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Autoimmun-Myositis

Von

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Die Autoimmunmyositis besteht aus systemischen rheumatischen Erkrankungen, die durch entzündliche und degenerative Veränderungen in den Muskeln (Polymyositis) oder in der Haut und den Muskeln (Dermatomyositis) gekennzeichnet sind. Manifestationen sind symmetrische Schwäche, gelegentlich Empfindlichkeit und faseriger Muskelersatz, manchmal mit Atrophie, hauptsächlich der proximalen Gürtelmuskulatur. Die Diagnose wird durch typische klinische Befunde und pathologische Muskeluntersuchungen (inkl. Muskelenzyme, MRT, EMG und Biopsie) gestellt. Die Therapie besteht aus Kortikosteroiden, in Kombination mit Immunsuppressiva und/ oder i.v. Immunglobulin.

Das Verhältnis Frauen zu Männer liegt bei 2:1. Ein Auftreten ist in jedem Alter möglich, am häufigsten zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr, im Kindesalter zwischen dem 5. und 15.

Ätiologie

Die Ursache von autoimmuner Myositis scheint eine Autoimmunreaktion des Muskelgewebes bei genetisch anfälligen Menschen zu sein. Eine familiäre Häufung ist bekannt, ebenso eine genetische Assoziation mit den HLA-Subtypen DR3, DR52 und DR6. Als Auslöser fungieren möglicherweise virale Myositiden und begleitende Krebserkrankungen. Picornavirusähnliche Strukturen wurden in Muskelzellen nachgewiesen, aber ihre Bedeutung ist unbekannt. Virale Erreger können ähnliche Krankheiten bei Tieren auslösen. Die bekannte Assoziation der Dermatomyositis (weniger der Polymyositis) mit Krebserkrankungen legt die Vermutung nahe, dass Tumoren eine Myositis als Folge einer Autoimmunreaktion auf ein gemeinsames Antigen in Muskel und Tumor induzieren können.

Pathophysiologie

Zu den typischen pathologischen Veränderungen zählen zelluläre Schädigung und Atrophie mit unterschiedlichem Entzündungsausmaß. Die Muskulatur von Händen, Füßen und Gesicht ist weit weniger betroffen als die übrige Skelettmuskulatur. Bei Befall von Muskeln im Pharynx, dem oberen Ösophagus sowie gelegentlich dem Herz kann es zur Beeinträchtigung der Organfunktion kommen. Entzündliche Prozesse können auch in Gelenken und Lungen auftreten, speziell bei Patienten mit Antisynthetaseantikörpern.

Dermatomyositis ist gekennzeichnet durch Immunkomplexablagerungen in den Gefäßen und gilt als eine komplementvermittelte Vaskulopathie. Im Gegensatz dazu ist die wichtigste pathophysiologische Anomalität bei der Polymyositis eine direkte T-Zell-vermittelte Muskelverletzung.

Klassifikation

Eine Autoimmune Myositis kann in vier Gruppen eingeteilt werden, hauptsächlich basierend auf Histopathologie und klinischer Präsentation:

  • Polymyositis

  • Dermatomyositis

  • Nekrotisierende immunvermittelte Myopathien

  • Einschlusskörpermyositis

Die Dermatomyositis kann durch Hautbefunde der Dermatomyositis von Polymyositis unterschieden werden (vgl. Symptome und Zeichen). Die Histopathologie unterscheidet sich ebenfalls. Dermatomyositis und Polymyositis können sich als reine Muskelerkrankungen oder als Teil des Antisynthetasesyndroms manifestieren, wenn sie mit Arthritis (normalerweise nicht erosiv), Fieber, interstitielle Lungenerkrankung, Hyperkeratose der radialen Seite der Finger (Hände des Mechanikers) und Raynaud-Syndrom. in Zusammenhang stehen.

Nekrotisierende, immunvermittelte Myopathien umfassen Signalerkennungspartikel- (SRP) -Antikörper-bedingte Myositis und Statin-induzierte Myositis, haben gewöhnlich eine aggressive Präsentation, haben sehr erhöhte CK-Spiegel und betreffen keine extramuskulären Organe.

Die Einschlusskörpermyositis ist eine eigenständige Krankheit, die einige klinische Ähnlichkeiten mit der chronischen idiopathischen Polymyositis aufweist. Sie tritt jedoch in der Regel im höheren Lebensalter auf, betrifft oft die distale Muskulatur (z. B. Hände und Füße) und dauert länger und spricht schlechter auf die Therapie an.

Die Autoimmunmyositis kann sich auch mit anderen autoimmunen rheumatischen Erkrankungen überschneiden — z. B. systemischer Lupus erythematodes, systemische Sklerose, verschiedene Erkrankungen des Bindegewebe. Diese Patienten weisen neben Myositis (manifest sich entweder als Dermatomyositis oder Polymyositis) Symptome und Zeichen der Überlappungsstörung auf.

Symptome und Beschwerden

Der Beginn der Autoimmunmyositis kann akut (vor allem bei Kindern) oder heimtückisch (vor allem bei Erwachsenen) sein. Polyarthralgien, Raynaud-Syndrom, Dysphagie, pulmonale Symptome und Allgemeinbeschwerden (v. a. Fieber, Müdigkeit und Gewichtsverlust) können zusätzlich auftreten. Eine schwere Erkrankung ist gekennzeichnet durch Dysphagie, Dysphonie und/oder Zwerchfellschwäche.

Die Muskelschwäche kann über Wochen bis Monate fortschreiten. Es bedarf jedoch der Destruktion von 50% der Muskelfasern, um eine symptomatische Muskelschwäche hervorzurufen, d. h., diese Manifestation signalisiert eine bereits fortgeschrittene Myositis. Die Patienten schildern Schwierigkeiten beim Heben der Arme über die Schultern, beim Treppensteigen oder beim Aufstehen aus der Sitzposition. Manchmal entwickeln sich Muskelempfindlichkeit und Atrophie. Patienten können den Gebrauch eines Rollstuhls benötigen oder wegen der Schwäche der Becken- und Schultergürtelmuskulatur bettlägerig werden. Die Nackenbeugemuskeln können so schwer betroffen sein, dass der Kopf nicht mehr vom Kissen gehoben werden kann. Der Befall der Pharynx- und oberen Speiseröhrenmuskulatur kann das Schlucken erschweren und zu Aspiration prädisponieren. Muskeln der Hände, Füße und des Gesichts sind nicht beteiligt, außer bei der Einschlusskörper-Myositis, bei der eine distale Beteiligung, insbesondere der Hände, charakteristisch ist. Kontrakturen im Bereich der Extremitäten können auftreten.

Gelenkbeteiligung einschließlich Polyarthralgien oder einer Polyarthritis mit Schwellung, Ergussbildung und anderen Zeichen einer nichtdestruktiven Arthritis. Meist fällt die Gelenkbeteiligung jedoch milde aus. Sie ist am häufigsten bei einer durch anti-Jo-1- oder andere Antisynthetaseantikörper gekennzeichneten Sonderform zu finden.

Abgesehen von Beteiligung des Pharynx und oberen Ösophagus ist eine Organbeteiligung bei der autoimmune Myositis deutlich seltener zu finden als bei anderen rheumatischen Systemkrankheiten, wie z. B. dem SLE oder der systemischen Sklerose. Insbesondere bei Patienten mit Antisynthetaseantikörpern kann eine interstitielle Pneumonitis im Vordergrund stehen. Herzrhythmusstörungen, insbesondere auch Reizleitungsstörungen oder ventrikuläre Dysfunktion können auftreten. Bei Kindern mit Begleitvaskulitis können gastrointestinale Symptome wie Hämatemesis, Meläna und ischämische Darmperforation hinzukommen.

Die bei der Dermatomyositis auftretenden Hautveränderungen haben einen dunklen erythematösen Charakter. Ein purpurfarbenes periorbitales Ödem (heliotroper Ausschlag) ist für diese Krankheit relativ spezifisch. Anderswo kann der Hautausschlag leicht erhaben und glatt oder schuppig auftreten; er zeigt sich an der Stirn, V-förmig im Nacken-Schulter-Bereich, am Thorax oder Rücken, an Unterarmen und Unterschenkeln, an Ellbogen- und Kniegelenken, den medialen Malleoli sowie an den radiodorsalen Seiten der PIP- und MCP-Gelenke (Gottron-Papeln) – also ein relativ spezifischer Befund. Basis und Seiten der Fingernägel können hyperämisch oder verdickt sein. Über den radialen Seiten der Finger kann eine Dermatitis mit Abschilferung und Rissen auftreten. Subkutane Kalkeinlagerungen sind v. a. bei betroffenen Kindern zu finden. Lichtempfindlichkeit und Hautgeschwüre sind auch bei einer Dermatomyositis sichtbar. Die primären Hautveränderungen klingen völlig ab, können aber von Sekundärerscheinungen (z. B. bräunliche Pigmentierung, Atrophie, Vernarbung) gefolgt werden. Ein Ausschlag auf der Kopfhaut erscheint psoriasisförmig und stark juckend. Gelegentlich können charakteristische Hautveränderungen auftreten, wenn keine Muskelerkrankung vorliegt. In diesem Fall wird die Krankheit als amyopathische Dermatomyositis bezeichnet.

Hautveränderungen bei Dermatomyositis

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Muskelbiopsie (definitiv)

An eine autoimmune Myositis ist bei Patienten mit einer proximalen Muskelschwäche mit oder ohne Druckschmerzhaftigkeit der Muskulatur zu denken. Dermatomyositis should be suspected in patients with symptoms of myositis and skin findings compatible with dermatomyositis.mit verdächtigen Hautbefunden zu vermuten. Die Diagnosesicherung von Autoimmunmyositis erfordert möglichst viele der folgenden 5 Kriterien:

  • proximale Muskelschwäche

  • charakteristischer Hautausschlag

  • erhöhte Muskelenzyme (falls CK nicht erhöht ist, Transaminasen oder Aldolase [die weniger spezifisch sind als CK])

  • charakteristische Muskelveränderungen im EMG oder MRT

  • muskelbioptische Veränderungen (als definitiver Beweis)

Die Muskelbiopsie-Befunde sind variabel, typisch sind jedoch chronische Entzündungen und ein Nebeneinander von Muskeldegeneration und -regeneration. Eine definitive Diagnose aufgrund einer Muskelbiopsie wird vor der Behandlung einer Polymyositis empfohlen, um andere Muskelerkrankungen auszuschließen wie z.B. durch fehlende oder defekte Enzyme und postvirale Rhabdomyolyse. Eine Muskelbiopsie ist normalerweise nicht notwendig, wenn Hautbefunde für eine Dermatomyositis charakteristisch sind.

Um die Sensitivität der Biopsiebefunde zu erhöhen, sollte die Biopsieprobe von einem Muskel stammen, der eine oder mehrere der folgenden Merkmale aufweist:

  • Schwäche bei klinischer Untersuchung

  • Muskelödem im MRT identifiziert

  • im EMG sich als anomal erweisendes kontralaterales Paar eines Muskels

Laboruntersuchungen können den Verdacht auf diese Diagnose erhärten oder schwächen, den Schweregrad bemessen, überlappende Syndrome feststellen und bei der Feststellung von Komplikationen helfen. Auf Autoantikörper sollte untersucht werden. Antinukleäre Antikörper (ANA) sind bei bis zu 80% der Patienten positiv. Eine detaillierte Untersuchung auf ANA, falls vorhanden, ist für die Feststellung anderer überlappender Syndrome wichtig, zumeist solcher mit einer anderen Autoimmunerkrankung. Der klinische Verlauf und die Manifestationen sind mit bestimmten Antikörpern assoziiert, wie in Tabelle Autoantikörper bei Autoimmun-Myositis. Die Beziehung zwischen diesen Antikörpern und der Pathogenese der Krankheit bleibt unklar, wenngleich anti-Jo-1-Antikörper einen signifikanten Marker für fibrosierende Alveolitis, pulmonale Fibrose, Arthritis und Raynaud-Syndrom darstellen. Es gibt keine für Polymyositis spezifischen Antikörper.

Tabelle
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Autoantikörper bei Autoimmun-Myositis

Autoantikörper

Klinische Symptomatik

Antisynthetase-Syndrom*

Anti-Jo-1

Myositis

Interstitielle Lungenerkrankung

Anti-PL-7

Interstitielle Lungenerkrankung

Myositis

Anti-PL12

Interstitielle Lungenerkrankung

Myositis

Anti-EJ

Interstitielle Lungenerkrankung

Myositis

Anti-OJ

Interstitielle Lungenerkrankung

Myositis

Anti-KS

Interstitielle Lungenerkrankung

myositis

Anti-ZO

Interstitielle Lungenerkrankung

Myositis

Anti-HA

Interstitielle Lungenerkrankung

myositis

Dermatomyositis

Anti-Mi-2

Schwere Hauterkrankung

Reagiert gut auf die Behandlung

Anti-MDA5

Kardiopulmonales Syndrom

Amyopathische Dermatomyositis, Palmarpapeln

Anti-TIF1g

Erhöhtes Krebsrisiko

Anti-NXP-2

Subkutane Kalzinose

Erhöhtes Krebsrisiko

Nekrotisierende immunvermittelte Myopathie

Anti-SRP

Schwer, schwer zu behandeln

Anti-HMGCR

Immunvermittelte Statin-assoziierte Myopathie (kann selten ohne vorherige Exposition mit verschreibungspflichtigen Statinen vorliegen)

Einschlusskörpermyositis

Cytosolische 5'-Nukleotidase 1A

Einschlusskörpermyositis

* Alle diese Autoantikörper können bei Patienten mit vollständigen oder unvollständigen Formen des Antisynthetase-Syndroms vorhanden sein. Die Merkmale des Antisynthetase-Syndroms umfassen Fieber, nicht-erosive Arthritis, interstitielle Lungenerkrankung, Hyperkeratose des radialen Aspekts der Finger (mechanische Hände) und Raynaud-Syndrom. Der Hautausschlag der Dermatomyositis kann vorhanden sein oder auch nicht. Patienten mit Antisynthetase-Syndrom-Antikörpern und Muskelerkrankungen können Befunde von Dermatomyositis oder Polymyositis haben.

Diese Funktion ist stärker als die anderen.

Geändert von Mammen A: Autoimmune Muscle Disease. Im Handbook of Clinical Neurology, herausgegeben von SJ Pittock und A Vincent. Elsevier BV, 2016, pp. 467–484.

Ein Nachweis für ein erhöhtes Krebsrisiko ist bei Dermatomyositis ausgeprät und bei Polymyositis weniger stark. Daher sollte die Krebsvorsorge für Patienten ≥ 40 Jahre mit Dermatomyositis oder für Patienten 60 Jahre mit Polymyositis in Betracht gezogen werden, da diese Patienten oft unerwartete Krebserkrankungen haben. Das Screening sollte mindestens eine körperliche Untersuchung umfassen, die Brust, Becken und Rektum (mit okkultem Bluttest), CBC, biochemisches Profil, Mammographie, Urinanalyse, Thoraxröntgen und alle anderen, dem Alter des Patienten entsprechenden Tests umfasst. Weitere Untersuchungen sollten sich auf die Anamnese und die Befunde der körperlichen Untersuchung stützen. Einige Experten empfehlen ein CT von Thorax, Abdomen und Becken sowie die Darmspiegelung, insbesondere bei Patienten mit Dermatomyositis. Bei jüngeren Patienten ohne Hinweis auf eine Krebserkrankung kann dieses Screening jedoch unterbleiben.

Prognose

Langanhaltende Remissionen (oder sogar völliges Abklingen) kommen bei ca. 50% der behandelten Patienten innerhalb von 5 Jahren vor, bei Kindern noch häufiger. Ein Rückfall ist jedoch jederzeit möglich. Alles in allem liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 75%, bei Kindern darüber. Zum Tod führen bei Erwachsenen schwere und progrediente Muskelschwäche, Dysphagie, Unterernährung, Aspirationspneumonie oder respiratorisches Versagen mit pulmonaler Superinfektion. Bei Kindern mit Dermatomyositis kann eine Vaskulitis des Darmes die Todesursache sein. Dermatomyositis und Polymyositis wurden mit einem erhöhten Krebsrisiko in Verbindung gebracht. Eine Krebserkrankung bestimmt, falls vorhanden, die Gesamtprognose.

Behandlung

  • Kortikosteroide

  • Immunsuppressiva (z. B. Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Rituximab, Tacrolimus)

  • Intravenös Immunglobulin

Die körperliche Aktivität sollte bis zum Abklingen der akuten Entzündung mäßig reduziert werden.

Die Initialtherapie besteht aus Kortikosteroiden, Bei akuten Erkrankungen erhalten Erwachsene einmal täglich Prednison 1 mg/kg (in der Regel etwa 40 bis 60 mg) p. o. Bei schweren Erkrankungen mit Dysphagie oder Atemmuskelschwäche beginnt die Behandlung mit einem Pulskortikosteroid (z. B. Methylprednisolon 0,5 bis 1g i. v. einmal täglich für 3 bis 5 Tage).

Serienmessungen von CK liefern den besten Frühindikator für die therapeutische Wirksamkeit. Bei Patienten mit ausgeprägter Muskelatrophie fällt die Bestimmung jedoch gelegentlich trotz chronischer aktiver Myositis normal aus. MRT oder hohe CK-Spiegel helfen bei der Differenzierung zwischen einem Myositisrezidiv und einer kortikosteroidinduzierten Myopathie. Aldolase ist eine Alternative, die weniger spezifisch für Muskelverletzungen ist als CK, aber bei Patienten mit Myositis und normalen CK-Spiegeln positiv sein kann. Der Enzymspiegel sinkt bei den meisten Patienten in 6 bis 12 Wochen, gefolgt von einer verbesserten Muskelkraft. Sobald die Enzymwerte auf das normale Niveau zurückgegangen sind, kann Prednison schrittweise reduziert werden. Wenn der Muskelenzymspiegel steigt, wird die Dosis erhöht.

Das Gesamtziel ist die Minimierung der Corticosteroid-Exposition, weshalb ein zweites Medikament (typischerweise Methotrexat, Tacrolimus oder Azathioprin als Non-Corticosteroid-Medikamente der ersten Wahl) gleichzeitig mit Corticosteroiden oder kurz danach begonnen wird, sodass Prednison maximal zu einer Dosis von 5 mg/Tag innerhalb von 6 Monaten konzediert werden kann. IV-Immunglobulin ist eine gute Option für Patienten, die infektiöse Komplikationen mit hochdosierten Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva entwickeln oder sich einer Chemotherapie unterziehen. Einige Experten wenden eventuell in schweren Fällen oder bei Vorliegen einer Kortikosteroidtoxizität eine Kombination aller drei Therapien an. Bei Kindern sind Initialdosen von 30–60 mg/m2 einmal täglich erforderlich.

Gelegentlich werden Patienten, die chronisch mit hochdosierten Kortikosteroiden behandelt werden, nach der ersten Reaktion aufgrund einer überlagerten, schmerzfreien Kortikosteroid-Myopathie zunehmend schwach. Bei diesen Patienten bleibt CK normal, obwohl die Patienten schwächer sind.

Myositiden in Assoziation mit einer Krebserkrankung ist refraktär zu Kortikostroiden Die krebsassoziierte Myositis kann abklingen, wenn der Primärtumor entfernt ist.

Menschen mit einer Autoimmunerkrankung haben ein höheres Risiko für Atherosklerose und sollten engmaschig überwacht werden. Patienten mit langfristiger Kortikosteroidtherapie sollten eine Osteoporoseprophylaxe erhalten. Prophylaxe für opportunistische Infektionen, wie Pneumocystis jirovecii (siehe Prävention von Pneumocystis jirovecii Pneumonie), sollte hinzugefügt werden, wenn eine kombinierte immunsuppressive Therapie angewendet wird.

Wichtige Punkte

  • Eine Muskelschwäche durch Myositis deutet darauf hin, dass der Muskelschaden fortgeschritten ist.

  • Heliotropischer Hautausschlag und Gottron-Papeln sind relativ spezifisch für Dermatomyositis.

  • Um die Diagnose zu sichern, ist auf charakteristischen Hautausschlag, Muskelschwäche, erhöhte CK-Spiegel sowie Muskelveränderungen im EMG oder MRT zu achten.

  • Es sei denn, die Patienten haben die charakteristischen Hautbefunde, dann machen Sie eine Muskelbiopsie, um die Diagnose zu bestätigen.

  • Betrachten Sie Screening-Patienten ≥ 40 Jahre mit Dermatomyositis und Patienten ≥ 60 Jahre mit Polymyositis für Krebs.

  • Behandeln Sie Patienten mit Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva.

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