عند الإصابة بداء الارتجاع المريئي المَعدِي gastroesophageal reflux disease، تنساب محتويات المعدة بما فيها حمضُ المعدة والصفراء رجوعًا من المعدة إلى المريء، مسبِّبةً التهابَا في المريء وألمَا في أسفل الصدر.
ويحدث الارتجاعُ عندما لا تعمل العضلة الحلقية (تسمَّى المصرة المريئيَّة السفلية) بالصورة الصحيحة، والتي تمنع محتويات المعدة في الحالة الطبيعية من الرجوع إلى المريء.
وأكثر الأعراض شيوعًا حرقةُ الفؤاد (ألم يشبه الشعور بالحرقة خلف عظمة القَصّ).
يعتمد التشخيصُ على الأعراض، وفي بعض الأحيان على اختبار درجة حموضة المريء.
تشمل المعالجات الأولى إنقاص الوزن، والإقلاع عن التدخين، وتجنب تناول وجبات الطعام قبل النوم، ورفع رأس السرير، وتناول الأدوية التي تقلل من حمض المعدة.إذا فشلت هذه الطرق، يلجأ الأطباء أحيانًا إلى الجراحة.
المريء هو الأنبوب المجوَّف التي يصل بين الحلق (البلعوم) والمعدة.المصرَّةُ المَريئِيَّة السُّفليَّة هي الحلقةُ العضلية التي تغلق أسفلَ المريء حتى لا يعودَ الطعام وحمض المعدة إلى المَريء؛فعندما يبلع الناس، ترتخي هذه العضلةُ في الحالة الطبيعية لتسمح بدخول الطعام إلى المعدة.(انظر أيضًا لمحة عامة عن المريء).
يعدُّ داء الارتجاع المريئي المَعَدِي (GERD) داءً شائعًا؛يحدث هذا الاضطراب لدى نحو 13% من الأشخاص حول العالم.يعد ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء أمرًا يحدث بشكل متكرر عند الرضع، وقد يكون طبيعيًا ولا يُعد دائمًا داء ارتجاع معدي مريئي.
وتحمي بطانة المعدة المعدةَ من تأثير الحمض فيها.وبما أنَّ المريءَ يفتقر لبطانة واقِيَة، لذلك يسبِّب حمضُ المعدة والصفراء اللذان يجريَان رجوعًا (يَرتَجِعان) إلى المريء أعراضًا، أو تضررًا في نسيج المريء في بعض الحالات.
يحصل ارتجاعُ الحمض والصفراء نحو المريء عندما لا تعمل المصرَّةُ المريئية السُّفليَّة بشكلٍ صَحيح؛فعندما يكون الشخصُ واقفًا أو جالسًا، تمنع الجاذبية ارتجاعَ محتويات المعدة إلى المريء، وهذا ما يفسِّر تفاقمَ الارتجاع عندَ الاضطجاع أو الاستِلقاء.كما قد يحصل الارتجاعُ بعدَ تناول الوجبات مباشرة، عندما يكون حجمُ محتويات المعدة أكبر والحمضُ فيها أكثر، مع احتمالُ أن تعملَ المصرَّة بصورة صحيحة أقلّ.وتشتمل العَوامِلُ المساهمة في حدوث الارتجاع على ما يلي:
البدانة
تدخين التَّبغ
الأطعمة الدهنيَّة
مشروبات الكافيين والمشروبات الغازية
الكحول
أدوية محددة
تشتمل أنواعُ الأدوية التي تعيق وظيفةَ المصرَّة المريئية السفليَّة على تلك التي لها تأثيرات مُضادَّة للمفعول الكُولينِيّ (مثل الكثير من مضادَّات الهستامين وبعض مضادَّات الاكتئاب)، وحاصرات قنوات الكالسيوم وهرمون البروجسترون والنِّترات.كما يفاقم الارتجاعَ تأخرُ إفراغ المعدة أيضًا (مثلًا، بسبب السكَّري أو استخدام الأفيُونِيَّات opioids).يبدو أيضًا أن بعض الأشخاص لديهم استعداد جيني للإصابة بداء الارتجاع المعدي المريئي.
أعراض داء الارتجاع المعدي المريئي
حُرقَةُ الفُؤاد Heartburn (ألم حارق خلفَ عظمة القصّ) هي أكثر أعراض الارتجاع المعدي المَريئي وضوحًا.وقد يصاحبها ارتجاع أو قَلَس، وفيه تصل محتوياتُ المعدة للفم،ممَّا يسبِّب في بعض الأحيان ألم الحلق وبحَّة وسعالاً وشعورًا بكتلة في الحلق.وتصل محتوياتُ المعدة إلى الرئتين في حالات نادرة، ممَّا يسبِّب سعالاً أو أزيزًا تنفُّسيًا.وفي أحيانٍ أخرى، يُصاب الأشخاص الذين يعانون من حرقة الفؤاد على المدى الطويل بصعوبة أو عسر البلع dysphagia.
مُضَاعَفاتُ الارتجاع المَعِدي المَريئي
قد يسبِّب تَعرُّضُ الجزء السفليّ من المريء للارتجاع المتكرِّر بشكلٍ مزمن:
التهاب المريء esophagitis
تقرحات في المريء (التِهابُ المِريءِ التآكلي)
تَضيُّق المريء esophageal stricture
التغيرات في الخلايا المبطنة للمريء (مريء باريت)
ظهور خَلايا غير طبيعيَّة في المريء قد تصبح سرطانيَّة (انظر سرطان المريء Esophageal Cancer)
يُسبّب التهابُ المريء (التهاب المريء أو التهاب المريء التآكلي) أعراضًا نموذجية لداء الارتجاع المعدي المريئي ولكن قد يكون أكثر شدة.قد يسبِّب التهابُ المريء ألمًا عند البلع (ألم البلع) odynophagia أيضًا؛
كما يسبِّب عندَ بعض الأشخاص نزفًا خفيفًا في العادة، لكن يُمكن أن يكون شديدًا.وربَّما يتَقَيَّأ المريضُ هذا الدمَ أو يمر عبر القناة الهضميَّة مخلِّفًا برازًا أسودَ غامقًا قَطِرَانِيًّا melena أو دمًا أحمرَ قانيًا، إذا كان النزف شَديدًا.يمكن أن يحدث نزفٌ خفيف على مدى فترة طويلة من الزمن فقر الدم بنقص الحديد.
يمكن للجَزْر المتكرر أن يُسبب تشكل تخربات في السطح الداخلي للمريء (في مواضع الأسهم)
Image provided by Thomas Habif, MD.
قرحاتُ المريء هي قروحٌ مفتوحة في البطانة الداخلية للمريء، وهي من أنواع التخربات على ذلك السطح.قد تسبِّب ألمـًا في الصدر عندَ البلع، يكون خلفَ عظمة القص أو أسفله عادةً، في نفس مكان حرقة الفؤاد.
يجعل تَضَيُّق المريء الذي يسببه الارتجاع بلعَ الأطعمة الصلبة صعبًا شيئًا فشيئًا.
يمكن للجَزْر أن يُسبب تضيّق المريء.تُظهر هذه الصورة التهاب المريء/تخربات في المريء (في مواضع الأسهم) فوق تضيق المريء.
ويؤدِّي التَهَيُّجُ الطويل الأمد إلى تغيُّر في خلايا بطانة المريء، ممَّا يسبَّب حالةً تُسمَّى مريء باريت Barrett esophagus.وهذه التغيُّراتُ قد تحدث بلا أعراض.وتعدُّ هذه الخلايا غير الطبيعية خَلايا سابقة للتَّسَرطُن، وقد تتفاقم إلى سرطان أحيانًا.
يمكن للتدفق المتكرر للحمض المعدي (الارتجاع أو الجزر) أن يُسبب تغيرات في خلايا المريء لتصبح خلايا قبل سرطانية.في هذه الصورة، تُعد المناطق الحمراء أمثلة على هذه التغيرات.
تشخيص داء الارتجاع المعدي المريئي
Usually, no specific testing
وأحيانًا التنظير الداخلي مع أخذ خزعة
اختبارات درجة الحموضة pH أحيانًا
اختبارات قياس الضغط المريئي Manometry أحيَانًا
عندما تشير الأعراضُ إلى تشخيص داء الارتجاع المعدي المريئي، قد يبدأ العلاجُ بلا اختبارات،تُجرى الاختبارات عادةً عندما لا يكون التشخيص واضحًا، أو عندما لا يسيطر العلاج على الأعراض، أو عندما تكون الأعراض موجودة منذ فترة طويلة.
وعندَ الحاجة إلى الاختبارات، فإنَّ أولَ اختبار يكون هو فحص المريء عادة باستعمال أنبوب رؤية مرن (التنظير).يُعدُّ التنظيرُ الدَّاخلي أفضل اختبار لتشخيص التهاب المريء والتهاب المريء التآكلي وقرحة المريء وتضيُّقات المريء وسرطان المريء ومريء باريت.أثناء التنظير ، قد يزيل الأطباء الأنسجة لفحصها تحت المجهر (خزعة).
إذا كانت نتائجُ التنظير والخزعة طبيعيتين عندَ من يعانون من أعراضٍ تدلُّ على الارتجاع المعدي المريئي، قد يجري الطبيبُ اختبارًا لدرجة حموضة المريء (انظر المراقبة بالقثطار).وفي هذا الاختبار، يَجرِي إدخال أنبوب رقيق ومرن في نهايته مسبار استشعار أو مِجسّ من خلال الأنف إلى أسفل المريء.ويبقى الأنبوبُ في مكانه لمدة 24 ساعة.وترتبط النهايةُ الأخرى من هذا الأنبوب إلى شاشة مراقبة متَّصلة بالشخص؛وتسجِّل هذه الشاشة مستويات الحمض في المريء، ولمدة 24 ساعة عادة.وإلى جانب تحديد مقدار الارتجاع، يحدِّد هذا الاختبار العلاقةَ بين الأَعرَاض والارتجاع.كما يعدُّ هذا الاختبارُ مفيدًا أيضًا للأشخاص الذين لديهم أعراض غير نموذجية للارتجاع.ويُنصَح باختبار درجة الحموضة المريئية لجميع الأشخاص الذين سيخضعون للجراحة لتصحيح الارتجاع المريئي المعدي.وبالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون تحمُّلَ وجودَ أنبوب في أنفهم، يمكن أن تُوضَع لهم كبسولةٌ صغيرة للحموضة تُربَط على الجزء السُّفلي من المريء (انظر المراقبة اللاسلكية).
تشير قياساتُ الضغط في المصرَّة المَريئِيَّة السُّفليَّة باستخدام اختبار يُسمَّى قياس الضغط إلى مدى سلامة وظيفة المصرة ويوفر معلومات حول القوة التي تدفع بها عضلات المريء.وتساعد المعلوماتُ التي يجري الحصولُ عليها من هذا الاختبار الطبيبَ على تقرير ما إذا كانت الجراحة هي العلاج المناسب.
علاج داء الارتجاع المعدي المريئي
إنقاص الوزن لدى الأشخاص المصابين بزيادة الوزن أو السمنة.
تجنب تناول الطعام قبل وقت النوم.
الإقلاع عن التدخين
رفع رأس السرير
مثبطات مضخة البروتون (PPIs) أو أدوية أخرى.
في بعض الأحيان الجراحة المضادة للارتجاع (تثنية القاع)
المعالجة غير الدوائية
غالبًا ما تساعد عدة تدابير، بالإضافة إلى تناول الأدوية، في علاج الارتجاع المعدي المريئي.
غالبًا ما يساعد إنقاص الوزن في الوقاية من أعراض الارتجاع أو تقليلها لدى الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن.
كما يجب على المرضى تجنب تناول الطعام قبلَ 4 ساعات من النوم.
غالبًا ما يقلل الإقلاع عن التدخين من أعراض الارتجاع.
رفع رأس السرير لنحو 6 بوصات (حوالي 15 سم) عن طريق وضع كتل صلبة تتراوح سماكتها بين 6 إلى 8 بوصات (حوالي 15 إلى 20 سم) تحت ساقي السرير من جهة الرأس، أو عن طريق استخدام وسادة إسفينية، أو وضع إسفين تحت المرتبة بحيث تمنع الحمض من التدفق إلى المريء عندما ينام الشخص.
كما يجب تجنُّب الأدوية التي تسبِّب الأَعرَاض، وكذلك التدخين.ويجب أيضًا تجنُّب التدخين، والكافيين، والكحول، والأطعمة الدهنية، والشوكولا، والمشروبات الحمضية، مثل عصير البرتقال، ومشروبات الكولا وتتبيلات السَّلطة (الصَّلصات) التي تُحضَّر من الخلّ، وغيرها من المواد التي تحفِّز المعدة على إفراز الحمض أو تؤخِّر إفراغ المعدة من محتوياتها.
الدواء
تعدُّ مثبِّطاتُ مضخة البروتون أقوى الأدوية في تقليل إنتاج حمض المعدة، وتكون أكثرها فعَّالية في علاج الارتجاع المريئي المعدي عادةً، والتهاب المريء والتهاب المريء الاتآكلي الناجم عن هذا الارتجاع.حالما يتعافى التهاب المريء، يمكن الاستمرار بهذه الأدوية على المدى الطويل، ولكن إذا كان ذلك ضروريًا، يحاول الأطباء استخدام جرعة أقل.
تكون حاصرات الهيستامين-2 (H2)، وهي أدوية أخرى خافضة للحمض، فعالة عند الأشخاص الذين يشتكون من أعراض خفيفة من داء الارتجاع المعدي المريئي، وخاصة في الليل.
تُعد حاصرات الحمض المنافسة للبوتاسيوم نوعًا أحدث من الأدوية التي تثبط إفراز الحمض، وقد تكون فعالة في الحالات الأشد.
لا تكون الأدوية التي تحفز حركة المحتويات من خلال المريء والمعدة والأمعاء (والتي تُسمى أدوية زيادة الحركية، مثل ميتوكلوبراميد) فعالة مثل مثبطات مضخة البروتون، ولكن يمكن إضافتها إلى خطة علاجية بمثبطات مضخة البروتون.
العلاج الجراحي والعلاج بالتنظير الداخلي
يُعالَجُ تضيُّقُ المريء بالتوسيع المتكرِّر للمنطقة المتضيقة بالبالونات أو الأنابيب.وإذا كان التوسيعُ ناجحًا، لا تُوضَع قيودٌ على نوعيَّة الطعام الذي يتناوله المصابُ كثيرًا.
تُعدُّ الجراحة خيارًا لعلاج الارتجاع المعدي المريئي للأشخاص الذين لا يستطيعون تحمُّل الأدوية، أو الذين لديهم كميات كبيرة من الارتجاع غير الحمضي ولكنه يسبِّبُ أعراضًا، أو الذين يُعانون من قرحات، أو نزف، أو فتوق كبيرة، أو التهاب مريء شديد.وبالإضافة إلى ذلك، قد تكون الجراحةُ العلاجَ المفضل للأشخاص الذين لا يريدون تناولَ الأدوية لسنوات عديدة.كما يتوفَّر إجراء يقوم به الطبيب من خلال بضِع صغير بمنظار للبطن (يُسمَّى تَثنِيَةُ القاع fundoplication).ولكن، في بعض الأشخاص الذين يخضعون لهذا الإجراء تظهر تأثيرات جانبية، وأكثرها شُيُوعًا صعوبة البلع والشعور بالانتفاخ أو الانِزعَاج في البطن بعدَ تناول الطعام.
علاج مريء باريت
ولكن، نادرًا ما يختفي مريء باريت بعدَ استخدام أحد مثبِّطات مضخة البروتون، بل يبقى من دون تغيير عادة.وإذا أصبحت الخلايا محتملة التسرطُن، فإنَّ خيارات العلاج التي يمكن القيام بها في أثناء التنظير تشتمل على الطرائق التي تخرِّب الأنسجة غير الطبيعية باستخدام موجات الراديو (الاجتِثاث بالتردُّدات الراديويَّة radiofrequency ablation)، أو البرودة الشديدة (العلاج بالتَّبريد)، أو الحزمة الليزريَّة (الاجتثاث بالليزر).وبدلاً من ذلك، قد تجرِي إزالة الأنسجة جراحيًا أيضًا.ولكن، قد تبقى خَلايا غير طبيعية حتَّى بعدَ العلاج وتراجع الأَعرَاض.لذلك، يُطلَب من الأشخاص المصابين بمريء باريت إجراء فحص بالمنظار بشكلٍ دوري للتأكُّد من أن الحالة لا تتقدم نحوَ السَّرطان.
