Die Sinus-cavernosus-Thrombose ist eine sehr seltene, typischerweise septische Thrombose des Sinus cavernosus, die meistens durch ein Nasenfurunkel oder eine bakterielle Sinusitis verursacht wird. Symptome und klinische Zeichen umfassen Schmerzen, Exophthalmus, Ophthalmoplegie, Sehverlust, Stauungspapille, und Fieber. Die Diagnose lässt sich mit CT oder MRT bestätigen. Die Behandlung erfolgt mit IV Antibiotika. Komplikationen sind häufig, und die Prognose ist vorsichtig.
Ätiologie der kavernösen Sinusthrombose
Die Sinus cavernosi sind trabekuläre Sinus im Bereich der Schädelbasis, in denen sich das venöse Blut aus den Gesichtsvenen sammelt. Die Sinus-cavernosus-Thrombose ist eine extrem seltene Komplikation von Gesichtsinfektionen, wie vor allem Nasenfurunkel (50%), Sinusitis sphenoidalis oder ethmoidalis (30%), und Zahninfektionen (10%). Der häufigste Erreger ist Staphylococcus aureus (70%), gefolgt von Streptococcus spp; anaerobe Bakterien sind häufiger, wenn Zahn- oder Nebenhöhleninfektionen zugrundeliegen.
Thrombosen der Nasennebenhöhlen (bezogen auf Mastoiditis) und Thrombosen der oberen Sagittalhöhle (bezogen auf backterielle Meningitis) treten auf, sind aber seltener als eine kavernöse Sinusthrombose.
Pathophysiologie der Sinus cavernosus Thrombose
Der 3., 4. und 6. Schädelnerv sowie der Augen- und Oberkieferzweig des 5. Schädelnervs liegen neben der kavernösen Nasennebenhöhle und sind häufig bei einer kavernösen Sinusthrombose betroffen. Zu den Komplikationen der kavernösen Sinusthrombose gehören Meningoenzephalitis, Hirnabszess, Schlaganfall, Blindheit und Hypophyseninsuffizienz.
Symptome und Anzeichen einer kavernösen Sinusthrombose
Erste Symptome einer kavernösen Sinusthrombose sind fortschreitend starke Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen, meist einseitig und lokalisiert im retroorbitalen und frontalen Bereich. Hohes Fieber ist häufig. Später entwickeln sich Ophthalmoplegie (im Anfangsstadium in der Regel der VI. Hirnnerv, der mit dem Horner-Syndrom assoziiert sein kann), Proptosis und Lidödeme, die oft bilateral auftreten. Die Sensibilität im Gesichtsbereich kann reduziert sein oder fehlen. Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Krampfanfälle und fokale neurologische Ausfälle sind Zeichen einer Ausbreitung der Infektion in das zentrale Nervensystem. Patienten mit kavernöser Sinusthrombose können auch Anisokorie oder Mydriasis (3. Schädelnerv-Dysfunktion), Papillenschwellung und Sehverlust aufweisen.
Diagnose von kavernöser Sinusthrombose
MRT oder CT
Kavernöse Sinusthrombose wird oft falsch diagnostiziert, weil sie selten ist. Sie sollte differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden bei Patienten, welche Symptome einer Orbitalphlegmone aufweisen. Typische Kennzeichen, die eine Sinus-cavernosus-Thrombose von einer Orbitalphlegmone unterscheiden, umfassen Hirnnervenfunktionsstörungen, bilaterale Augenbefunde und Bewusstseinsveränderungen.
Die Diagnose basiert auf der neuroradiologischen Bildgebung. Die MRT gibt besser Aufschluss, aber auch ein cCT kann hilfreich sein. Das kontrastverstärkte MR-Venogramm (MRV) und CT-Venogramm sind sensitiver als CT oder MRT. Sinnvolle ergänzende Untersuchungen können Blutkulturen und Lumbalpunktionen umfassen.
Prognose der Sinus-cavernosus-Thrombose
Die Mortalität liegt im Zeitalter der Antibiotika bei 15–20%. Weitere 40% entwickeln schwerwiegende Folgeerscheinungen (z. B. Ophthalmoplegie, Erblindung, Schlaganfall, Hypophyseninsuffizienz), die dauerhaft sein können.
Behandlung der Sinus-cavernosus-Thrombose
IV hochdosierte Antibiotika
Manchmal Kortikosteroide
Manchmal Antikoagulation
Anfänglich Antibiotika für Patienten mit kavernöser Sinusthrombose sind Nafcillin oder Oxacillin 1 bis 2 g alle 4 Stunden in Kombination mit einem Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Ceftriaxon 1 g alle 12 Stunden). In Bereichen, in denen Methicillin-resistente S. aureus weit verbreitet ist, sollte Vancomycin 1 g IV alle 12 Stunden an die Stelle von Nafcillin oder Oxacillin gesetzt werden. Ein Medikament gegen Anaerobier (z. B. Metronidazol 500 mg alle 8 Stunden) sollte zusätzlich verabreicht werden, wenn eine Sinusitis oder eine Zahninfektion vorliegt.
Im Fall einer Sinusitis sphenoidalis ist eine chirurgische Sinusdrainage erforderlich, insbesondere wenn nicht innerhalb von 24 Stunden ein Ansprechen auf die Antibiotika erfolgt.
Sekundäre Behandlung für kavernöse Sinus-Thrombose kann Kortikosteroide (z. B. Dexamethason 10 mg IV oder oral alle 6 Stunden) für kraniale Nervenfunktionsstörungen. Die Antikoagulation ist umstritten; unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin wurden bei Patienten ohne Kontraindikationen eingesetzt, aber der Nachweis ihrer Wirksamkeit erfordert weitere Studien.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Plewa MC, Tadi P, Gupta M: Cavernous sinus thrombosis. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2020.