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Ipertensione nefrovascolare

Per George L. Bakris, MD, University of Chicago School of Medicine

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Si definisce ipertensione nefrovascolare l'aumento della PA dovuto all'occlusione parziale o completa di una o più arterie renali o dei loro rami. Di solito è asintomatica eccetto che nei casi di lunga durata. Si può auscultare un soffio su una o entrambe le arterie in < 50% dei pazienti. La diagnosi viene posta con l'esame obiettivo e con ecodoppler duplex, scintigrafia o angio-RM. L'angiografia viene eseguita prima del trattamento definitivo, chirurgico o mediante angioplastica.

La malattia nefrovascolare è una delle più frequenti cause di ipertensione guaribile ma è responsabile di < 2% di tutti i casi di ipertensione. La stenosi o l'occlusione di una o entrambe le arterie renali principali, di un'arteria renale accessoria o di uno dei loro rami può causare ipertensione stimolando il rilascio di renina dalle cellule iuxtaglomerulari del rene interessato. È necessaria una riduzione del lume arterioso 70% prima che la stenosi possa causare l'ipertensione. Per ragioni sconosciute, l'ipertensione nefrovascolare è molto meno frequente nei soggetti di razza nera rispetto a quelli di razza bianca.

Complessivamente, circa due terzi dei casi sono causati da aterosclerosi e un terzo da displasia fibromuscolare. L'aterosclerosi è più frequente tra gli uomini con età > 50 anni e colpisce soprattutto il terzo prossimale dell'arteria renale. La displasia fibromuscolare è più diffusa fra i pazienti più giovani (di solito donne) e solitamente interessa i due terzi distali dell'arteria renale principale e i rami delle arterie renali. Cause più rare comprendono emboli, traumi, legatura accidentale in corso di intervento chirurgico e compressione estrinseca del peduncolo renale da parte di un tumore.

L'ipertensione nefrovascolare è caratterizzata da un'elevata gittata cardiaca e da elevate resistenze periferiche.

Sintomatologia

L'ipertensione nefrovascolare di solito è asintomatica. Un soffio vascolare sisto-diastolico, in sede epigastrica, irradiato in genere a uno o a entrambi i quadranti addominali superiori e talvolta al dorso, è quasi patognomonico, ma è presente solo nel 50% circa dei pazienti con displasia fibromuscolare ed è raro nei pazienti con aterosclerosi renale.

Si deve sospettare la presenza di ipertensione nefrovascolare in caso di comparsa improvvisa di ipertensione diastolica in un paziente con < 30 o > 50 anni di età; in caso di rapido peggioramento entro 6 mesi, di un'ipertensione recente o precedentemente stabile; o in caso di ipertensione molto grave fin dall'inizio, associata a deterioramento della funzionalità renale o a elevata resistenza al trattamento farmacologico. Un'anamnesi positiva per trauma al dorso o al fianco o un dolore acuto a tale livello, con o senza ematuria, depone per una possibile ipertensione nefrovascolare (da probabile danno arterioso), ma tali reperti anamnestici si riscontrano solo di rado. Anche la differenza di dimensioni dei reni (scoperta accidentalmente in corso di esami diagnostici per immagini) insieme a episodi ricorrenti di edema polmonare acuto o scompenso cardiaco inspiegabili, sono indicativi.

Diagnosi

  • Identificazione iniziale con esame ecografico, angio-RM, o con scintigrafia

  • Conferma con angiografia renale (può anche essere terapeutica)

Nel sospetto di ipertensione nefrovascolare, si possono eseguire un'ecografia, un esame angio-RM o una scintigrafia per identificare i pazienti da sottoporre ad angiografia renale, che è l'esame conclusivo.

L'ecodoppler duplex può valutare il flusso ematico renale e rappresenta un metodo affidabile, non invasivo per identificare una stenosi significativa (p.es., > 60%) delle arterie renali principali. Quando l'esame è eseguito da specialisti la sensibilità e la specificità si avvicinano al 90%. L'esame è meno accurato in pazienti con stenosi dei rami periferici.

L'angio-RM è un esame non invasivo più accurato e specifico nella valutazione delle arterie renali.

La scintigrafia viene di solito eseguita prima e dopo una dose orale di 50 mg di captopril. L'ACE-inibitore provoca un restringimento dell'arteria interessata con conseguente riduzione della perfusione alla scintigrafia. Inoltre, il restringimento determina un aumento della reninemia, che viene misurata prima e dopo la somministrazione di captopril. Questa metodica può essere meno affidabile nei pazienti di razza nera e in quelli con una funzione renale compromessa.

L'angiografia renale viene eseguita qualora l'angio-RM indichi una lesione suscettibile di angioplastica o di trattamento con stent o se gli altri test di screening sono positivi. Anche l'angiografia a sottrazione digitale con iniezione selettiva delle arterie renali può confermare la diagnosi, ma non permette di eseguire nel corso dell'esame l'angioplastica o il posizionamento di uno stent.

A volte, le misurazioni dell'attività reninica nella vena renale sono ingannevoli e, se non si pensa di dover eseguire un trattamento chirurgico, non sono necessarie. Tuttavia, nella malattia monolaterale, un valore > 1,5 dell'attività reninica nella vena renale (lato malato nei confronti del lato sano) di solito predice un esito favorevole dopo rivascolarizzazione. Il test viene effettuato quando il paziente è iposodiemico, in modo da stimolare il rilascio di renina.

Trattamento

  • Angioplastica con a volte impianto di stent

  • Raramente apposizione di protesi vascolare

Se il rapporto dell'attività reninica renale è > 1,5:1, l'apertura dell'arteria renale ostruita mediante angioplastica con o senza il posizionamento di uno stent risolve l'ipertensione. La rivascolarizzazione o l'asportazione del rene colpito, spesso guarisce l'ipertensione anche quando il rapporto è più basso.

L'angioplastica transluminale percutanea (ATP) è raccomandata nella maggior parte dei pazienti, compresi quelli più giovani con displasia fibromuscolare dell'arteria renale. Il posizionamento di uno stent riduce il rischio di restenosi; dopo la procedura vengono somministrati farmaci antiaggreganti (aspirina, clopidogrel). Il bypass in vena safena è raccomandato solo quando la diffusione della malattia ai rami delle arterie renali rende l'angioplastica tecnicamente impraticabile. Talvolta, una rivascolarizzazione chirurgica completa richiede tecniche microchirurgiche vascolari che si possono realizzare solo da vivente con autotrapianto del rene. In pazienti adeguatamente selezionati il tasso di guarigione è pari al 90%; la percentuale di mortalità operatoria è < 1%. Il trattamento medico è sempre preferibile alla nefrectomia nei pazienti giovani con reni non rivascolarizzabili per motivi tecnici.

Le lesioni aterosclerotiche rispondono meno alla terapia chirurgica e all'angioplastica rispetto alle lesioni causate dalla displasia fibromuscolare, forse perché i pazienti sono più anziani e la patologia vascolare è più diffusa. L'ipertensione può persistere dopo l'intervento e le complicanze chirurgiche sono più frequenti. La mortalità operatoria è maggiore rispetto a quella osservata nei pazienti giovani con displasia fibromuscolare. La restenosi compare entro 2 anni dalla PTA fino al 50% dei pazienti con aterosclerosi nefrovascolare, specie in caso di lesione ostiale dell'arteria renale, e nel 25% dei casi circa dopo il posizionamento dello stent.

Senza trattamento, la prognosi è simile a quella dei pazienti con ipertensione primaria non trattata. Anche se il trattamento medico senza intervento non modifica la stenosi, un trattamento medico aggressivo in pazienti collaboranti solitamente migliora e, a volte, controlla l'ipertensione.

Risorse

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