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Warzen

(Verrucae vulgaris)

Von

James G. H. Dinulos

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Warzen sind häufig auftretende, gutartige epidermale Läsionen, die durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus verursacht werden. Sie können überall am Körper mit unterschiedlicher Morphe auftreten. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Warzen sind für gewöhnlich selbstlimitierend, können jedoch mittels destruktiver Methoden (z. B. Exzision, Kauterisierung, Kryotherapie, flüssigem Stickstoff) und topischen oder injizierten Substanzen behandelt werden.

Die Durchseuchung mit Warzen ist bei Patienten aller Altersgruppen sehr groß, meist sind jedoch Kinder betroffen, ältere Menschen hingegen selten.

Ätiologie

Warzen entstehen durch die Infektion mit einem humanen Papillomavirus (HPV); es gibt über 100 HPV-Subtypen. Verletzungen und Mazerationen erleichtern die initiale epidermale Inokulation. Die Ausbreitung erfolgt dann oft durch Autoinokulation und wird offensichtlich durch lokale und systemische Immunfaktoren beeinflusst. Bei immunsupprimierten Patienten (v. a. HIV-Infizierten und nierentransplantierten Patienten) besteht ein besonders großes Risiko für disseminierte Läsionen, die schwer zu behandeln sind. Die humorale Immunität schützt vor der HPV-Infektion; die zelluläre Immunität trägt dazu bei, dass klinisch manifeste Infektionen zurückgehen.

Symptome und Beschwerden

Warzen werden anhand ihres klinischen Erscheinungsbildes und der Lokalisation benannt; die einzelnen Formen sind jeweils auf unterschiedliche HPV-Typen zurückzuführen (für ungewöhnliche Erscheinungsformen, siehe Tabelle: Warzen-Varianten und andere HPV-Läsionen). Die meisten Typen sind normalerweise asymptomatisch. Einige Warzen sind jedoch empfindlich, so dass diese an gewichttragenden Oberflächen (z. B. Unterseite der Füße) leichte Schmerzen verursachen können.

Tabelle
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Warzen-Varianten und andere HPV-Läsionen

Klinische Form

Humaner Papillomavirus-Typ

Beschreibung

16, 55

Flache, braune, verruköse Papeln an der Vulva und am Penis

Buschke-Löwenstein Tumor

6

Große blumenkohlähnlicheTumoren am Anogenitalbereich

Metzger-Warze (Fleischhändler-Warze)

7

Gewöhnliche Warzen, meist gutartig, die auf den Händen von Metzgern/Arbeitern mit Fleischwaren auftreten

Sie können blumenkohlähnlicher als gewöhnliche Warzen erscheinen

Vulgäre Warzen

2, 4, 7, 75–77

Scharf gegen die Umgebung abgegrenzte, raue, runde oder unregelmäßig geformte, feste, hellgraue, gelbe, braune oder grauschwarze Knötchen von 2–10 mm Durchmesser.

Epidermodysplasia verruciformis

3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21–25, 36–39, 47, 49

Seltene, ererbte Prädisposition, bereits im Alter von 20 Jahren eine umfassende HPV-Infektion verbreitet und häufig Hautkrebs (z. B. Plattenepithelkarzinom) zu entwickeln

Externe Genitalwarzen

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89

Diskrete flache bis breitbasierte, glatte bis samtige Papeln bis hin zu rauen und gestielten Auswüchsen an den Bereichen Damm, Perirekt, Labial und Penis.

Flache Warzen (Planwarzen)

3, 10, 26–29, 41

Glatte, flache, gelbbraune, rosafarbene oder fleischfarbene Papeln

77

Vermutlich ein gut differenziertes Plattenepithelkarzinom

Larynxpapillomen

6, 11

Eine oder mehrere warzenähnliche Läsionen am Kehlkopf oder anderswo in den Atemwegen

Orale fokale epitheliale Hyperplasie (Heck-Krankheit)

13, 32

Mehrere blasse, abgeflachte, gepflasterte Papeln in der Schleimhaut des Mundes

Orale Papillome

2, 6, 7, 11, 16, 18, 32, 57

Häufige, schmerzlose Läsion überall im Mund

16 (überwiegend), 18

Kann die Zunge, die Mandeln, den weichen Gaumen oder die Wände des Pharynx betreffen

Palmar- und Plantarwarzen

1, 2, 4

Sind oft druckdolent und verursachen beim Gehen und Stehen Beschwerden.

Warzen bei Patienten nach Nierentransplantation

75–77

Oft vielfältige und schwer zu behandeln

* Betroffene Frauen und Partnerinnen der betroffenen Patienten sollten häufig auf Gebärmutterhalskrebs untersucht werden.

HPV = humane Papillomvirus

Adaptiert von Cubie HA: Diseases associated with human papillomavirus infection. Virology 445(1-2): 21–34, 2013. doi: 10.1016/j.virol.2013.06.007.

Vulgäre Warzen

Häufige Warzen (verrucae vulgaris) werden durch die HPV-Typen 1, 2, 4 und 7 und gelegentlich durch andere Typen bei immunsupprimierten Patienten (z.B. 75 bis 77) verursacht. Sie sind im Allgemeinen asymptomatisch, können jedoch manchmal zu leichten Schmerzen führen, wenn sie auf gewichttragenden Oberflächen vorkommen (z. B. Ferse). Vulgäre Warzen sind scharf gegen die Umgebung abgegrenzte, raue, runde oder unregelmäßig geformte, feste, hellgraue, gelbe, braune oder grauschwarze Knötchen von 2–10 mm Durchmesser. Sie treten meist an Stellen auf, an denen es häufiger zu geringfügigen Verletzungen kommt (z. B. Finger, Ellenbogen, Knie, Gesicht), können sich aber überall auf dem Körper verbreiten. Ungewöhnlich geformte Varianten (z. B. gestielt oder blumenkohlartig) kommen meist an Kopf und Hals vor, v. a. behaarte Kopfhaut und Bartbereich.

Filiforme Warzen

Dies sind lange, schmale, fadenförmige Wucherungen, meist auf Augenlidern, Gesicht, Hals oder Lippen lokalisiert. Sie sind üblicherweise asymptomatisch. Diese morphologische Variante der Vulgärwarzen ist benigne und leicht zu behandeln.

Flachwarzen

Flachwarzen werden durch die HPV-Typen 3 und 10 und gelegentlich 26 bis 29 und 41 verursacht. Die glatten, abgeflachten, gelbbraunen, rosa oder fleischfarbenen Papeln treten meist im Gesicht und in Kratzspuren auf. Sie sind bei Kindern und jungen Erwachsenen besonders häufig und entstehen durch Autoinokulation. Sie verursachen im Allgemeinen keine Symptome, sind aber meist schwer zu behandeln.

Palmarwarzen und Plantarwarzen

Diese Warzen, verursacht durch HPV-Typ 1, 2 und 4, treten auf Handflächen und Fußsohlen auf; sie werden durch Druck abgeflacht und sind von verhorntem Epithel umgeben. Sie sind oft druckdolent und verursachen beim Gehen und Stehen Beschwerden. Sie können von Schwielen und Hühneraugen dadurch abgegrenzt werden, dass sie bluten, wenn die Oberfläche entfernt wird.

Mosaikwarzen

Mosaikwarzen sind Plaques, die durch das Verschmelzen von unzähligen kleineren, dicht beieinanderstehenden Plantarwarzen entstehen. Ebenso wie andere Plantarwarzen sind sie oft druckdolent.

Periungualwarzen

Diese erscheinen als verdickte, zerfurchte, blumenkohlartige Haut an der Nagelplatte. Sie sind in der Regel asymptomatisch, aber die Risse verursachen Schmerzen, wenn sich die Warzen vergrößern. Die Patienten verlieren oft die Nagelhaut und sind für eine Paronychie prädisponiert. Periungualwarzen sind häufiger bei Patienten, die Nägel knabbern oder die Berufe haben, in denen ihre Hände chronisch nass sind, so wie Tellerwäscher und Barkeeper.

Genitalwarzen

Genitalwarzen manifestieren sich als einzelne flache bis breitbasige, glatte bis samtige Papeln, hin zu grobstieligen Auswüchse im perinealen und perirektalen Bereich, sowie an Labien und Penis. Hauptursache des Zervixkarzinoms sind Infektionen mit Hochrisiko-HPV-Typen ((insbesondere die Typen 16 und 18, aber auch die Typen 31, 33, 35 und 39). Diese Warzen sind üblicherweise asymptomatisch. Perirektale Warzen jucken oft.

Beispiele für Genitalwarzen

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Selten Biopsie

Die Diagnose von Warzen wird anhand des klinischen Bildes gestellt, eine Biopsie ist selten erforderlich. Hauptbefunde bei Warzen sind das Fehlen kreuzender Hautlinien, das Vorhandensein schwarzer Pünktchen (thrombosierte Kapillaren) sowie die Blutungsneigung bei Abtragen der Oberfläche.

Tipps und Risiken

  • Bestätigen Sie gegebenenfalls die Diagnose einer Warze durch Abtragen ihrer Oberfläche, um thrombosierte Kapillaren in Form von schwarzen Punkten zu offenbaren.

Zur Differenzialdiagnose von Warzen gehört Folgendes:

  • Hühneraugen (Clavi): Können Hautlinien verdecken, zeigen aber keine thrombosierten Kapillaren thrombosiert bei Abtragen der Oberfläche

  • Lichen planus: Kann flache Warzen nachahmen, kann aber von polygonalen oralen Läsionen und Wickham-Schlieren begleitet werden und symmetrisch verteilt sein

  • Seborrhoische Keratose: Kann stärker zusammenhängend erscheinen, pigmentiert sein und keratingefüllte Hornzysten beinhalten

  • Hautanhängsel (Achrocordon): Kann gestielt sein, außerdem glatter und hautfarbener als Warzen

  • Plattenepithelkarzinom: Kann vereitert und hartnäckig sein und unregelmäßig wachsen

In einigen medizinischen Zentren ist eine DNA-Typisierung des Virus möglich, die jedoch im Allgemeinen nicht erforderlich ist.

Prognose

Viele Warzen bilden sich spontan zurück (vor allem vulgäre Warzen), andere persistieren für Jahre und rezidivieren selbst nach Behandlung an derselben oder anderen Stellen. Die Rezidivneigung scheint von patienteneigenen Faktoren, wie dem Immunstatus, sowie von lokalen Faktoren beeinflusst zu werden. Bei Patienten, die häufig mechanischen Traumata ausgesetzt sind (z. B. Sportler, Mechaniker, Fleischer), können hartnäckige oder rezidivierende HPV-Infektionen auftreten. Genitale HPV-Infektionen haben malignes Potenzial, aber maligne Transformationen sind selten bei HPV-induzierten Warzen, außer bei immungeschwächten Patienten.

Behandlung

  • Topische Reizstoffe (z. B. Salicylsäure, Cantharidin, Podophyllum-Harz)

  • Destruktive Methoden (z. B. Kryotherapie, Elektrokoagulation, Kürettage, Exzision, Laser)

Es gibt keine festen Anhaltspunkte für die Behandlung von Warzen. Die Behandlung sollte in Betracht gezogen werden bei kosmetisch inakzeptablen Warzen, wenn sie Funktionen beeinträchtigen oder schmerzhaft sind. Patienten sollten motiviert werden, die Behandlung einzuhalten, die länger dauern kann und erfolglos sein kann. Die Behandlungen sind weniger erfolgreich bei Patienten mit beeinträchtigtem Immunsystem.

Die Mechanismen vieler Reizstoffe zielen darauf ab, eine Immunreaktion gegen HPV zu initiieren. Solche Reizstoffe beinhalten Salicylsäure (SCA), Trichloressigsäure, 5-Fluorouracil, Podophyllin, Tretinoin und Cantharidin.

Topisches Imiquimod als 5%ige Creme führt in den Hautzellen zur lokalen Produktion antiviraler Zytokine. Auch topisches Zidofovir und die Kontaktimmuntherapie (wie Quadratsäuredibutylester und Candida-Allergen) wurden zur Warzenbehandlung eingesetzt. Warzen können zunächst in heißem Wasser bei 45 ° C für 30 min ≥ 3-mal/Woche getränkt werden. Nach dem Einweichen wird die Haut durchlässiger für topische Arzneimittel.

Zu den oralen Therapieoptionen gehören Cimetidin (welches einen fragwürdigen Effekt hat), Isotretinoin und Zink. Cidofovir i.v. kann ebenfalls verwendet werden. Es empfiehlt sich meist eine Kombination unterschiedlicher Ansätze, um die Erfolgsaussichten zu erhöhen. Mit intraläsionalen Injektionen von Bleomycin und Interferon alpha-2b können auch direkte antivirale Effekte erzielt werden, wobei diese Therapien extrem hartnäckigen Fällen vorbehalten sind.

Diese Wirkstoffe können in Kombination mit einer destruktiven Methode (z. B. Kryochirurgie, Elektrokauterisierung, Kürretage, Exzision, Laser) verwendet werden, da der Virus im Gewebe verbleiben und so ein erneutes Auftreten von Warzen verursachen kann, obwohl eine Warze entfernt wurde.

Zur Behandlung von Anogenitalwarzen siehe auch Behandlung der Infektion mit humanen Papillomaviren.

Vulgäre Warzen

Bei immunkompetenten Patienten bilden sich die Warzen für gewöhnlich spontan innerhalb von zwei bis 4 Jahren zurück, manche bestehen jedoch auch für viele Jahre. Es gibt unzählige Therapieoptionen. Zu den destruktiven Verfahren gehören die Elektrokauterisierung, die Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff und Laseroperationen. Salizylsäure(SCA)-Präparate werden auch häufig verwendet.

Welche Methode angewandt wird, hängt von der Lokalisation und Schwere ab.

Salicylsäure ist das am häufigsten verwendete topische Mittel. Sie ist als Lösung, Pflaster oder als imprägniertes Klebeband erhältlich. So können 17%ige flüssige Salicylsäurepräparate an den Fingern und 40%ige Salicylsäurepflaster an den Sohlen angewandt werden. Die Patienten tragen Salicylsäure über Nacht auf ihre Warzen auf und belassen sie dort, abhängig von der Lokalisation für 8–48 h.

Cantharidin kann allein oder in Kombination (1%) mit SCA (30%) und Podophyllum (5%) in einer Kollodium-Basis verwendet werden. Cantharidin alleine wird nach 6 h mit Seife und Wasser entfernt; Cantharidin mit SCA oder Podophyllum wird nach 2 h entfernt. Je länger diese Mittel in Kontakt mit der Haut, die die Blasenbildung lebhafter Antwort gelassen.

Die Kryochirurgie ist schmerzhaft, aber wirksam. Die Elektrodissektion mit Kürettage, Laser-Chirurgie, oder beidem, ist wirksam und bei isolierten Läsionen indiziert, kann jedoch zur Narbenbildung führen. Innerhalb eines Jahres treten bei etwa 35% der Patienten rezidivierende oder neue Warzen auf, sodass Methoden, die Narbenbildung fördern vermieden werden sollten, damit sich nicht mehrere Narben akkumulieren. Wenn möglich, werden narbenbildende Verfahren nur bei kosmetisch unbedeutenden Gebieten und widerspenstigen Warzen angewandt.

Filiforme Warzen

Die Behandlung filiformer Warzen besteht in der Entfernung mittels Skalpell, Schere, Kürettage oder flüssigem Stickstoff. Flüssiger Stickstoff sollte so appliziert werden, dass sich ein Saum von 2 mm um die Warze herum weiß verfärbt. Schäden an der Haut treten auf, wenn die Haut taut, das dauert in der Regel 10 bis 20 Sekunden. Blasen können 24–48 h nach der Behandlung mit flüssigem Stickstoff auftreten. In kosmetisch sensiblen Bereichen, wie Gesicht und Hals, ist besondere Vorsicht geboten, da es nach der Behandlung mit flüssigem Stickstoff oft zu einer Hypopigmentierung oder Hyperpigmentierung kommt. Bei dunkelhäutigeren Patienten ist eine dauerhafte Depigmentierung möglich.

Flache Warzen

Die Behandlung flacher Warzen ist schwierig und flache Warzen sind oft langlebiger als gewöhnliche Warzen, behandlungsresistent und in kosmetisch wichtigen Bereichen, was die effektivsten (destruktiven) Methoden weniger wünschenswert macht. Die Primärtherapie erfolgt mit täglicher Anwendung von Tretinoin (0,05%ige Retinolsäurecreme). Sofern das Peeling zur Warzenentfernung nicht ausreicht, kann anschließend eine weitere reizende Substanz (z. B. 5% Benzoylperoxid) oder 5%ige Salicylsäurecreme zusammen mit Tretinoin gegeben werden. Imiquimod kann als 5%ige Creme alleine oder in Kombination mit topischen Substanzen oder destruktiven Maßnahmen eingesetzt werden. Auch topisches 5-Fluorouracil (1- oder 5%ige Creme) kann verwandt werden.

Plantarwarzen

Die Behandlung von Plantarwarzen erfolgt mittels nachhaltiger Mazeration mit 40%igen Salicylsäurepflastern, die für mehrere Tage aufgeklebt werden. Die Warze wird dann abgetragen, solange sie noch durchfeuchtet und weich ist und anschließend durch Gefrierschock oder Kaustika zerstört (z. B. 30- bis 70%ige Trichloressigsäure). Andere destruktive Behandlungen (z. B. CO2 -Laser, gepulster Farb-Laser, verschiedene Säuren) sind oft ebenfalls wirksam.

Periungualwarzen

Eine Kombinationstherapie aus flüssigem Stickstoff und 5%iger Imiquimodcreme, Tretinoin oder Salicylsäure ist wirksam und meist sicherer als flüssiger Stickstoff allein oder Kauterisierung. Die Verwendung von flüssigem Stickstoff und Brenneisen zur Behandlung von periungualen und lateralen Fingerwarzen sollte vorsichtig durchgeführt werden, da eine zu aggressive Behandlung zu dauerhaften Nageldeformationen und seltenen Nervenverletzungen führen kann.

Tipps und Risiken

  • Seien Sie vorsichtig bei der Behandlung von Periungualwarzen und lateralen Fingerwarzen, da aggressiver flüssiger Stickstoff und Kauterisierung permanente Nageldeformationen und in seltenen Fällen Nervenverletzungen verursachen können.

Recalcitrant Warzen

Zur Behandlung von therapierefraktären Warzen stehen mehrere Methoden zur Verfügung, deren Langzeitnutzen und -risiken nicht vollständig bekannt sind. Die intraläsionale Injektion kleiner Mengen einer 0,1%igen Lösung von Bleomycin in Kochsalzlösung lässt oft hartnäckige Plantar- und Periungualwarzen abheilen. Allerdings können sich in infizierten Fingern das Raynaud-Syndrom oder Gefäßschäden entwickeln, vor allem wenn das Medikament an der Basis des Fingers injiziert wird, daher ist Vorsicht geboten. Auch durch die intraläsionale (3-mal wöchentlich für 3 bis 5 Wochen) oder intramuskuläre Gabe von Interferon, v. a. Interferon alpha, wurde die Abheilung von hartnäckigen Haut- und Genitalwarzen erreicht. Ausgedehnte Warzen klingen oft nach oraler Einnahme von Isotretinoin oder Acitretin ab oder heilen ganz ab. Es wurde berichtet, dass der HPV-Impfstoff nützlich bei widerspenstigen Warzen von Kindern sei, aber die Wirksamkeit dieser Intervention ist nicht bewiesen (1).

Behandlungshinweis

  • 1. Abeck D, Fölster-Holst R: Quadrivalent human papillomavirus vaccination: A promising treatment for recalcitrant cutaneous warts in children. Acta Derm Venereol 95(8):1017–1019, 2015. doi: 10.2340/00015555-2111.

Vorbeugung

HPV-Impfstoffe schützen vor einigen der Arten von HPV, die Warzen und Krebs verursachen.

Wichtige Punkte

  • Kutane Warzen werden durch humane Papillomviren verursacht, sind sehr häufig, und haben mehrere Formen.

  • Ausbreitung erfolgt in der Regel durch Autoinokulation und wird durch ein Trauma und Mazeration erleichtert.

  • Die meisten Warzen sind asymptomatisch, können aber bei Druck leicht schmerzen.

  • Die meisten Warzen bilden sich spontan zurück, vor allem gewöhnliche Warzen.

  • Behandlungen, wenn indiziert, umfassen gemeinhin topische Reizstoffe (z. B. Salicylsäure, Cantharidin, Podophyllum-Harz) und/oder destruktiven Methoden (z. B. Kryotherapie, Elektrokauterisierung, Kürettage, Exzision, Laser).

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