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便秘

作者:

Jonathan Gotfried

, MD,

  • Assistant Professor of Medicine, Gastroenterology
  • Lewis Katz School of Medicine at Temple University

最后一次全面审校/修订者 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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主题资源

便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。(见儿童便秘)

相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。在西方国家,正常的排便频率为2~3次/天到2~3次/周。

许多人错误地认为必须每日排便,若无,则诉为便秘。其余者关注粪便的外观(大小、形状、色泽)或性状。有时,患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。便秘可能是许多潜在疾病(如,肠易激综合征[IBS]、抑郁)的症状主诉(如,腹痛、恶心、疲劳、厌食)。患者不应指望每日排便,所有症状即可缓解;且应当谨慎选择通便的方式。

强迫症患者常认为有必要每天清除体内的“污物”。上述患者每日长时间如厕排便,或长期使用泻药。

病因学

急性便秘提示有器质性病因,而慢性便秘则可能是器质性或功能性( 便秘的病因)。

对于多数患者,便秘由粪便通过结肠时间过长所致。可能由于药物、器质性疾病,排便功能障碍(如盆底肌功能异常)或饮食因素所致 ( 常影响胃肠道功能的食物)。排便紊乱的患者排便时不能产生足够的直肠推进力,不能放松耻骨直肠肌和肛门外括约肌,或二者均有。肠易激综合征患者,可表现为腹部不适及排便习惯改变,但结肠传输及肛门直肠功能正常。但是,肠易激综合征可与排便紊乱共存。

盆底功能障碍者若排便时用力过度,可致肛肠疾病,(如,痔疮肛裂直肠脱垂),甚至导致晕厥。粪便嵌塞,与便秘互为因果,常见于老年患者,尤其是长期卧床或缺乏活动者。也常见于口服吞钡或钡剂灌肠后。

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便秘的病因

病因

举例

急性便秘*

肠梗阻

肠扭转、粘连、粪便嵌塞

麻痹性肠梗阻

腹膜炎、严重急症(如败血症)、头部或脊髓创伤、卧床

药物

抗胆碱能药(如抗组胺药、抗精神病药、抗帕金森病药、抗痉挛药),各种阳离子(铁、铝、钙、钡、铋),阿片类药物,钙离子拮抗剂、全身麻醉剂

用药后短期即出现便秘。

慢性便秘*

结肠肿瘤

代谢性疾病

中枢神经系统疾病

周围神经系统疾病

全身性疾病

功能性疾病

慢传输型便秘、肠易激综合征、盆底肌功能障碍(功能性排便障碍

饮食因素

低纤维饮食、低糖饮食、长期滥用泻药

*急性与慢性便秘的病因有部分重叠。尤其注意,药物是造成慢性便秘的常见病因。

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常影响胃肠道功能的食物

易导致肠蠕动减慢和/或胀气的食物

所有含咖啡因饮料,特别含菊苣者

桃子、梨、樱桃、苹果

果汁:橙汁、蔓越莓汁、苹果汁

芦笋及十字花科蔬菜,如西兰花、花菜、卷心菜及豆芽

麸麦片、全麦面包、高纤维食物

糕点、糖果、巧克力、糖浆饼、甜甜圈

酒精

牛奶及乳制品(乳糖敏感者)

容易引起便秘或有助于控制肠蠕动的食物

白米饭、白面包、土豆、面食

肉、牛肉、家禽、鱼

煮熟的蔬菜

香蕉

评估

病史

现病史需明确患者排便频率、粪便性状、排便费力或辅助排便的情况(如,排便时按压会阴、臀部或直肠阴道壁)、排便后是否满足感,以及使用服用泻药或进行灌肠的频率和持续时间。部分患者否认便秘史,但被特别问及时,他们往往承认每次排便需花费15~20分钟。需明确解大便是否带血、如有,应询问血量及血便持续时间。

系统回顾 应注意相关疾病症状,包括引起大便变细或血便(提示癌症)亦需注意慢性病全身症状(如体重减轻)。

既往病史 应注意已知可能病因,包括既往腹部手术史、代谢疾病症状(如,甲状腺功能减退,糖尿病),及神经系统疾病(如,帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤)。仔细询问用药史,包括处方药与非处方药。特别注意询问抗胆碱能及阿片类药物。

体格检查

需要全面检查了解有无全身性疾病的症状,包括发热和恶病质。触诊有无腹块。进行直肠指检,注意有无肛裂、狭窄、出血或肿块(包括粪便嵌塞);同时应检查肛管静息张力(嘱患者用力,检查耻骨直肠肌的提升),刺激排便时会阴下降程度及直肠感觉。排便异常患者,肛管静息张力可能增高(或肛门痉挛);刺激排便时会阴下降减少(<2 cm)或增加(>4 cm),和(或)耻骨直肠肌反向收缩。

危险信号

慢性便秘合并下述表现,提示更严重病因:

  • 腹胀、胀气

  • 呕吐

  • 血便

  • 体重下降

  • 老年患者新近出现较严重便秘,或便秘加剧

临床表现解析

某些特定症状(如直肠肛管阻塞感、排便时间延长或排便困难、需要手法辅助排便),尤其是模拟排便过程中会阴部异常运动(即增强或减弱),提示排便功能障碍。出现腹肌紧、腹胀,伴恶心呕吐,需考虑机械性肠梗阻。

慢性便秘患者,伴轻度腹部不适,且长期服用泻药,提示为慢传输型便秘。急性便秘患者,起病与使用某种致便秘药物时间相符,且不伴报警症状,考虑为药物作用。新发的便秘症状持续数周,或间断发作,但发作频率增加或严重程度进行性加重,无明确病因,应考虑结肠肿瘤或其他导致部分肠梗阻疾病。排便过度用力、长时间排便或大便不尽感,伴或不伴肛门指状突起,提示排便障碍疾病。粪便嵌塞患者可表现为痉挛性腹痛,水样粘液便或粪渣经粪块周围排出,临床表现类似腹泻(溢流性腹泻)

肠易激综合征患者常有腹痛及排便习惯紊乱。不符合IBS标准的慢性便秘患者可能存在功能性便秘(1).

辅助检查

需根据患者临床症状及饮食史进行相应辅助检查。

若便秘原因明确(如药物、创伤、卧床),无需进一检查,可对症治疗。若有肠梗阻症状,需行腹部立卧位片,可能需行水溶性造影剂灌肠,以了解结肠梗阻情况,或行腹部CT、小肠钡剂造影检查(见肠梗阻的诊断)。绝大多数病因不明者需行肠镜检查和实验室评估(包括全血细胞计数、促甲状腺素、空腹血糖、电解质及血钙)。

若上述检查有异常、或对症治疗无效,需行进一步检查。目前美国胃肠病学协会关于便秘的医学立场声明建议试验性膳食纤维饮食和/或非处方泻剂 The current American Gastroenterological Association's medical position statement on constipation。如果该试验失败,则应进行肛门直肠测压及球囊排出试验以确定盆底疾病。 如果测压结果为阴性,且主要不适为排便不频繁,则应使用不透射线的标记物(Sitz标记物),闪烁显像或无线运动胶囊来测量结肠传输时间。慢性便秘患者,可能存在慢传输型便秘(结肠传输试验异常)或盆底肌功能障碍(标记物仅见于远端结肠),对上述两者进行鉴别十分重要。

评估参考文献

治疗

  • 若可行,停用导致便秘的药物(部分情况下停药是必要的)。

  • 增加膳食纤维摄入。

  • 可短期试用渗透性泻药治疗。

对发现的任何异常情况,均应治疗。

小结见表治疗便秘的药物 。谨慎使用泻药。某些(如,磷酸盐、麦麸、纤维素)可与药物结合,干扰吸收。肠道转运速度加快后,某些药物及食物将快速通过肠道,从而未被充分吸收。轻泻剂和导泻剂的禁忌症包括:不明原因的急性腹痛、炎症性肠病、肠梗阻、消化道出血和粪便嵌塞。

饮食与行为

饮食应包含足够的纤维素(每日20 g ~ 30 g),以确保产生一定体积的粪便。植物纤维多数无法被消化和吸收,可增加粪便体积。纤维素的某些成分能吸收水分,软化粪便,使其利于排出。推荐食用水果、蔬菜,以及含麦麸的谷物。对传输时间正常的便秘患者,有一定的疗效;但对慢传输型便秘或排便障碍者,效果有限。

行为调整可能有所帮助。患者应该尽量在每天同一时间排便,最好是早餐后15~45 分钟,因为食物摄入可刺激结肠蠕动。最初可用甘油栓剂,达到规律、通畅排便。

强迫症患者需要对该疾病进行治疗。此外医生必须说明,每日排便并非必须。若频繁使用泻药或进行灌肠(>每3天1次),可能使肠道无法正常发挥功能。

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治疗便秘药物

药物

剂量

一些不良反应

纤维素类*

麦麸

最多每日1杯

腹胀、胀气、铁和钙吸收不良

车前子

最多每日10 g ~ 15 g,每次2.5 g ~ 7.5 g

腹胀、胀气

甲基纤维素

最多6 g ~ 9 g/日,每次0.45 g ~ 3 g

腹胀感轻于其余纤维素制剂。

聚卡波非钙

2~6片/日

腹胀、胀气

粪便软化剂

多库酯钠

100mg 口服,每天2~3次

对严重便秘无效

甘油

2 g ~ 3 g,栓剂,1次/日

直肠刺激

矿物油

15 mL~45 mL,口服,1次/日

脂性肺炎、脂溶性维生素吸收不良、脱水、大便失禁

渗透性泻药

山梨醇

70%溶液15~30 mL口服,qd或bid

25 % ~ 30 %溶液120 mL,经直肠给药

一过性腹部痉挛、肠胀气

乳果糖

10 g~20 g(15 mL~30 mL)口服,qd至qid

同山梨醇

聚乙二醇

17g口服,每天一次

大便失禁(与剂量相关)

氯化镁或硫酸镁片1-3g,每天4次

镁乳剂每日口服30~60 mL

枸橼酸镁150 mL~300 mL/日(最多360 mL)

镁中毒、脱水、腹部绞痛、大便失禁、腹泻

磷酸纳

一次口服10g,肠道准备用

罕见致急性肾衰竭病例

刺激性泻药

蒽醌类

取决于使用的品牌

腹部绞痛、脱水、结肠黑变病、吸收不良,可能损伤肠腔内神经

比沙可啶

10 mg栓剂,最多3次/周

口服,每日5~ 15 mg

大便失禁、低钾血症、腹部绞痛、每日使用栓剂,可致直肠烧灼感

利那洛肽†

72~290 mcg po qd,早餐前至少30分钟服用

腹痛,肠胃胀气

禁用于6岁以下儿童;6~17岁儿童避免使用

鲁比前列酮†‡

24 mcg po bid,餐时服用

恶心,尤其是空腹时服用,还有头痛

普卡那肽†

3 mg口服,每天1次

头晕,少见尿路感染

普卡必利†

2 mg口服,每天1次

头痛,腹痛

灌肠剂

矿物油/橄榄油保留灌肠

100 ~ 250 mL/日,灌肠

大便失禁、机械性损伤

自来水灌肠剂

500 mL,灌肠

机械性损伤

磷酸盐制剂

60 mL,灌肠

直肠黏膜积聚损伤、高磷血症§、机械性损伤

肥皂水

1500 mL,灌肠

直肠黏膜持续损伤、机械性损伤

外周作用的类阿片受体拮抗剂(PAMORA)

阿维莫泮

手术前30分钟到5小时给予12mg,术后12mg,每天2次,最多15剂(7天)

肠梗阻患者禁用

增加心血管事件风险 (如心肌梗死)

甲基纳曲酮

450mg口服,每天一次

12mg皮下注射,每天一次

晚期疾病患者以体重为基础的皮下给药

如果3天后仍无改善,请重新开始先前的泻剂治疗

禁忌症:已知或疑诊肠梗阻

纳尔地丁

0.2 mg口服,每天1次

禁忌症:已知或怀疑肠梗阻

纳洛索尔

12.5或25mg口服,每天1次

禁忌症:已知或怀疑肠梗阻

*纤维素剂量应该在数周内逐渐增加到推荐剂量。口服纤维补充剂。

†这种药只能凭处方购买。

†鲁比前列酮获批可长期使用。

§由于存在高磷血症的风险,肾病患者不应使用磷酸盐。

改编自Romero Y, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF: Constipation and fecal incontinence in the elderly populationMayo Clin Proc 71(1):81–92, 1996.doi: 10.4065/71.1.81; by permission.

泻药类型

容积性泻剂(如,车前子、聚卡波非钙及甲基纤维素),起效缓慢、作用温和,是通便最安全的选择。正确的用药方法是逐渐加量,最好是每日3~4次,并充分饮水(如每日额外饮水500 mL),以预防粪便嵌塞,直到大便变软变粗。逐渐调整膳食纤维素至推荐剂量,或改用合成纤维制剂,如甲基纤维素,可减轻腹胀不适感。

渗透性泻药含有不易吸收的多价离子(如,镁、磷、硫酸根)、聚合物(如聚乙二醇)或糖(如,乳果糖、山梨醇),上述物质滞留于肠道,使腔内渗透压升高,从而水分进入肠腔。腔内容物体积增大可刺激肠蠕动。上述药物通常在3小时内起效。

通常,即使定期服用渗透性泻药,也较为安全。但是,不应将磷酸钠用于肠道准备,因在极少见情况下,即使单剂使用也可导致急性肾衰竭。上述情况多见于老年患者,既往有肾病病史的患者,及正在服用影响肾脏血液灌注或肾功能的药物(如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂)的患者。此外,镁和磷酸可被部分吸收,某些情况下,可能有害(如肾功能不全者)。钠(存于某些制剂),可加重心脏衰竭。若大剂量或经常摄入,可导致水、电解质紊乱。若为实施诊断性操作或手术,或有时为慢性便秘而清洁肠道的另一种方法是:口服或经鼻胃管给予大量平衡渗透性泻剂(如聚乙二醇电解质溶液)。

分泌性或刺激性泻药(如,酚酞、比沙可啶、蒽醌类、蓖麻油等),通过刺激肠道黏膜或直接刺激黏膜下及肌间神经丛发挥作用。因动物试验提示酚酞具致癌性,其已退出美国市场,但并无人类流行病相关证据。比沙可啶对慢性便秘疗效确定。蒽醌类番泻叶、鼠李皮、芦荟、大黄是草药和非处方泻药的常见成分。它们以原形到达结肠,在细菌作用下转变为活性形式。

副作用包括:过敏、电解质丢失、结肠黑变病和泻剂结肠。结肠黑病变指结直肠黏膜因不明成分发生色素沉着。长期服用刺激性泻药者,行钡剂灌肠,可见结肠解剖结构变化。泻剂结肠可引起便秘,导致通便剂的使用增多,进而导致更多的便秘,形成恶性循环。泻剂结肠发病原因不明,目前观点认为蒽醌类药物可破坏肌间神经丛,具体可能由仍市售的制剂或已退市的神经毒素制剂(如,鬼臼脂)所致。长期使用蒽醌类药物使用,可能并不增加罹患结肠癌风险。

也可进行灌肠,可用清水或市售高渗溶液。

润滑剂(如,多库酯钠、矿物油)作用缓慢,可软化粪便,使之易于排出。但润滑剂并不能有效刺激排便。多库酯是一种表面活性剂,使水分进入粪块,软化粪便并增加其体积。

外周作用的类阿片受体拮抗剂 (PAMORA;例如,甲基纳曲酮,纳洛索尔,纳尔地丁)可用于治疗阿片类药物引起的其他方法无法缓解的便秘。Alvimopan是一种阿片类药物拮抗剂,可用于外科手术患者术后肠梗阻的短期住院治疗。

粪便嵌塞

对于粪便嵌塞,首先以清水灌肠,然后以少量(100 mL)市售预配高渗溶液灌肠。若无效,必须用手将嵌塞的粪块弄碎并掏出。此操作可致疼痛,推荐先予直肠周或直肠内局部麻醉,(如,5%利多卡因软膏或1 %辛可卡因软膏)。部分患者需镇静。

老年医学精要

老年人便秘较为常见,原因包括:低纤维饮食、缺乏运动锻炼、伴随其他疾病及使用致便秘药物。许多老年人对正常排便及定期使用泻药存有误解。其他容易导致老年人便秘的变化包括:直肠顺应性增加、直肠感觉功能受损(即需要更大的直肠容积以激发排便欲)。

关键点

  • 药物性便秘较常见(如使用抗胆碱能或阿片类药物)。

  • 对于急性且严重便秘患者,需警惕肠梗阻可能。

  • 如果试验性使用纤维补充剂和/或泻剂失败,则应进行肛门直肠测压和球囊排出试验,以排除盆底功能障碍。

更多信息

排便困难

(排便紊乱;盆底或肛门括约肌功能障碍;功能性排便障碍;协同失调)

排便困难指大便排出困难。患者感觉到粪便的存在,有便意,但无法排便。由于盆底肌与肛门括约肌不协调所致。诊断需行肛门直肠检查。治疗较困难,生物反馈治疗可能有效。

病因学

正常情况下,排便时直肠压力升高,同时肛门外括约肌松弛。一种或多种功能障碍(如,直肠收缩功能受损、腹壁过度收缩、肛门矛盾收缩、肛门松弛障碍),可能影响正常的排便过程。功能性排便障碍可见于任何年龄。相反,直肠-肛门抑制性反射缺失所致的先天性巨结肠病几乎总是确诊于婴儿或儿童期。肠易激综合征 (IBS)患者可能有IBS排便障碍,从而导致排便困难。

症状和体征

患者能或不能够感觉到直肠中粪便的存在。即使长时间用力,排便仍十分困难,或无法排出;甚至软便或灌肠后亦常如此。患者通常诉有肛门阻塞感,并可能需要用手扣出粪便;或支撑会阴部、按压阴道以助排便。实际排便次数可能减少或无。

诊断

  • 肛门直肠测压和直肠球囊排出

直肠及盆腔检查可见盆底肌及肛门括约肌张力亢进。嘱患者向下用力时,正常情况下见肛门松弛、会阴部下降,但并不见于此类患者。用力过度时,若有肛门松弛受损,患者直肠前壁可能脱垂至阴道;故出现继发性直肠脱垂,并非原发性。持续排便困难者,若长期用力排便,可致孤立性直肠溃疡、不同程度直肠脱垂、会阴过度下垂,或肠疝。

诊断需行肛门直肠测压及直肠球囊排出试验,必要时行动态磁共振排粪造影。

治疗

  • 生物反馈

因予泻药治疗效果欠佳,对于难治性便秘患者,行直肠肛门功能检查较为重要。生物反馈治疗有助排便时腹肌收缩与盆底肌松弛协调,从而缓解症状。但对于排便障碍患者的盆底肌再训练治疗,专业性强,仅在特定医疗中心开展。需多学科协同指导治疗(物理治疗师、营养师、行为治疗师及消化科医生)。

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