Msd أدلة

يُرجى تأكيد أنك لست موجودًا داخل الاتحاد الروسي

جارٍ التحميل

ألم الصَّدر

حسب

Lyall A. J. Higginson

, MD, University of Ottawa

التنقيح/المراجعة الكاملة الأخيرة رمضان 1438| آخر تعديل للمحتوى شوال 1438
موارد الموضوعات

يُعَدّ ألم الصدر شكوى شائعة جدًّا. وقد يكون هذا الألم حادًّا أو كليلاً، على الرغم من أنَّ بعضَ الأشخاص الذين يعانون من اضطراب صدري يَصِفون إحساسَهم بالانِزعَاج أو الضيق أو الضغط أو الغاز أو الحرقان أو الوجع. ويكون لدى المرضى أحيَانًا ألم في الظهر أيضًا، أو في الرقبة، أو في الفك، أو في الجزء العلوي من البطن، أو في الذراع. وقد تظهر أعراضٌ أخرى أيضًا، مثل الغثيان أو السعال أو صعوبة التنفُّس، اعتمادًا على سبب ألم الصدر.

يدرك العديدُ من المرضى جيدًا أن ألم الصَّدر هو تحذير من اضطرابات محتملة تهدِّد الحياة، وهذا يتطلب السعيَ إلى تقييم أصغر الأعراض. كما يقوم مرضى آخرون، بما في ذلك العديد من المصابين بأمراض خطيرة، بالتقليل من شأن هذه التحذيرات أو تجاهلها.

الأسباب

تسبب العديد من الاضطرابات ألمًا أو انزعاجًا في الصدر. ولا تنطوي كل هذه الاضطرابات على القلب. وقد يحدث ألم الصدر أيضًا بسبب اضطرابات في الجهاز الهضمي أو الرئتين أو العضلات أو الأعصاب أو العظام.

الأسباب الشائعة

وعمومًا، فإنَّ الأسباب الأكثر شُيُوعًا لألم الصدر هي:

  • اضطرابات الأضلاع، أو غضاريف الأضلاع، أو عضلات الصدر (آلام جدار الصدر العضلي الهيكلي)، أو الأعصاب في الصدر

  • التهاب الغشاء الذي يغطِّي الرئتين، ويسمَّى (التهاب الجنبة)

  • التهاب الغشاء الذي يغطِّي القلب ويسمَّى (التهاب التأمور)

  • اضطرابات الجهاز الهضمي (مثل ارتجاع أو تشنج المريء، أو داء القرحة، أو الحصى في المرارة)

  • النوبة القلبية أو الذبحة الصدرية (المتلازمات التّاجية الحادة والذبحة الصدرية المستقرَّة)

  • أسباب غير مشخّصة تختفي من تلقاء نفسها

تشتمل المتلازماتُ التاجية الحادَّة Acute coronary syndromes (النوبة القلبية أو الذبحة الصدرية غير المستقرة) على انسداد مفاجئ لشريان في القلب (الشريان التاجي) يوقف تدفق الدَّم إلى منطقة من مناطق عضلة القلب. وإذا تموَّت جزء من عضلة القلب لأنه، لا يتلقى ما يكفي من الدم، يسمّى هذا التأثير بالنوبة القلبية (احتشاء عضلة القلب myocardial infarction). في الذبحة الصدرية المستقرَّة، يحدّ التضيُّق المزمن لأحد الشرايين التاجية (على سبيل المثال عن طريق تصلُّب الشرايين) من تدفق الدَّم عبر هذا الشريان؛ وبذلك يسبِّب نقص هذا التدفق الدموي ألمًا في الصدر عندما يجهد المرضى أنفسَهم.

الأسبابُ الخطِرة على الحياة

تعدُّ بعضُ أسباب ألم الصَّدر خطرةً على الحياة مباشرةً؛ ولكن باستثناء النوبة القلبية أو الذبحة الصدرية غير المستقرَّة، فهذه الاسباب هي أقلّ شيوعًا:

وتتراوح الأسبابُ الأخرى من تهديداتٍ خطيرة محتملة إلى اضطرابات مزعجة فقط.

التقييم

يجب تقييمُ المرضى المصابين بألم في الصدر من قبل الطبيب. ويمكن للمعلومات التالية أن تُساعدَ المرضى على تحديد مدى حاجتهم لزيارة الطبيب واستشارته، وتوقُّع ما الذي سيحصل في أثناء عملية الفحص والتقييم.

العَلامَات التحذيريَّة

إنّ وجودَ بعض الأَعرَاض والخصائص لدى المرضى، الذين يعانون من ألم أو انزعاج في الصدر، يدعو للقلق. ويشتمل ذلك على:

  • ألم شديد أو عاصر

  • ضِيق في التنفُّس

  • التعرُّق

  • الغَثيان أو القيء

  • ألم في الظهر، أو الرقبة، أو الفك، أو البطن العلوي، أو أحد الكتفين أو الذراعين

  • الإصابة بالدوخة أو الإغماء

  • الإحساس بتسرُّع أو عدم انتظام نبضات القلب

متى ينبغي زيارةُ الطبيب

على الرغم من أنَّه ليس كلُّ أسباب ألم الصَّدر خطيرة، لأنَّ بعضَ هذه الأسباب تهدِّد الحياة، لكن يجب على المرضى المذكورين لاحقًا أن يذهبوا لزيارة الطبيب على الفور:

  • أولئك الذين يعانون من ألم جديد في الصدر (ومستمر لعدَّة أيام)

  • أولئك الذين لَديهم علامة تحذيريَّة

  • أولئك الذين لديهم اشتباه في حدوث أو ظهور أزمة قلبية (على سبيل المثال، لأنَّ الأَعرَاض تشبه أعراض أزمة قلبية سابقة لديهم)

يجب على هؤلاء المرضى الاتصال بخدمات الطوارئ (911)، أو يجب أخذهم إلى قسم الطوارئ في أسرع وقت ممكن. ولكن، يجب على المرضى عدم محاولة الذهاب بأنفسهم إلى المستشفى.

إنّ ألم الصدر الذي يستمر لمدة ثواني (أقل من 30 ثانية) نادراً ما ينجم عن اضطرابٍ في القلب. ويحتاج المرضى المصابون بألم صدري يستمرّ لمدة قصيرة جدًّا إلى زيارَة الطَّبيب، ولكن لا تكون هناك حاجة لخدمات الطوارئ عادةً.

ولكن، يجب على المرضى المصابين بألم في الصدر، والذي يستمر لفترة أطول من ذلك (أسبوع أو أكثر)، أن يذهبوا لزيارة الطبيب في غضون عدة أيام ما لم تظهرعلامات تحذيرية أو يزداد الألم سوءًا أو يتكرر كثيرًا؛ وفي هذه الحالة، يجب عليهم الذهاب إلى المستشفى مباشرةً.

ما الذي سيقومُ به الطبيب

يقوم الطبيبُ في البداية بتوجيه الأسئلة للمريض حولَ الأعراض التي يشكو منها، ويتحرَّى تاريخه الطبي، ثم يبدأ بفحصه سريريًا. وما يجدونه من التاريخ الطبي وخلال الفَحص السَّريري غالبًا ما يشير إلى سبب ألم الصَّدر، وإلى الاختبارات التي قد يحتاج الطبيب إلى إجرائها.

ولكن، تتداخل الأَعرَاض الناجمة عن اضطرابات الصدر الخطيرة وغير الخطيرة، وتختلف اختلافا كبيرًا؛ فعلى سبيل المثال، على الرغم من أن النوبة القلبية النموذجية تسبِّب ألم كليلاً وشديدًا في الصدر، لكنَّ بعضَ المرضى المصابين بالنوبة القلبية يعانون من انِزعَاج خفيف في الصدر فقط أو يشكون من عسر الهضم أو ألم في الذراع أو الكتف فقط (الألم الرجيع أو المحوَّل -انظر الشكل: ما هو الألم الرجيع Referred Pain؟). ومن ناحية أخرى، إن المرضى المصابين بعسر الهضم قد يكون لديهم انزعاج في المعدة فقط، وأولئك الذين يعانون من ألم في الكتف قد يكون سببه العضلات. وبالمثل، على الرغم من أنَّ الصدر يكون ممضًا عند لمسه لدى الأشخاص الذين يعانون من ألم جدار الصدر العضلي الهيكلي، يمكن أن يكون الصدر أيضًا حساسًا أو ممضًّا لدى المرضى المصابين بالنوبة القلبية. وهكذا، يقوم الأطباءُ عادةً بإجراء اختبارات على المرضى الذين يعانون من ألم في الصَّدر.

الجدول
icon

بعض أسباب وملامح ألم الصدر

الأسباب

السّمات أو الملامح الشائعة*

الاختبارات

اضطرابات القَلب

تُهدد الحياة على الفور

ألم مفاجئ وشديد

  • يَنتشر إلى الفك أو الذراع

  • قد يكون ثابتًا ومستمرًّا أو قد يظهر ويختفي

ضيق في التنفُّس أو غثيان أحيَانًا

ألم يظهر في أثناء الجهد، ويختفي عندَ الراحة يسمّى (الذبحة الصدرية)

بعض أصوات القلب غير الطبيعية، تُسمَع من خلال سمَّاعة الطبيب

علامات تحذيرية غالبًا

القيام بتخطيط القلب عدَّة مرات على مدى فترة من الزمن

تحاليل الدَّم لقياس المواد التي تشير إلى وجود ضَرَر في القلب (واصِمات القلب)

إذا كان تخطيطُ كهربائية القلب ومستويات الواصِمات القلبيَّة طبيعيين، يُجرَى تصويرٌ مقطعي محوسب CT لشرايين القلب أو اختبار الجهد

إذا كان تخطيط كهربيَّة القَلب أو مستويات الواصِمات القلبيَّة غير طبيعيين، فهناك حاجة لإجراء قثطرة قلبيَّة

تسلُّخ الأبهر الصدري (وهو تمزّق في جدار جزء من الشريان الأبهري أو الأورطي في الصدر)

تهدد الحَياة على الفور

ألم مفاجئ وممزِّق ينتشر إلى منتصف الظهر أو يبدأ فيه

في بعض الأحيان، يكون هناك دوخة، أو سكتة الدماغية، أو ألم، أو شعور بالبرودة، أو خدر في إحدى الساقين (ممَّا يدل على عدم كفاية تدفق الدَّم إلى الساق)

وفي بعض الأحيان أيضًا، يختلف نبض أو ضغط الدَّم في أحد الأطراف عنه في الطرف الآخر

في المرضى الذين تكون أعمارهم فوق 55 ولهم تاريخ سوابق من ارتفاع ضغط الدم عادة

إشَارات تحذيرية

الأشعّة السينية للصدر

التصوير المقطعي المحوسب للشريان الأورطي أو الأبهري

تخطيط صدى القلب عبر المريء Transesophageal echocardiography (تخطيط صدى القلب باستخدام جهاز الموجات فوق الصوتية الذي يجري إدخاله عبر الحلق)

التهاب التأمور أو غلاف القلب (التِهاب الغشاء حولَ القلب)

من المحتمل أن يهدِّد الحياة

ألم حادّ

  • يكون إما ثابتًا ومستمرًا أو أنه يظهر ويختفي

  • غالبًا ما يزداد سوءًا عند التنفُّس، أو عند بلع الطعام، أو عندَ الاستلقاء على الظهر

  • يختفي عند الانحناء إلى الأمام

سماع صوت قلبي غير طبيعي من خلال سماعة الطبيب

تخطيط كهربيَّة القلب

تخطيط صَدى القلب Echocardiography

تحاليل الدَّم لقياس المواد التي تشير إلى ضَرَر القلب (الواصِمات القلبيَّة)

اضطرابات الجِهاز الهضمي

تُهدد الحياة على الفور

ألم مفاجئ شديد بعد التقيؤ مباشرة أو بعد إجراء طبي يشمل المريء (مثل التنظير الداخلي للمريء والمعدة أو تخطيط صدى القلب عبر المريء)

عدد من العلامَات التحذيرية

الأشعة السينية للصدر

أشعة سينية للمريء تُجرَى بعد أن يقوم المريض بابتلاع مادة ظليلة قابلة للذوبان في الماء (تصوير المريء)

من المحتمل أن تُهدد الحياة

ألم شديد ومستمر

  • يظهر في القسم المتوسِّط العلوي من البطن أو في الجزء السفلي من الصدر

  • غالبًا ما يكون أسوأ عندَ الاستلقاء على الظهر

  • يختفي عند الانحناء إلى الأمام

التقيؤ

مضض أو إيلام في الجزء العلوي من البطن

صدمة أحيَانًا

عند الأشخاص الذين يتعاطون الكحول أو المرضى المصابين بحصى المرارة في كثير من الأحيان

تحاليل الدَّم لقياس إنزيم (الليباز) الذي ينتجه البنكرياس

التصوير المقطعي المُحوسّب للبطن في بعض الأحيان

انِزعَاج متكرِّر وغامض

  • يحدُث في الجزء المتوسِّط العلوي من البطن أو أسفل الصدر

  • يختفي عند تناول مضادَّات الحموضة، وأحيانًا عند تناول الطعام

يظهر في كثير من الأحيان لدى المرضى المدخنين، والذين يتعاطون الكحول، أو من يفعل كليهما

لا وجود لعلامات تحذيريَّة

فحص الطبيب

التنظِير في بعض الأحيان

ألم متكرِّر حارِق

  • يمتد من الجزء العلوي الأوسط للبطن إلى الحلق

  • ويزداد سوءًا عند الانحناء أو الاستلقاء

  • ويختفي عند تناول مضادَّات الحموضة

فحص الطبيب

التنظير في بعض الأحيان

المرارة واضطرابات القناة الصفراوية (مرض القنَوات الصفراوية)§

انزعاج متكرِّر

  • يظهر في الجزء العلوي الأيمن من البطن أو في منتصف الجزء السفلي من الصدر

  • يظهر بعدَ تناول وجبات الطعام (ولكن ليس بعد القيام بمجهود)

التصوير بالموجَات فوق الصوتية للمرارة

اضطرابات البلع التي تتصف بحركة غير طبيعية (دافعة) للطعام من خلال المريء

ألَم

  • يظهر تدريجيًا على مدى فترة طويلة من الزمن

  • قد يظهر أو قد لا يظهر في أثناء البلع

عادةً يكون هناك صعوبة في البلع

إجراء صورة بالأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي بعدَ أخذ الباريوم عن طريق الفم (ابتلاع الباريوم) في بعض الأحيان

إجراء اختبار لتحديد ما إذا كانت التقلصات في الجهاز الهضمي طبيعية أم لا (قياس ضغوط المريء esophageal manometry)

اضطرابَات الرئة

الانصمام الرئوي (انسداد أحد الشرايين في الرئتين بسبب جلطة دموية)

مهدِّد للحَياة على الفور

ألم حادّ بالشهيق، وضيق في التنفُّس، وتنفُّس سريع، ومعدل سريع لنبضات القلب في كثير من الأحيان

حُمى خفيفة، أو خروج الدم مع السعال، أو صدمة في بعض الأحيان

تكون احتمالية ظهوره أكثر لدى الأشخاص الذين يعانون من عوامل خطر الانصمام الرئوي (مثل جلطات الدَّم السابقة، أو الجراحة الحديثة، وخاصةً جراحة الساقين، أو الراحة في السرير لفترات طويلة، أو وجود جبيرة على الساق، أو كبار السن، أو التدخين، أو السرطان)

التصوير المقطعي المحوسب أو المسح النووي للرئتين

تحليل للدَّم لكشف الجلطات الدَّموية (اختبار المثنوي د -dimer) في بعض الأحيان

استرواح الصدر التوتري (انخماص الرئة مع تراكم الضغط العالي للهواء في الصدر)

يهدِّد الحياة على الفور

ضيق شديد في التنفُّس

انخفاض ضغط الدم، وانتفاخ أوردة الرقبة، وضعف أصوات التنفُّس على جانب واحد، حيث تُسمَع بواسطة سماعة الطبيب

يظهر بعد إصابة شديدة في الصدر فقط عادةً

فَحص الطبيب فقط عادةً

تصوير بالأشعة السينية للصدر في بعض الأحيان

من المحتمل أن يهدد الحياة

الحمى، والقشعريرة، والسعال، مع بلغم أصفر أو أخضر عادةً

ضِيق في التنفُّس في كثير من الأحيان

ألم عند الشهيق أحيَانًا

تسرُّع معدَّل ضربات القلب واحتقان الرئتين ، حيث يجري اكتشاف ذلك في أثناء الفحص

صورة بالأشعة السينية للصدر

الاسترواح الصدري (انخماص الرئة)

من المحتمل أن يهدِّد الحياة

ألم حادّ مفاجئ، يظهرعلى جانب واحد من الصدر عادةً

ضِيق في التنفُّس أحيَانًا

أصوات تنفُّس ضعيفة على جانب واحد أحيَانًا، حيث يجري سماعها بواسطة سماعة الطبيب

صورة بالأشعة السينية للصدر

التِهاب الجنبة (التهاب الغشاء حولَ الرئة)§

ألَم حاد عند التنفُّس

لدى الأشخاص المصابين مؤخرًا بالالتهاب الرئوي أو عدوى الجهاز التنفُّسي بالفيروسات عادة

السُعال في بعض الأحيان

لا توجد عَلامات تحذيريَّة

فَحص الطبيب فقط عادةً

اضطرابات أُخرى

ألم في جدار الصدر,§ بما في ذلك العضلات والأربطة والأعصاب والأضلاع (ألم جدار الصدر العضلي الهيكلي)

ألم

  • يكون مستمرًا عادةً (يدوم لأيام أو أطول)

  • ويزداد سوءًا بالحركة أو عندَ التنفُّس

  • قد لا يكون هناك سبب واضح أو قد ينجم عن السعال أو فرط الاستعمال

مضض أو إيلام في منطقة أو بقعة واحدة على الصدر

لا يوجد عَلامات تحذيريَّة

فحص الطبيب فقط

ألم

  • يكون ثابتًا تقريبًا

  • يصيب مَناطق واسعة من الجسم

  • ويكون مصحوبًا بتعب وسوء في جودة النوم عادةً

فحص الطبيب فقط

ألم حادّ بشكل شريط حول منتصف الصدر، ولكن في جانبٍ واحد فقط

طفح جلدي مكوّن من بثور صغيرة. تكون مليئة بالقيح أحيَانًا، في منطقة مؤلمة وتظهر بعدَ الألم فقط أحيَانًا

فحص الطبيب فقط

سَرطانات الصدر أو جدار الصدر

ألم يزداد عندَ الشهيق أحيَانًا

سعال مزمن، وتاريخ من التدخين، ونَقص الوَزن، وتورُّم العُقَد اللِّمفِية في الرقبة، في بعض الأحيان

صورة بالأشعة السينية للصدر

التصوير المقطعي المحوسب للصدر

تفرُّس العظام في بعض الأحيان

*تشمل السمات أو الملامح كلاً من الأَعرَاض ونتائج الفحص الطبي. إن السمات المذكورة هنا هي السمات النموذجية، وليس من الضروري أن تكون موجودة دائمًا.

بالنسبة لمعظم المرضى المصابين بألم في الصدر، يتم قياس مستوى الأكسجين في الدَّم باستخدام جهاز استشعار يوضع على أحد الأصابع (قياس التأكسج النبضي)، ويُجرَى تخطيط لكهربائية القلب وأشعة سينية للصدر.

وتشمل العَلامات التحذيريَّة ما يلي:

  • علامات حيوية غير طبيعية (يكون معدل ضربات القلب بطيئًا أو سريعًا بشكل غير طبيعي، والتنفُّس سريعًا، مع انخفاض ضغط الدَّم بشكل غير طبيعي)

  • علامات انخفاض تدفق الدَّم (مثل التَّخليط الذهنِي، والشحوب أو لون الجلد الرمادي، والتعرق المفرط)

  • ضِيق في التنفُّس

  • أصوات تنفُّسية غير طبيعية

  • نفخات جديدة في القلب

§ما لم يُذكَر خلاف ذلك، تكون الأسباب ليست خطيرة عادةً، على الرغم من أنها مزعجة.

CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ ECG = تخطيط كهربائية القلب.

الاختبارات

بالنسبة للبالغين المصابين بألم مفاجئ في الصدر، تجَرى اختباراتٌ لاستبعاد الأسباب الخطيرة. وبالنسبة لمعظم المرضى، تشتمل الاختباراتُ الأوَّلية على ما يلي:

  • قياس مستويات الأكسجين بجهاز استشعار يُوضَع على أحد الأصابع (قياس التأكسُج النبضي)

  • تخطيط كهربيَّة القلب

  • صورة بالأشعة السينية للصدر

إذا كانت الأَعرَاض تشير إلى وجود متلازمة الشريان التاجي الحادة، أو إذا لم يكن هناك سببٌ آخر واضح (وخاصة لدى الأشخاص المعرَّضين لمخاطر عالية)، يقيس الأطباء عادةً مستويات المواد التي تشير إلى ضَرَر القلب (الواصمات القلبيَّة) في الدَّم (في مرَّتين منفصلتين على الأقلّ خلال بضع ساعات)، ويجرون تخطيط كهربيَّة القلب بشكل متكرِّر.

ولكن، إذا لم تُظهر هذه الاختباراتُ متلازمة الشريان التاجي الحادة، يقوم الأطباء في كثير من الأحيان بإجراء اختبار الجهد قبل أن يعود المرضى إلى منازلهم، أو في غضون بضعة أيام. وفي اختبار الجهد، يُجرَى تخطيط كهربيَّة القَلب أو اختبار تصويري (مثل تخطيط صدى القلب) في أثناء ممارسة الرياضة (باستخدام جهاز السير أو البساط المتحرِّك في كثير من الأحيان)، أو بعدَ إعطاء الدواء لجعل القلب يضرب بسرعة أو لزيادة تدفُّق الدم في الشرايين التاجية (مثل ديبيريدامول -دَواءٌ مُضَاد لِتكدُّس الصفيحات)

إذا كان هناك شك في وجود انصمام رئوي، يُجرَى التصوير المقطعي المحوسب (CT) للرئتين أو تفرُّس الرئة . أمَّا إذا كان احتمال وجود الانصمام الرئوي كبيرًا نوعًا ما، فإنه يُجرَى فحص للدَّم لكشف الجلطات (اختبار المثنوي د dimer) في كثير من الأحيان. ولكن، عندما تكون نتيجة هذا الفحص سلبية، فإنَّ وجود الانصمام الرئوي أمر غير محتمل؛ ولكن، إذا كانت نتيجة هذا الفحص إيجابية، فغالبًا ما يُجرَى فحوصات أخرى، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية للساقين أو التصوير المقطعي المحوسب للصدر.

وفي المرضى المصابين بألم في الصدر لفترة طويلة من الزمن، يكون من غير المحتمل وجود تهديداتٌ مباشرة لحياتهم. يجري معظمُ الأطباء في البداية صورة بالأشعة السينية للصدر فقط، ومن ثم يقومون بإجراء اختباراتٍ أخرى بناءً على الأعراض لدى الشخص ونتائج الفحص.

المُعالَجة

تجري معالجة الاضطرابات المعيَّنة والمحدَّدة. وإذا كان السببُ ليس حَميدًا بشكلٍ واضح، يجري إدخال المرضى إلى المستشفى أو وحدة المراقبة لمراقبة القلب وإجراء تقييم أكثر شمولًا عادةً. وتجري معالجةُ الأعراض بالأسيتامينوفين أو بالأفيونيَّات حسب حاجة المريض إلى أن يُوضَع التَّشخيص.

نقاط رئيسيّة

  • قد يكون سببُ ألم الصَّدر هو وجود اضطرابات خطيرة تهدِّد الحياة، لذلك يجب على المرضى الذين يعانون من آلام جديدة في الصدر (في غضون أيام قليلة) الحصول على الرعاية الطبية الفورية.

  • وتتداخل أعراض الاضطرابات التي تهدد الحياة وغير المهددة للحياة، لذلك تكون هناك حاجة إلى الاختبارات لتحديد السبب عادةً.

آخرون يقرأون أيضًا

موضوعات أخرى ذات أهمية

مقاطع الفيديو

استعراض الكل
جراحة مجازة الشرياني التاجي من دون مضخَّة خارجية
Components.Widgets.Video
جراحة مجازة الشرياني التاجي من دون مضخَّة خارجية
يُعدُّ القيام بطُعم مَجازَةِ الشِّريانِ التَّاجِي Coronary artery bypass graft إجراءً شائعًا، يؤدي إلى...
كيف يَعمل القلب
Components.Widgets.Video
كيف يَعمل القلب
يحتاج الجسمُ إلى الأكسجين للقيام بواجبات الحياة. تنقل شبكة من الشرايين والأوردة الدَّم الغني بالأكسجين...

شبكات التواصل الاجتماعي

أعلى الصفحة