Msd أدلة

يُرجى تأكيد أنك لست موجودًا داخل الاتحاد الروسي

جارٍ التحميل

نخر العظام

(نخر انعدام الأوعية Avascular Necrosis؛ نخر عقيم Aseptic Necrosis؛ نخر إقفاري في العظم Ischemic Necrosis of Bone)

حسب

Marvin E. Steinberg

, MD, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania

التنقيح/المراجعة الكاملة الأخيرة شوال 1438| آخر تعديل للمحتوى شوال 1438
موارد الموضوعات

النخر العظمي osteonecrosis هو موت جزء من العظم ناجمٌ عن اضطراب التروية الدمويَّة.

  • يمكن أن يكونَ هذا الاضطراب ناجمًا عن إصابةٍ، أو قد يحدث بشكل تلقائي.

  • تشتمل الأَعرَاضُ النموذجيَّة على الألم ونقص مجال حركة المفصل المصاب، والعَرَج عند إصابة الساق.

  • يعتمد التَّشخيصُ على الأَعرَاض، وخطر إصابة الشخص بالنخر العظمي، وعلى نتائج صور الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي.

  • يؤدي إيقاف التدخين وإيقاف التناول المفرط للكحول وتقليل استعمال أو خفض جرعة الكورتيكوستيرويدات إلى الحدِّ من خطر الإصابة بالاضطراب.

  • يمكن إجراء عمليات جراحية مختلفة عند فشل التدابير غير الجراحية (مثل الراحة والعلاج الفيزيائي والمسكنات) في تخفيف الأَعرَاض.

يحدث النخرُ العظمي عند نحو 20,000 شخص في الولايات المتَّحدة سنويًّا. ومن الشائع إصابة عظم الورك بهذه الحالة، تتلوه الركبة ثمَّ عظم الكتف. بينما تكون نسبة إصابة عظام المعصم والكاحل أقلّ غالبًا. لا يحدث النخر العظمي في الكتف عادة، أو في غيره من المواضع التي يكون احتمال إصابتها أقلّ، ما لم يُصَب الورك أيضًا؛ إلَّا أنَّ النخر العظمي في الفك يُشكِّل اضطرابًا يقتصرعلى عظم الفك فقط.

أسبابُ النخر العظمي

لا يُعدُّ النخر العظمي مرضًا نوعيًّا، ولكنَّه حالةٌ يقتصر فيها موت العظم على منطقةٍ واحدةٍ (موضَّعة) أو أكثر. يوجد تصنيفان عامَّان للنخر العظمي:

  • الرَّضِّي Traumatic (بعدَ الإصابة)

  • غير الرِّضِّي Nontraumatic

ويعدُّ النخر العظمي الرِّضيTraumatic osteonecrosis هو الأكثرَ شيوعًا. ويكون السبب الأكثر شيوعًا للنخر العظمي الرِّضي هو حدوث كسرٍ مُتبدِّلٍ (منفصل) displaced (separated) fracture، والذي يُصيب عظم الورك عند كبار السن في أغلب الأَحيَان. قد يؤدي الكسرُ المتبدِّل إلى إلحاق الضَرَر بالأوعية الدموية التي تروِّي النهايةَ العلويَّة لعظم الفخذ (رأس عظمة الفخذ، جزء من مفصل الورك) بالدَّم، مؤدِّيًا إلى تموُّت هذا الجزء من العظم. ويحدث هذا التموُّت العظمي بنسبةٍ أقل في مناطق أخرى من الجسم.

بعضُ عوامل خطر النخر العظمي

الرِّضي

  • الكسور والخلوع

غير الرِّضي

يحدث النخر العظمي غير الرِّضي Nontraumatic osteonecrosis دون وجود رضّ أو إصابة مباشرة. وقد يكون هذا النوعُ ناجمًا عن مرضٍ أو عن حالةٍ تؤدي إلى انسداد الأوعية الدموية الصغيرة التي تُروِّي مناطقَ معيَّنة من العظم. والمناطقُ الأكثر إصابةً هي رأس عظم الفخذ، الذي يُشكِّل جزءًا من مفصل الورك، والركبة والجزء العلوي من الذراع عند الكتف. يكون هذا الاضطرابُ شائعًا عند الرجال بشكلٍ أكبر، وعند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30-50 عامًا؛ وهو يُصيبُ كِلا الوركين أو كلا الكتفين غالبًا. والأسبابُ الأكثر شُيُوعًا للإصابة به هي:

  • الستيرويدات القشريَّة (عندما تُستعمل بجرعاتٍ مرتفعة ولفتراتٍ زمنيَّةٍ طويلة)

  • التناول المزمن المفرط للكحول (أكثر من 3 مرَّات يوميًّا لعدة سنوات)

وقد جَرَى تحديدُ عددٍ من الأسباب الأخرى، ولكنَّها تحدث بنسبةٍ أقلُّ بكثير. وتنطوي هذه الأسبابُ الأخرى على بعض اضطرابات تخثُّر الدم وداء الكريَّات المنجلية وداء الكبد والأورام وداء غوشر والمُعالجة الشعاعيَّة ومرض تخفيف الضغط (داء الغوَّاص) (الذي يُصيبُ الغوَّاصين الذين يصعدون إلى سطح الماء بسرعةٍ كبيرةٍ جدًّا). يُعالَج عددٌ من الاضطرابات باستعمال جرعاتٍ مرتفعة من الستيرويدات القشرية (مثل الذئبة)، التي قد تترافق مع النخر العظمي أيضًا. وفي هذه الحالات، قد لا يكون واضحًا ما إذا كان السببُ هو الاضطراب أو الستيرويدات القشريَّة.

يكون سببُ إصابة حوالى 20% من الأشخاص بالنخر العظمي مجهولًا.

إذا عانى الشخصُ من نخرٍ عظميٍّ غيرَ رضِّيٍّ في أحد العظام يكون نفس العظم في الجهة الأخرى من الجسم مصابًا بالحالة نفسها في بعض الأحيان، حتى إذا لم تكن هناك أعراض. فمثلًا، وجود إصابة بالنخر العظمي في الورك تتزامن مع وجود الإصابة نفسها في الورك الآخر عند نحو 60% من الأشخاص.

يمكن أن يحدث النخرُ العظمي التلقائي للركبة Spontaneous osteonecrosis of the knee (SPONK or SONK) عند كبيرات السن (الرجال في بعض الأحيان) اللواتي ليست لديهنَّ عوامل خطر محدَّدة لهذا الاضطراب. يختلف النخر العظمي التلقائي للركبة عن أشكال أخرى من النخر العظمي. ويُعتقد أنَّ النخر العظمي التلقائي للركبة ينجمُ عن كسرٍ ناقص. ينجم الكسر الناقص عن الاهتراء الطبيعي للعظام التي أُصيبت بهشاشة العظام. يحدث النخر العظمي التلقائي للركبة دون حدوث صدمة أو إصابة مباشرة.

أعراضُ النَّخر العظمي

قد يحدث المزيدُ من الكسور الصغيرة مع تفاقم النخر العظمي، وخصوصًا في العظام التي تحمل الوزن، مثل عظم الورك. ونتيجة لذلك، ينخمص العظمُ بعدَ أسابيع أو أشهر من قطع إمدادات الدم عنه. يظهر الألم بشكلٍ تدريجيٍّ غالبًا عندما يبدأ العظم في الانخماص. إلَّا أنَّ الألم قد يبدأ فجأةً في بعض الأحيان، وقد يكون مرتبطًا بزيادة الضغط التي تحدث في المنطقة المصابة من العظم وما حوله. وبغضِّ النظر عن الألم المفاجئ، فهو يزداد عند تحريك العظم المصاب؛ وتنخفض شدَّته بالراحة عادةً. يتجنَّب الشخصُ تحريك المفصل لتخفيف شدَّة الألم؛

وإذا كان العظم المصاب في الساق، يؤدي الوقوفُ أو المشي إلى تفاقم شدَّة الألم مع حدوث عرجٍ.

وعندما يكون النخرُ العظمي في الورك، يشعر المصاب بالألم في أعلى الفخذ (المنطقة الإربيَّة) عادةً، ويمكن أن يمتدَّ نحو الفخذ أو إلى الردفين

يُسبِّبُ النخرَ العظميَّ التلقائيَّ للركبة ألمًا مفاجئًا على طول الجزء الداخلي من الركبة. ويمكن الشعورُ بالإيلام في هذه المنطقة، ويصبح المفصل متورِّمًا مع تجمُّع كمية زائدة من السوائل غالبًا. وقد يكون ثني الركبة مؤلمًا، ويمكن أن يُعاني المرضى من العَرَج.

يُسبِّبُ النخرالعظمي في الكتف أعراضًا أقل من النخر العظمي الذي يحدث في الورك أو الركبة غالبًا.

تظهر خشونة المفاصل مع مرور الوقت بعد انخماص جزءٍ كبيرٍ من العظم.

تشخيصُ النخر العظمي

  • صور الأشعَّة السينيَّة

  • التصوير بالرنين المغناطيسي

قد يتعذَّر تشخيصُ النخر العظمي في مراحله الأولى غالبًا، لأنَّه لا يكون مؤلمًا في البداية. ويشتبه الأطباء بوجوده عند الأشخاص الذين يتأخَّر شفاء الكسور لديهم بعد التعرُّض لبعض الكسورٍ. كما أنَّهم يشتبهون بالإصابة بهذا الاضطراب عند الأشخاص الذين يعانون من آلامٍ غير مبررة في الورك أو الركبة أو الكتف، وخصوصًا عند الأشخاص الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بالنخر العظمي.

تُظهِر صور الأشعَّة السينيَّة للمنطقة المصابة النخرَ العظميَّ عادةً، ما لم يكن الاضطراب في مراحله الأولى. ولكن، إذا كانت صورُ الأشعَّة السينيَّة طبيعيَّة، يُجرى التصوير بالرنين المغناطيسي عادةً، لأنه الاختبار الأفضل لكشف النخر العظمي في وقتٍ مُبكِّرٍ قبلَ ظهور تغيُّرات في صور الأشعة السينية الاعتياديَّة. كما تُظهر صور الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي ما إذا كان العظم قد انخمص، ومدى تقدُّم الاضطراب، وما إذا كان المفصل مصابًا بالخشونة (الفُصال العظمي) osteoarthritis. ينبغي على الأطبَّاء الذين شخَّصوا الإصابة بالنخر العظمي غير الرِّضي في عظم الورك أن يفحصوا أيضًا عظمَ الورك الآخر من خلال طلب صورة الأشعَّة السينيَّة أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

ويمكن إجراءُ اختبارات الدَّم لكشف الاضطرابات الكامنة (مثل أحد اضطرابات تجلُّط الدم).

الوقايَة من النخر العظمي

للحدِّ من خطر النخر العظمي الناجم عن استعمال الستيرويدات القشرية، يستعمل الأطباء هذه الأدوية عند الضرورة فقط، حيث يوصون باستعمالها بأقلِّ جرعةٍ ممكنة، وبحسب الحاجة، ولأقصر فترة ممكنة.

يجب على الأشخاص اتِّباع القواعد المقبولة لتخفيف الضغط في أثناء الغوص، وعند العمل في البيئات ذات الضغط، وذلك للوقاية من حدوث النخر العظمي الناجم عن مرض تخفيف الضغط (داء الغواص) decompression sickness (انظر الوقاية من مرض تخفيف الضغط "داء الغواص").(انظر إجراءات السلامة في أثناء الغوص والوقاية من إصابات الغوص).

وينبغي تجنبُ الإفراط في تعاطي الكحول والتدخين.

يجب تقييمُ الأدوية المختلفة (كتلك التي تقي من تجلُّط الدم أو تُوسِّع الأوعية الدموية أو تُنقِص مستويات الدهون) للوقاية من حدوث النخر العظمي عند الأشخاص المعرضين لمخاطر مرتفعة.

معالجةُ النخر العظمي

  • تدابير لتخفيف الأعراض

  • الإجراءات الجراحية

  • استبدال الورك

تحتاج بعضُ المناطق المصابة بالنخر العظمي إلى تدابير غير جراحيَّة فقط، لتخفيف الأَعرَاض؛ بينما تحتاج مناطق أخرى إلى المُعالَجَة الجراحية.

التدابير غير الجراحيَّة

يوجد عددٌ من التدابير غير الجراحية المتاحة لعلاج الأَعرَاض الناجمة عن النخر العظمي. يُعدُّ استعمال الأدوية المُضادَّة للالتهاب أو مسكنات الألم الأخرى، وتقليل النشاط والإجهاد (مثل حمل الوزن للشخص المصاب بالنخر العظمي في الورك والركبة)، والخضوع للعلاج الفيزيائي؛ من طرائق تخفيف شدَّة الأَعرَاض، وليست لمُعالَجَة الاضطراب أو تغيير مساره. ولكن، قد تكون هذه التدابير كافيةً لعلاج النخر العظمي في الكتف والركبة والنخرَ العظميَّ التلقائيَّ للركبة والمناطق الصغيرة التي أُصيبت بالنخر العظمي في الورك، والتي قد تشفى تلقائيًّا من دون معالجة. يشفى النخر العظمي دون مُعالَجَة عند حوالى 80٪ من الأشخاص إذا جَرَى تشخيص الاضطراب في وقت مبكر، وإذا كانت المنطقة المصابة صغيرة.

ويُعالَج النخرَ العظميَّ التلقائيَّ للركبة دون جراحة، ويزول الألم عادةً.

الإجراءات الجراحيَّة

يوجد عدد من الإجراءات الجراحية التي تُبطئ أو قد تمنع تفاقم هذا الاضطراب. يُلجأ إلى هذه الإجراءات للحفاظ على المفصل، وتكون أشدُّ فعاليَّةً عند معالجة النخر العظمي في وقتٍ مبكِّر، وخصوصًا إصابة الورك التي لم تتفاقم إلى مرحلة انهيار أو انخماص العظام. ولكن، يمكن عند حدوث انهيارٍ في العظام استبدالُ المفصل لتخفيف الألم وتحسين الوظيفة.

يُعدُّ تخفيف الضغط المركزيCore decompression أبسط وأكثر هذه الإجراءات شيوعًا، حيث ينطوي على أخذ قطعة أو أكثر من عظم المنطقة المَعنيَّة أو إحداث عدد من القنوات أو الثقوب الصغيرة، في المنطقة في محاولة لخفض الضغط داخل العظم. يؤدي تخفيفُ الضغط المركزي في كثيرٍ من الأحيان إلى تخفيف شدَّة الألم، وتحفيز الشفاء. كما يؤدي هذا الإجراءُ إلى تأخير أو منع استبدال كاملٍ للورك في حوالى 65% من الحالات. وقد تُستَعملُ طريقة تخفيف الضغط المركزي حتى عندَ حدوث انخماص طفيفٍ في العظام عندَ الأشخاص الأصغر سنًّا. ويُعدُّ هذا الإجراءُ من الإجراءات البسيطة نسبيًّا، حيث تكون نسبة حدوث مضاعفاتٍ عند إجرائه منخفضة، ويتطلب استعمال العكازات لمدة 6 أسابيع تقريبًا. يحصل معظمُ الأشخاص على نتائج مُرضية أو جيِّدة بشكلٍ عام؛ إلَّا أنَّه يصعبُ التكهُّن بالنتائج التي يمكن الوصولُ إليها عند المريض. يحتاج ما بين 20-35٪ من المرضى إلى إجراء استبدالٍ تام للورك.

ويُعدُّ التطعيم العظمي (الزرع العظمي من موضع إلى آخر) إجراءٌ آخر. يمكن أن ينطوي تدبيرُ النخر العظمي في الورك على إزالة المنطقة الميِّتة من العظام واستبدالها بعظمٍ طبيعيٍّ أكثر من مكانٍ آخر في الجسم. ويدعم هذا الطُّعم المنطقةً الضعيفةً من العظم، ويُحفِّزُ الجسمَ على تشكيل عظمٍ جديدٍ حيٍّ في المنطقة المصابة.

يعدُّ قطع العظمosteotomy إجراءً آخر يهدفُ إلى إنقاذ المفصل المُتضرِّر. وهو يُجرى في منطقة الورك بشكلٍ خاص، وقد يكون مناسبًا للشباب الذين تعرَّضوا حديثًا لانهيارٍٍ أو انخماص عظميٍّ جزئيٍّ، ممَّا يُقلِّلُ من إمكانيَّة اللجوء إلى طريقة تخفيف الضغط الأساسي أو غيرها من الإجراءات. يُصيبُ النخرُ العظميُّ منطقة حمل الوزن في رأس عظم الفخذ عادةً. ولذلك، يُغيِّر قطعُ العظم من وضعيَّة العظم، بحيث يَجرِي دعم وزن الجسم من قِبَل منطقةٍ طبيعيةٍ في رأس عظم الفخذ، وليس من المنطقة المنخمصَة.

يُعدُّ تطعيمُ العظم وقطعه من الإجراءات الصعبة، وهما لا يجريان كثيرًا في الولايات المتَّحدة. ويقتضي إجراؤهما استعمالَ الشخص للعكازات لمدةٍ تصل إلى ستة أشهر. يقتصر القيامُ بمثل هذه الإجراءات على مراكز مختارة تمتلك الخبرة الجراحية والمرافق لتحقيق أفضل النتائج.

يُعدُّ استبدالُ كامل المفصل، أو أي نوعٍ آخر من إجراءات استبدال المفصل (رأب المفصل arthroplasty)، الإجراءَ الفعَّال الوحيد لتخفيف شدَّة الألم واستعادة الحركة إذا أدَّى النخر العظمي إلى حدوث انهيارٍ كبيرٍ في المفصل، وحدوث خشونة فيه. يستفيد حوالى 95٪ من الأشخاص من الاستبدال الكامل للورك أو الركبة (انظر استبدال مفصل الورك. تساعد الطرائق والأجهزة الحديثة على استئناف الشخص لمعظم الأنشطة اليومية في غضون 3 أشهر، وينبغي أن تبقى معظم المفاصل لأكثر من 15-20 عامًا.

قد يحتاج الشبابُ، الذين يعانون من النخر العظمي، إلى تعديل المفصل البديل أو إلى استبداله في وقتٍ لاحق. لذلك، يُفضِّل بعض الجراحين القيام بإجراءٍ أكثرَ محدوديَّةً يسمَّى رأب سطح المفصل الاستبدالي surface replacement arthroplasty، وذلك عندَ معالجة النخر العظمي في الورك عندَ الشباب. وينطوي هذا الإجراءُ على وضع غطاءٍ أو قلنسوة معدنيَّة على رأس عظم الفخذ بدلًا من استبدال المفصل بأكمله، كما هي الحالُ عند الاستبدال الكامل لمفصل الورك. كما يمكن تثبيتُ غطاءٍ معدنيٍّ آخر في تجويف الورك عندَ وجود إصابةٍ فيه؛ إلَّا أنَّ نسبة القيام بهذه الإجراءات قد انخفضت في السنوات الأخيرة نتيجة المضاعفات الموضعيَّة التي تظهر (حدوث مشاكل في المفصل أو في محيطه)، وازدياد حالات فشل البديل الاصطناعي (أي فشل المفاصل البديلة في القيام بوظيفة المفاصل الطبيعيَّة)، وشعور الأطبَّاء بالقلق من احتمال ظهور آثار جانبيَّة طويلة الأمد ناجمة عن الجُسيمات المعدنيَّة التي تنسلخ من الغطاء المعدني إلى الدَّم أو إلى الأنسجة المحيطة بها.

وقد يكون من الضروري في بعض الأحيان القيام باستبدالٍ جزئيٍّ أو كليٍّ للكتف المؤلمة بشدَّة نتيجة النخر العظمي المتقدم، الذي لا يستجيب للمعالجة غير الجراحيَّة.

للمَزيد من المعلومات

آخرون يقرأون أيضًا

موضوعات أخرى ذات أهمية

مقاطع الفيديو

استعراض الكل
اسِتئصال الصَّفيحَة الفِقرِيَّة القطنية
Components.Widgets.Video
اسِتئصال الصَّفيحَة الفِقرِيَّة القطنية
يتكوَّن العمودُ الفقري عند الإنسان من 33 فقرة، تقوم بإيواء وحماية الحبل النُّخاعي. تكون هذه الفقرات...
مفصل الكتف
Components.Widgets.Video
مفصل الكتف
يتكون الكتف من العظام والأربطة والأوتار والعضلات التي تربط الذراع بالجذع. تنطوي العظام الثلاثة التي...

شبكات التواصل الاجتماعي

أعلى الصفحة