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膀胱输尿管反流(VUR)

作者:

Ronald Rabinowitz

, MD, University of Rochester Medical Center;


Jimena Cubillos

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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膀胱输尿管反流是尿液从膀胱逆行进入输尿管,有时也进入肾脏收集系统,这取决于严重程度。

病原学

输尿管反流(VUR)的主要原因是膀胱输尿管连接处的先天性发育异常。膀胱内黏膜下输尿管发育不全导致膀胱输尿管连接处的活瓣作用丧失,使膀胱内尿流回流至输尿管、肾盂。即使通道是足够通畅的,但是如果因为膀胱出口梗阻或排尿功能障碍而导致膀胱内压力升,可能发生返流排尿功能失调包括排尿频繁,便秘,或两者兼而有之,这可能会延长膀胱输尿管返流的治疗。

病理生理

膀胱输尿管反流可通过细菌感染和增高的流体静压损伤上尿路。下尿路的细菌极易通过反流到上尿路,引起肾实质感染、肾瘢痕形成。肾疤痕最终会导致高血压,有时甚至肾功能不全。膀胱输尿管反流引起是儿童尿路感染的一种常见病因;约30%~40%的患有尿路感染婴幼儿都有膀胱输尿管逆流。

症状和体征

儿童通常有胎儿肾积水的病史,或是伴有尿路感染,或是表现为同胞筛查的一部分。少数情况下,儿童可出现高血压,这是肾疤痕更为常见的长期结果。尿路感染的儿童可有发热,腹痛或腰痛,尿痛,尿频,尿急,润裤事件,或少数情况下见血尿。

诊断

  • 超声检查

  • 排泄性膀胱尿道造影(VCUG)

  • 有时候,放射性同位素扫描

行尿液分析和尿液培养以检测感染。对于婴儿和年幼儿童,通常需要插入导尿管以获取标本。

评估包括超声检查肾脏,输尿管,膀胱排尿,接着行荧光排泄性膀胱尿道造影。肾超声检查用来评估肾脏大小,肾积水和肾疤痕。排泄性膀胱尿道造影用于诊断膀胱输尿管返流和评估其它膀胱异常。放射性同位素膀胱造影(放射性核素膀胱造影)可以用于监测返流。急性感染或疤痕累及肾皮质时,如果有指征,最佳的处理是行二巯丁二酸(二巯基丁酸)核扫描确诊。在适当的时候,尿流动力学检查可能会显示出较高的膀胱内压。

排泄性膀胱尿道造影回流发现的等级,可分为从Ⅰ到Ⅴ级( 膀胱输尿管反流的分级*)。膀胱的容量和膀胱动力可影响返流的程度。

  • 轻度:Ⅰ级和Ⅱ级

  • 中度:Ⅲ级

  • 重度:Ⅳ级和Ⅴ级

表格
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膀胱输尿管反流的分级*

分级

特征

I

反流只到输尿管,未及肾盂

II

反流到肾盂但未引起肾盂扩张

III

输尿管和肾盂均轻度扩张,肾盂角未变钝

IV

输尿管和肾盂扩张明显增加,肾盏乳头急剧成角闭塞

V

输尿管、肾盂、肾盏均显著扩张,

肾乳头影像消失

*由国际反流研究委员会定义

治疗

  • 有时预防性使用抗生素

  • 有时注射的填充剂或输尿管膀胱再植术

轻度至中度的膀胱输尿管返流往往在数月至数年内自行消退。避免儿童感染也是非常重要的。此前,有轻度到中度的膀胱输尿管返流的患儿,应每日给予抗生素预防,但目前对这种做法尚没有达成共识。大多数小儿泌尿外科医生建议所有年龄的严重膀胱输尿管返流均应用抗生素预防,而对于年龄<2岁儿童的II级至V级的返流,也建议应用抗生素预防。但是,美国儿科学会不建议对第一次UTI发热后VUR I至IV级的儿童进行预防。目前有多个基于年龄和体重的抗生素使用建议,但是,通常情况下,在睡前给予甲氧苄啶/磺胺甲恶唑,在晚餐时给予呋喃妥因,或头孢氨苄每天两次。

伴有膀胱压力的重度返流采用抗胆碱能药物(例如,奥昔布宁,琥珀酸索非那新))治疗,少数情况采用手术治疗(如肉毒杆菌毒素或膀胱扩大术)。患有肠道和膀胱功能不全的患儿,不论患儿有无生物反馈,都可从行为纠正中获益。

有临床症状的返流(反复感染、肾生长受损和肾瘢痕)经腔镜膀胱三角下注射填充剂(例如,聚糖酐/透明质酸)或行输尿管膀胱再植术。

监测

根据儿童的年龄和返流的严重程度,以及相关的并发症,定期行病史,体格检查(包括血压测量),尿液分析和血清肌酐,以及使用排泄性膀胱尿道造影和超声检查。通常情况下,<2岁的儿童的超声检查每4至6个月一次,(超声上可见明显肾病的患儿,检查应更频繁些);年龄较大的儿童有超声每6至12个月一次。排泄性膀胱尿道造影应每1至2年复查一次(对于分级较高的膀胱输尿管返流,双侧膀胱输尿管返流,和/或年龄较大的儿童,可间隔更长的时间)。

此外,经过如厕训练的儿童,应该在每次就诊时评估便秘和偶发排尿,尿失禁,尿频尿急和夜尿多,这些是排泄功能障碍常见的体征,并根据需求,采用行为纠正和/或药物治疗。

关键点

  • 输尿管反流的主要原因是膀胱输尿管连接处的先天性发育异常。

  • 尿从膀胱到输尿管的返流可能导致上尿路细菌感染;膀胱输尿管返流的婴儿和幼儿中约30%至40%患尿路感染。

  • 通过排泄性膀胱尿道造影诊断。

  • 利用连续超声检查和排泄性膀胱尿道造影进行监测。

  • 轻度至中度的膀胱输尿管返流往往会自行消退,但更严重的疾病,可能需要进行手术干预。

  • 新近确诊的膀胱输尿管返流患儿,基于其病程,给予抗生素预防感染。

  • 评估已接受如厕训练的儿童是否存在排泄功能障碍,并相应地给予治疗。

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