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Intraabdominelle Abszesse

Von

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Abszesse können überall im Abdomen und Retroperitoneum auftreten. In der Mehrzahl der Fälle treten sie nach Operationen, Trauma oder Krankheiten mit abdomineller Infektion und Entzündung auf, v. a. wenn eine Peritonitis oder Perforation vorkommen. Symptome sind Krankheitsgefühl, Fieber und Bauchschmerzen. Die Diagnose erfolgt durch eine CT. Die Behandlung besteht in einer Drainage, entweder einer operativen oder perkutanen. Antibiotika werden begleitend eingesetzt.

(Siehe auch Akuter Bauchschmerz.)

Ätiologie

Bei den intraabdominellen Abszessen unterscheidet man intraperitoneale, retroperitoneale oder viszerale (siehe Tabelle: Intraabdominelle Abszesse) Viele intraabdominelle Abszesse entwickeln sich nach der Perforation eines Hohlorgans oder bei Kolontumoren. Andere entstehen durch eine Ausbreitung einer Infektion oder Entzündung ausgehend von einer Appendizitis, Divertikulitis, Morbus Crohn, Pankreatitis, Entzündungen im kleinen Beckenraum oder in der Tat von jedem Ereignis, das eine generalisierte Peritonitis verursachen kann. Die Abdominalchirurgie, v. a. bei Eingriffen am Darm oder Gallentrakt, stellt einen weiteren signifikanten Risikofaktor dar: Das Peritoneum kann während oder nach einer Operation, z. B. durch Anastomosenlecks, kontaminiert werden. In der Folge von abdominellen Traumata – v. a. Verletzungen und Hämatomen der Leber, des Pankreas, der Milz und des Darms – können Abszesse entstehen, unabhängig davon, ob eine operative Versorgung erfolgt oder nicht.

Die auslösenden Erreger stellen die normale Darmflora dar oder sind eine komplexe Mischung von Anaerobiern und Aerobiern. Häufigste Erreger sind aerobe gramnegative Bakterien (z. B. Escherichia coli und Klebsiella) und Anaerobier (v. a. Bacteroides fragilis).

Tabelle
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Intraabdominelle Abszesse

Lokalisation

Ätiologie

Erreger

intraperitoneal

subphrenisch

rechter oder linker unterer Quadrant

zwischen den Darmschlingen

parakolisch

im Becken

postoperativ; Perforation eines Hohlorgans, Appendizitis, Divertikulitis oder Tumor; Morbus Crohn, entzündliche Erkrankungen des Beckens; generalisierte Peritonitis jeder Ätiologie

Darmflora, häufig polymikrobiell

retroperitoneal

pankreatisch

Trauma, Pankreatitis

Darmflora, häufig polymikrobiell

perinephritisch

Ausbreitung eines Nierenparenchymabszesses (Komplikation einer Pyelonephritis oder seltener hämatogen von einem entfernten Streuher)

aerobe gramnegative Bakterien

viszeral

Leber

Trauma, aufsteigende Cholangitis, portale Bakteriämie

aerobe gramnegative Bakterien bei biliärem Ursprung, polymikrobielle Darmflora bei portaler Bakteriämie, möglicherweise Amöbeninfektion ( Amöbiasis)

Milz

Trauma, hämatogen, Infarkt (wie bei Sichelzellerkrankung und Malaria)

Staphylokokken, Streptokokken Anaerobier, aerobe gramnegative Bakterien inkl. Salmonella, Candida bei immungeschwächten Patienten

Symptome und Beschwerden

Abszesse können sich innerhalb einer Woche nach der Perforation oder bei einer signifikanten Peritonitis bilden, postoperative Abszesse treten dagegen nicht vor 2–3 Wochen nach der Operation auf und in seltenen Fällen sogar erst nach Monaten. Grundsätzlich sind die Befunde bei Abszessen variabel, die meisten Abszesse verursachen allerdings Fieber und Bauchschmerzen (in der Regel in der Nähe des Abszesses) von sehr unterschiedlichem Schweregrad. Ein generalisierter oder lokalisierter paralytischer Ileus kann auftreten. Häufig sind Übelkeit, Anorexie und Gewichtsverlust.

Abszesse im Douglas-Raum in der Nähe der rektosigmoidalen Verbindung können Diarrhö verursachen. Ein Einbruch in die Blase kann zu Harndrang und vermehrtem Wasserlassen führen und, falls durch Divertikulitis verursacht, eine Kolon-Blasen-Fistel bilden.

Subphrenische Abszesse machen Beschwerden im Bereich des Brustkorbs, z. B. nichtproduktiven Husten, Brustschmerzen, Dyspnoe und Schulterschmerzen. Rasselgeräusche, Giemen und Reibegeräusche können auskultiert werden. Ein dumpfer Klopfschall und verminderte Atemgeräusche sind typisch bei basalen Atelektasen, Pneumonie und Pleuraergüssen.

Generell ist der Bereich über einem Abszess empfindlich und schmerzhaft. Große Abszesse können als palpable Masse erscheinen.

Komplikationen

Nichtdrainierte Abszesse können sich in angrenzende Strukturen ausbreiten, benachbarte Gefäße erodieren (Blutung und Thrombose verusachen), in das Peritoneum oder den Darm rupturieren oder eine kutane oder urogenitale Fistel bilden. Subdiaphragmatische Abszesse können sich in die Thoraxhöhle ausbreiten und ein Empyem, einen Lungenabszess oder eine Pneumonie verursachen. Ein Abszess im Unterbauch kann in den Oberschenkel oder in die perirektale Fossa wandern. Milzabszesse sind eine seltene Ursache einer dauerhaften Bakteriämie bei einer Endokarditis, die trotz angemessener antimikrobieller Therapie persistiert.

Diagnose

  • Abdomen-CT

  • selten Radionuklid-Scanning

Bei Verdacht auf Abszess ist eine CT des Abdomens und Beckens mit Kontrastmittel die bevorzugte diagnostische Methode. Weitere bildgebende Untersuchungsverfahren können ebenfalls Hinweise geben. Abdomenübersichtsaufnahmen zeigen extraintestinale Luft im Abszess, Verlagerung von benachbarten Organen, eine Weichteildichte, die den Abszess darstellt, oder einen verschatteten Psoasmuskel. Abszesse in der Nähe des Zwerchfells können pathologische Befunde im Thoraxbild hervorrufen, wie z. B. ipsilaterale Pleuraergüsse, Zwerchfellhochstand oder -stillstand, Unterlappeninfiltrate und Atelektasen.

Ein komplettes Blutbild und Blutkulturen werden gewonnen. Bei den meisten Patienten tritt eine Leukozytose auf, auch eine Anämie ist häufig.

Gelegentlich ist zur Identifizierung intraabdomineller Abszesse eine Szintigraphie mit 111Indium-markierten Leukozyten hilfreich.

Prognose

Intraabdominelle Abszesse haben eine Mortalitätsrate von 10–40%. Verlauf und Ausgang hängen mehr von der primären Grunderkrankung oder Verletzung des Patienten und von seinem generellen Gesundheitszustand ab als von der spezifischen Art und Lokalisation des Abszesses.

Therapie

  • i.v. Antibiotika

  • Drainage: perkutane oder chirurgische

Nahezu alle intraabdominellen Abszesse erfordern eine Drainage entweder durch perkutane Katheter oder Operation; Ausnahmen sind kleine (< 2 cm) perikolische oder perityphlitische Abszesse oder Abszesse, die spontan auf die Haut oder in den Darm drainieren. Eine Drainage mittels Katheter (CT- oder Ultraschall-gesteuerte Anlage) kann unter folgenden Bedingungen ausreichend sein: es liegen nur wenige Abszesshöhlen vor, der Weg der Drainage durchquert weder Darm noch nichtkontaminierte Organe, Pleura oder Peritoneum; die Infektionsquelle ist unter Kontrolle und der Eiter ist liquide genug, um den Katheter zu passieren.

Antibiotka sind nicht kurativ, können aber die hämatogene Ausbreitung eingrenzen und sollten vor und nach Intervention gegeben werden. Die Behandlung erfordert Medikamente, die aktiv gegen die Darmflora gerichtet sind, wie z. B. die Kombination von Aminoglykosiden (z. B. Gentamicin 1,5 mg/kg alle 8 h) und Metronidazol 500 mg alle 8 h. Eine Monotherapie mit Cefotetan 2 g alle 12 h ist ebenfalls möglich. Patienten, die bereits antibiotisch behandelt wurden oder die einen Krankenhauskeim akquiriert haben, sollten Medikamente gegen resistente aerobe gramnegative Bakterien (z. B. Pseudomonas) und gegen Anaerobier bekommen.

Eine ausreichende Ernährung ist sehr wichtig, die enterale wird bevorzugt. Nur wenn die enterale Ernährung nicht möglich ist, wird man eine parenterale beginnen.

Wichtige Punkte

  • Verdächtig ist ein Abdominalabszess bei Patienten, die nach einem früheren ursächlichen Ereignis (z. B. abominelles Trauma, abdominelle Operation) oder einer Erkrankung (z. B. Morbus Crohn, Divertikulitis, Pankreatitis) Bauchschmerzen und Fieber entwickeln.

  • Ein Abszess kann die erste Manifestation einer Krebserkrankung sein.

  • Die Diagnose erfolgt durch eine abdominelle CT.

  • Die Behandlung besteht in einer perkutanen oder chirurgischen Drainage; Antibiotika sind notwendig, aber allein keine ausreichende Therapie.

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