiko für Schlaganfall nicht zu erhöhen. Wenn jedoch fokale neurologische Symptome, Aphasie oder andere Symptome auftreten, die auf einen Schlaganfall hindeuten könnten, sollten orale Kontrazeptiva sofort abgesetzt werden. Raucherinnen über 35 sollten wegen des erhöhten Risikos eines Herzinfarkts und/oder Schlaganfalls keine östrogenhaltige Verhütungsmittel verwenden.

Obwohl Gestagene eine reversible, dosisabhängige Insulinresistenz verursachen können, führt die Anwendung oraler Kontrazeptiva mit einer geringen Gestagendosis nur selten zu einer Hyperglykämie.

Die Serumkonzentrationen des High-Density-Lipoprotein-(HDL-)Cholesterins können während der Anwendung von oralen Kontrazeptiva mit einer hohen Gestagendosis abnehmen, jedoch nehmen sie gewöhnlich bei Einnahme von Präparaten mit niedrigen Gestagen- und Östrogendosierungen zu. Das Östrogen in den Präparaten erhöht die Triglyzeridspiegel und kann eine bereits bestehende Hypertriglyzeridämie verschlimmern. Die meisten Veränderungen der Serumspiegel von anderen Metaboliten haben keine klinische Bedeutung. Die Kapazität des Thyroxin-bindenden Globulins kann unter oraler Kontrazeption zunehmen; allerdings sind die Konzentrationen von freiem Thyroxin und Thyreoidea-stimulierendem Hormon sowie die Schilddrüsenfunktion nicht betroffen.

Die Konzentrationen von Pyridoxin, Folsäure, der Vitamine des B-Komplexes, Ascorbinsäure, Kalzium, Mangan und Zink nehmen unter oraler Kontrazeption ab; die Vitamin-A-Konzentrationen steigen an. Keiner dieser Effekte ist klinisch signifikant, und die Gabe von Vitaminen ergänzend zu einem oralen Kontrazeptivum wird nicht empfohlen.

Orale Kontrazeptiva sollten nicht eingenommen werden, wenn bei früherer Einnahme Cholestase oder Gelbsucht aufgetreten sind. Frauen, die eine Schwangerschaftscholestase (idiopathischer rezidivierender Schwangerschaftsikterus) hatten, können eine Gelbsucht unter oralen Kontrazeptiva entwickeln; die Präparate sollten nur unter Vorsicht eingenommen werden.

Das Risiko für die Entwicklung von Gallensteinen scheint durch die Einnahme von niedrig dosierten oralen Kontrazeptiva nicht erhöht zu sein.

In seltenen Fällen entwickeln sich gutartige Leberadenome, die spontan rupturieren können. Die Inzidenz nimmt mit der Anwendungsdauer und der Dosis der oralen Kontrazeptiva zu; solche Adenome bilden sich gewöhnlich zurück, wenn die Präparate abgesetzt werden.

Bei einigen Frauen treten Melasmen auf; sie werden durch Sonnenlicht dunkler und verschwinden langsam nach Absetzen der Präparate. Weil die Behandlung schwierig ist, werden orale Kontrazeptiva bei ersten Anzeichen von Melasmen abgesetzt. Sie erhöhen die Inzidenz des Melanoms nicht.

Orale Kontrazeptiva haben einige bedeutende Vorteile für die Gesundheit. Hoch- und niedrig dosierte Kombinationspräparate verringern das Risiko für ein (1)

• Endometriumkarzinom um 60% nach mindestens 10 Jahren der Anwendung

• Ovarialkarzinom um etwa 50% nach 5 Jahren der Anwendung und 80% nach ≥ 10 Jahren der Anwendung

Sie verringern auch das Risiko von funktionelle Ovarialzysten, benigne Ovarialtumoren, abnorme Gebärmutterblutung aufgrund von ovulatorischer Dysfunktion, Dysmenorrhö, prämenstruelle dysphorische Störung, Eisenmangelanämie, und benigne Erkrankungen der Brust. Eine Salpingitis, die die Fertilität beeinträchtigen kann, tritt bei Anwenderinnen oraler Kontrazeptiva weniger häufig auf.

Obwohl orale Kontrazeptiva die Verstoffwechselung bestimmter Medikamente (z. B. Pethidin) verlangsamen können, sind diese Auswirkungen ohne klinische Bedeutung.

Einige Arzneimittel (z. B. Cytochrom-P-450-Enzyme) können Leberenzyme induzieren, die die Umwandlung von oralen Kontrazeptiva zu Metaboliten mit geringerer biologischer Aktivität beschleunigen. Frauen, die solche Arzneimittel einnehmen, sollten orale Kontrazeptiva nicht gleichzeitig anwenden, wenn andere Verhütungsmethoden nicht verfügbar sind oder nicht akzeptiert werden. Zu diesen Arzneimittel gehören bestimmte Antiepileptika (am häufigsten Phenytoin, Carbamazepin, Barbiturate, Primidon, Topiramat und Oxcarbazepin), Proteasehemmer mit Ritonavir-Verstärkung, Rifampicin und Rifabutin. Lamotrigin sollte nicht mit oralen Kontrazeptiva angewendet werden, da sie die Lamotriginspiegel verringern können und die Einstellung des Anfallleidens beeinflussen.

Bevor mit der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums begonnen wird, sollte eine gründliche medizinische, soziale und Familienanamnese erstellt werden, um mögliche Kontraindikationen zu identifizieren. Der Blutdruck wird gemessen und ein Urin-Schwangerschaftstest durchgeführt. Solange der Blutdruck nicht normal und der Urin-Schwangerschaftstest nicht negativ sind, sollte kein orales Kontrazeptivum verschrieben werden. Eine körperliche Untersuchung ist, auch wenn sie häufig zu Beginn der Einnahme eines Präparates durchgeführt wird, nicht erforderlich. Jedoch wird eine körperliche Untersuchung innerhalb des 1. Jahres nach Beginn empfohlen. Ein Anschlussbesuch nach 3 Monaten kann nützlich sein, um etwaige unerwünschte Wirkungen zu besprechen und den Blutdruck nochmals zu bestimmen. Ein orales Kontrazeptivum kann für eine Dauer von 13 Monaten verordnet werden.

Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva kann noch am selben Tag des Beratungsgesprächs begonnen werden (häufig als Quick-Start-Methode bezeichnet). Der Wochentag und der Zeitpunkt im Menstruationszyklus sind nicht für den Einnahmebeginn wichtig. Wenn allerdings der Einnahmebeginn > 5 Tage nach dem ersten Tag der Menses liegt, sollte in den ersten 7 Tagen der Einnahme sicherheitshalber eine zusätzliche Empfängnisverhütung (z. B. Kondome) vorgenommen werden.

Gestagen-only OCs muss jeden Tag eingenommen werden, zur gleichen Zeit jeden Tag. Liegen zwischen den beiden Einnahmen eines Gestagenpräparates > 27 Stunden, sollte für 7 Tage neben der täglichen Einnahme sicherheitshalber eine zusätzliche Verhütungsmethode angewendet werden.

Der Zeitpunkt der Einnahme von Kombinationspräparaten ist nicht so entscheidend. Wenn allerdings bei einer Kontrazeption mit einem Kombininationspräparat die Einnahme an einem Tag versäumt wurde, sollten am nächsten Tag bei 2 Pillen eingenommen werden. Wenn die Einnahme an 2 Tagen vergessen wurde, sollte die tägliche Einnahme wieder aufgenommen und für 7 Tage zusätzlich mit einer anderen Methode verhütet werden. Wenn Sie vergessen, eine Pille für 2 Tage einzunehmen, und in den 5 Tagen vor dem Vergessen der Pille ungeschützten Sex gehabt haben, können Sie eine Notfallverhütung in Betracht ziehen.

Der Zeitpunkt für den Beginn der kombinierten OCs nach der Schwangerschaft ist unterschiedlich:

• Nach einem 1. Trimester spontane oder induzierte Abtreibung: Sofortiger Beginn

• Für Entbindungen in der 12. – 28. Schwangerschaftswoche: Begonnen innerhalb von 1 Woche, wenn Frauen keine anderen signifikanten Risikofaktoren für Thromboembolie haben

• Nach einer Entbindung in > 28 Wochen: Nach einer Entbindung in > 28 Wochen: Nicht vor > 21 Tagen nach der Entbindung beginnen, da das Thromboembolierisiko während der postpartalen Periode zusätzlich erhöht ist (sollte jedoch um 42 Tage verschoben werden, wenn Frauen ausschließlich stillen [Füttern nach Bedarf, einschließlich nächtlicher Fütterung und keine Nahrungsergänzung] oder wenn ihr Risiko für venöse Thromboembolien erhöht ist [z. B. aufgrund einer kürzlichen Kaiserschnittentbindung])

98% der Frauen, die ausschließlich stillen und bei denen die Menses ausbleibt, werden innerhalb der ersten 6 Monate nach der Geburt nicht schwanger, auch wenn nicht verhütet wird. Es wird allerdings meist dennoch empfohlen, dass mit einer Kontrazeption innerhalb von 3 Monaten nach der Entbindung begonnen wird.

Mit der Einnahme eines Gestagenpräparats kann sofort nach der Entbindung begonnen werden.

Bei Frauen mit einer Lebererkrankung in der Anamnese sollten die Leberwerte zur Bestätigung der normalen Leberfunktion bestimmt werden, ehe orale Kontrazeptiva verschrieben werden. Eine Bestimmung der Glukose im Plasma und ein komplettes Serumlipidprofil ist jährlich bei Frauen mit erhöhtem Diabetesrisiko (z. B. bei solchen mit positiver Familienanamnese hinsichtlich Schwangerschaftsdiabetes, Säuglingen mit hohem Geburtsgewicht oder körperlichen Zeichen einer Insulinresistenz wie Acanthosis nigricans) erforderlich. Die Anwendung von niedrig dosierten oralen Kontrazeptiva bei pathologischen Befunden der Blutzucker- oder Lipidbestimmungen ist nicht kontraindiziert, außer wenn die Triglyceride > 250 mg/ml (2,8 mmol/l) erreichen. Die meisten Frauen mit Diabetes mellitus dürfen Kombinationspräparate einnehmen; Ausnahmen sind Frauen mit vaskulären Komplikationen (z. B. Neuropathie, Retinopathie, Nephropathie) und solche, die seit > 20 Jahren an Diabetes erkrankt sind.