(Vedi anche Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni )
In caso di incremento improvviso della pressione di riempimento ventricolare sinistra, il liquido plasmatico passa rapidamente dai capillari polmonari all'interno degli spazi interstiziali e degli alveoli, causando edema polmonare. Sebbene le cause scatenanti varino per età e paese, circa la metà dei casi deriva da ischemia coronarica acuta Panoramica sulla coronaropatia La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente, l'... maggiori informazioni ; alcuni per aggravamento di un'importante insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni sottostante, compresa l' insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni dovuta a ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni ; e il resto da aritmie Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni , valvulopatie Panoramica sulle patologie valvolari cardiache Tutte le valvole cardiache possono diventare stenotiche o insufficienti (denominate anche rigurgiti o incontinenti), con alterazioni emodinamiche che si verificano molto prima dell'insorgenza... maggiori informazioni acute o ipervolemia acuta spesso dovuta all'infusione di liquidi EV. Spesso entra in gioco la mancata aderenza alle disposizioni terapeutiche o dietetiche.
Sintomatologia dell'edema polmonare
I pazienti con edema polmonare si presentano con grave dispnea, agitazione, ansia e sensazione di soffocamento. Sono frequenti la tosse possibilmente con escreato macchiato di sangue, il pallore, la cianosi e la sudorazione profusa; alcuni pazienti presentano una schiuma alla bocca. L'emottisi franca è rara. Il polso è rapido e piccolo e la pressione arteriosa è variabile. Uno stato di ipertensione spiccata sta a indicare una riserva cardiaca significativa; ipotensione con pressione arteriosa sistolica < 100 mg Hg è un segno preoccupante. Su entrambi i campi polmonari, in sede anteriore e posteriore si avvertono fini rantoli inspiratori. È possibile auscultare una dispnea marcata (asma cardiaco). Spesso l'auscultazione cardiaca è disturbata dagli sforzi respiratori rumorosi; può essere presente un galoppo di sommazione, fusione del 3 j (S3) e 4 j (S4) tono cardiaco. Possono essere presenti i segni dello scompenso ventricolare destro (p. es., distensione delle vene del collo, edemi periferici).
Diagnosi dell'edema polmonare
Valutazione clinica che mostra grave dispnea e rantoli polmonari
RX torace
A volte peptide natriuretico sierico o N-terminale pro-BNP
ECG, marker cardiaci, e altri test per eziologia in base alle esigenze
Una riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni può simulare un edema polmonare da scompenso del ventricolo sinistro o anche biventricolare, se è presente un cuore polmonare Cuore polmonare Si definisce cuore polmonare l'ingrandimento del ventricolo destro secondario che porta a una patologia polmonare causante un'ipertensione arteriosa polmonare. Ne consegue lo scompenso ventricolare... maggiori informazioni . L'edema polmonare acuto può essere il sintomo d'esordio in pazienti che non presentano storia di cardiopatia, ma i pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva che presentano sintomi così gravi, hanno di solito un'anamnesi nota di broncopneumopatia cronica ostruttiva, anche se la loro dispnea è troppo intensa per metterla in relazione.
Di solito, una RX torace, eseguita immediatamente, ha valore diagnostico e mostra uno spiccato edema interstiziale. La misurazione dei livelli sierici di peptide natriuretico encefalico (BNP)/N-terminale del peptide natriuretico encefalico (NT-proBNP) a letto (elevati in edema polmonare; normali in caso di riacutizzazione da broncopneumopatia cronica ostruttiva) è utile se la diagnosi è in dubbio.
Si eseguono l'ECG, la pulsossimetria e gli esami del sangue (marker cardiaci, elettroliti, azotemia, creatinina, e, nei pazienti più gravi, misurazioni di emogasanalisi).
Un'ecocardiografia può essere utile per determinare la causa di edema polmonare (p. es., infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e/o diaforesi.... maggiori informazioni , disfunzione valvolare Panoramica sulle patologie valvolari cardiache Tutte le valvole cardiache possono diventare stenotiche o insufficienti (denominate anche rigurgiti o incontinenti), con alterazioni emodinamiche che si verificano molto prima dell'insorgenza... maggiori informazioni , cardiopatia ipertensiva Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni , cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia dilatativa La cardiomiopatia dilatativa è una disfunzione miocardica che causa un'insufficienza cardiaca dominata dalla dilatazione ventricolare e dalla disfunzione sistolica. I sintomi comprendono dispnea... maggiori informazioni ) e può influenzare la scelta delle terapie.
L'ipossiemia può essere grave. La ritenzione di diossido di carbonio è un segno tardivo e infausto di ipoventilazione secondaria.
Trattamento dell'edema polmonare
Trattamento della causa
Ossigeno
diuretico EV
Nitrati
Inotropi EV
Assistenza ventilatoria
Il trattamento iniziale dell'edema polmonare comprende l'identificazione della causa; ossigeno al 100% in maschera non rebreather; posizione eretta; furosemide 0,5 a 1,0 mg/kg EV o per infusione continua da 5 a 10 mg/h; la nitroglicerina 0,4 mg per via sublinguale ogni 5 min, seguita da un'infusione EV a 10-20 mcg/min, aumentando fino a 10 mcg/min ogni 5 minuti a seconda delle necessità, fino a un massimo di 300 mcg/min se la pressione arteriosa sistolica è > 100 mmHg. La morfina, da 1 a 5 mg EV 1 o 2 volte, è stata a lungo utilizzata per ridurre l'ansia grave e il lavoro respiratorio, ma il ricorso ad essa è diminuito (tranne che nelle cure palliative) per via di studi osservazionali che suggeriscono un risultato peggiore con il suo uso. L'assistenza ventilatoria non invasiva con pressione positiva delle vie aeree a due livelli è utile se l'ipossia è significativa. In presenza di ritenzione di diossido di carbonio o obnubilamento del paziente, è necessario ricorrere all' intubazione tracheale Intubazione tracheale La maggior parte dei pazienti che necessitano di vie aeree artificiali può essere gestita con l'intubazione tracheale, che può essere Orotracheale (tubo inserito attraverso la bocca) Nasotracheale... maggiori informazioni e alla ventilazione meccanica Panoramica sulla ventilazione meccanica La ventilazione meccanica può essere Non invasiva, coinvolgendo vari tipi di maschere facciali Invasiva, che comporta l' intubazione endotracheale La scelta e l'uso delle tecniche appropriate... maggiori informazioni .
Trattamenti complementari specifici dipendono dall'eziologia:
Per infarto del miocardio acuto o un'altra sindrome coronarica acuta, trombolisi o angioplastica coronarica percutanea diretta con o senza stent
Per l'ipertensione grave, un vasodilatatore EV
Per la tachicardia sopraventricolare o ventricolare, cardioversione a corrente continua
Per la fibrillazione atriale ad alta frequenza, la cardioversione è da preferire. Per rallentare la frequenza ventricolare, un beta-bloccante EV, digossina EV, o l'uso prudente di un calcio-antagonista EV
Nel caso di pazienti con infarto del miocardio, la distribuzione dei liquidi corporei prima dell'esordio dell'edema polmonare di solito è normale, quindi i diuretici risultano meno utili rispetto ai pazienti con scompenso acuto dell'insufficienza cardiaca cronica e possono provocare ipotensione. Se la pressione arteriosa sistolica crolla < 100 mmHg o si sviluppa uno stato di shock, possono essere necessari la dobutamina EV e la contropulsazione aortica.
Alcuni nuovi farmaci, come il peptide natriuretico encefalico (BNP, brain natriuretic peptide) EV (nesiritide) e farmaci inotropi ca-sensibilizzanti (levosimendan, pimobendan), vesnarinone e ibopamina, possono avere effetti benefici iniziali, ma non sembrano migliorare i risultati rispetto alla terapia standard e la mortalità può essere aumentata. La serelaxina, una forma ricombinante dell'ormone della gravidanza umana relaxina-2, è stata testata ma i benefici non sono stati dimostrati in un ampio studio internazionale randomizzato (1 Riferimenti relativi al trattamento Si definisce edema polmonare acuto l'insufficienza ventricolare sinistra grave con ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione... maggiori informazioni ). L'omecamtiv mecarbil, un attivatore orale della miosina cardiaca, è stato dimostrato avere la capacità di ridurre la morbilità e la mortalità in pazienti attualmente o recentemente ospedalizzati con insufficienza cardiaca scompensata (2 Riferimenti relativi al trattamento Si definisce edema polmonare acuto l'insufficienza ventricolare sinistra grave con ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione... maggiori informazioni ).
Ottenuta la stabilizzazione dei pazienti, il trattamento dell'insufficienza cardiaca Trattamento L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni cronico è avviato.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Metra M, Teerlink JR, Cotter G, et al: Effects of serelaxin in patients with acute heart failure. N Engl J Med 381(8):716-726, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1801291
2. Teerlink JR, Diaz R, Felker GM, et al: Cardiac myosin activation with omecamtiv mecarbil in systolic heart failure. N Engl J Med 384(2):105-116, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2025797
Punti chiave
L'edema polmonare acuto può derivare da ischemia coronarica acuta, scompenso da insufficienza cardiaca sottostante, aritmia, malattia valvolare acuta, o sovraccarico di volume acuto.
I pazienti hanno dispnea grave, sudorazione, respiro affannoso e, talvolta, espettorato rosato.
L'esame clinico e la RX torace sono di solito sufficienti per la diagnosi; ECG, marcatori cardiaci, e, talvolta, ecocardiografia sono eseguiti per identificare la causa.
Trattare la causa e dare ossigeno e furosemide EV e/o nitrati, se necessario; provare assistenza ventilatoria non invasiva inizialmente, ma utilizzare l'intubazione tracheale e la ventilazione assistita, se necessario.