默沙东 诊疗手册

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尿路结石

(Kidney Stones)

作者:

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

最后一次全面审校 1月 2020| 内容末次修改日期 1月 2020
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小知识
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尿路结石是在尿路内形成的坚硬团块,可引起疼痛、出血、尿流梗阻或感染。

  • 微小的结石不会引起症状,但较大的结石可导致在肋骨与背部髋骨之间出现剧痛。

  • 影像学检查和尿液分析通常用来确诊尿路结石。

  • 有时,改变饮食可防止结石形成。

  • 无法自行排出的结石可通过碎石术或内镜手段清除。

尿路结石形成于肾脏,并可在输尿管或膀胱中增大。根据结石所在的部位,尿路结石可分为肾结石、输尿管结石或膀胱结石。结石形成的过程被称为尿石病或肾石病。

The Urinary Tract

The Urinary Tract

每年,美国约有0.1%的成人因尿路结石而住院。结石更常见于中老年人。结石尺寸不一,小型结石肉眼难以看见,而较大的结石直径可达 1 英寸(2.5 厘米)或更长。较大的结石即所谓的鹿角形结石(因其许多投影形似鹿角),可充满几乎整个肾盂(肾脏的中央集尿区域)和肾盏(将尿液引流到肾盂的管道)。

Inside the Kidney

Inside the Kidney

当细菌存在于梗阻部位以上的尿路中时,容易引发尿路感染。若结石长时间阻塞尿路,尿液就会返流到肾脏内的小管中,使局部压力升高,造成肾脏肿胀(肾盂积水),最终导致肾损伤。

结石的类型

结石由尿液中形成晶体的矿物质组成。有时晶体会生长为结石。约85%的结石由钙组成,其余15%由尿酸、胱氨酸和磷酸镁铵结石等物质组成。鸟粪石(镁、铵和磷酸盐的混合物)也称为感染性结石,这是因为它们仅在感染的尿液中形成。

病因

结石可能是因为尿液中可形成结石的盐分过于饱和,或尿液缺乏防止结石形成的正常抑制剂而导致。枸橼酸盐可抑制结石形成,因为正常情况下,它可以与参与结石形成的钙相结合。

结石更常见于患某些疾病(如,甲状旁腺功能亢进脱水肾小管性酸中毒)以及饮食中动物源性蛋白质或维生素 C 含量过高或没有摄入足够水分或钙的人群。有结石形成家族史的人更容易形成钙结石,而且通常患有尿路结石。接受过减肥手术(减重手术)的人,其结石形成的风险更高。

药物(包括茚地那韦)以及饮食中的物质(如蜜胺)也可引起结石,不过很少见。

症状

结石,尤其是微小结石,可无任何症状。膀胱结石可引起下腹疼痛。造成输尿管、肾盂或其他任何肾脏引流区域梗阻的结石都可引起背痛或肾绞痛。肾绞痛的特点为剧烈的、间歇性疼痛,通常位于肋骨和髋骨之间部位,并遍及腹部以及常放射至会阴。疼痛像波浪一样阵阵袭来,逐渐增强达到顶峰,随后消退,周期为20-60min。疼痛可放散到腹股沟或睾丸或外阴。

其他症状包括恶心、呕吐、不安、出汗、尿血、尿结石或尿结石碎片。患者可以有尿频、尿急,特别是当结石向下进入输尿管时。有时可发生寒战、发烧、排尿有灼烧感或痛感、尿液混浊有异味以及腹部肿胀。

诊断

  • 症状

  • 计算机断层扫描

肾绞痛常提示尿路结石。当患者有不明原因的腰背部和腹股沟压痛或会阴区疼痛时也应怀疑尿路结石。发现尿液带血可支持诊断,不过并非所有结石都会导致尿液带血。有时症状和体检结果非常明显,无需再做检查,尤其是见于以前有过尿路结石的患者。但是多数患者痛感强烈,其症状和检查结果表明疼痛很可能是其他原因导致,因此有必要做排出这些排除原因的检查。医生需要区分结石与其他可能引起严重腹痛的原因,包括

不使用不透射线造影剂的螺旋计算机断层扫描 (CT) 通常是确诊的最佳方法。CT可明确结石的位置及其阻塞尿路的程度。CT还可以发现许多引起类似结石疼痛的其他疾病。CT的缺点是患者需暴露于射线。但如果 CT 确诊了包括另一种严重疾病等可能的病因,如主动脉瘤阑尾炎,则这种风险似乎就微不足道了。现在医生通常会使用新式 CT 设备以及限制辐射暴露的方法。

超声检查可作为 CT 的替代,且不会令患者暴露于辐射中。但是与 CT 相比,超声检查更容易漏诊小结石(尤其是输尿管结石)、尿路梗阻的准确部位及可能引发症状的其他严重疾病。

Did You Know...

  • 肾结石复发的患者应考虑限制接受 CT 扫描的次数,以防止辐射暴露过量。

腹部 X 光的辐射量比 CT 少,但在诊断结石方面准确度较低,且只能显示钙质结石。若医生怀疑患者有钙质结石,可采用 X 光来确定结石是否存在,或查看结石在输尿管中的位置。

排泄性尿路造影(以前称为静脉尿路造影或静脉肾盂造影)是在静脉注射不透射线的造影剂后进行的一系列 X 光检查。该检查可检测结石并准确确定结石阻塞尿路的程度,但是其不仅耗时,还有接触造影剂的风险(如过敏反应或肾衰竭加重)。若可用 CT 或超声检查,则很少使用排泄性尿路造影诊断结石。

经常进行尿液分析。无论是否出现症状,尿液分析均可提示血尿或脓尿。

确定结石的类型

对于确诊了尿路结石的患者,医生应进一步明确结石的类型。患者应回收自行排出的结石,这可以通过用纸或网状过滤器滤过全部尿液而实现。获取的结石可予以分析。根据结石的类型,可能需要进行尿检和血检来测量可能令结石形成风险上升的钙、尿酸、激素以及其他物质的水平。

预防

第一次排出钙质结石的患者,再形成结石的几率为:1 年内约 15%、5 年内约 40% 以及 10 年内约 80%。根据已有结石的成分,应采取不同措施来预防形成新的结石。

大量饮水——8-10杯(300mL/杯)/天——推荐用于预防所有类型的结石,尽管疗效并不确切。其他预防性措施部分取决于结石的类型。

钙质结石

钙质结石患者可能发生称作高钙尿症(尿液中排出过量的钙)的病症。对于此类患者,降低尿液中钙含量的措施有助于防止新结石的形成。对他们而言,低钠高钾饮食可能有益。摄入量应保持正常,约为每日 1,000 到 1,500 毫克(约每日 2 至 3 份)。若饮食中的钙含量太少,形成新结石的风险实际上反而更高,因此患者不应在饮食中回避钙质。但是,人可能需要避免摄入含钙过多的物质(如含钙抗酸药)。

噻嗪类利尿剂,如氯噻酮或吲达帕胺,可降低尿液中钙浓度,有助于减少患者的新发结石。枸橼酸钾可以升高尿液中的枸橼酸浓度,从而抑制钙结石的形成。对于许多患有钙质结石的人士,限制食用性动物蛋白有助于降低尿钙,以及形成结石的风险。

Did You Know...

  • 若饮食中的钙质过少或过多,钙质结石患者更容易再出现结石。

摄入富含草酸的食物(如大黄、菠菜、可可、坚果、胡椒和茶)或某些小肠疾病(包括某些类型的减肥手术)可引起尿液中草酸浓度过高,进而促进钙结石形成。枸橼酸钙、消胆胺和低草酸、低脂饮食可以降低一些患者尿液中的草酸浓度。吡哆醇(维生素 B6)可降低机体生成草酸的量。

极少数病例,钙结石由甲状旁腺功能亢进结节病维生素 D 毒性肾小管性酸中毒或癌症引起,必须治疗这些基础疾病。

尿酸结石

尿酸结石几乎总是由尿中酸水平过高引起。所有尿酸结石患者均应服用枸橼酸钾以碱化尿液并中和高尿酸水平,因为尿液酸度增加时易形成尿酸结石。偶尔,低动物蛋白饮食或别嘌呤醇可用于降低尿中的尿酸水平。大量饮水仍然至关重要。

胱氨酸结石

胱氨酸结石患者,需要大量饮水并服用α-硫普罗宁或青霉胺。

磷酸镁铵结石

反复出现磷酸镁铵结石的患者可能需要持续使用抗生素以预防尿路感染。醋羟胺酸治疗可能有效。

治疗

  • 按需要给予非甾体类抗炎药 (NSAID) 或阿片类药物来缓解疼痛

  • 有时需要摘除结石

不引起症状、尿路梗阻或感染的小结石通常无需治疗,且通常可自行排出体外。较大的结石(超过十六分之三英尺[5 毫米])以及靠近肾脏的结石不太可能自行排出。某些药物(坦索罗辛或钙通道阻滞剂)可能增加结石自行排出的可能性。

疼痛缓解

可以使用 NSAID 缓解肾绞痛。若疼痛严重,有时需要阿片类药物。

排石策略

建议饮用大量液体或静脉注射大量液体来帮助结石排出,但尚不清楚该方法是否有用。α 肾上腺能阻滞剂(如坦索罗辛)可帮助排出结石。结石排出后,无需立即治疗。

结石旁路程序

有时若阻塞严重,医生可在输尿管中插入一根临时管(支架)来绕过阻塞的结石。医生向膀胱中插入一种可伸缩的观察仪器(膀胱镜,内镜的一种),并通过膀胱镜推动支架至输尿管开口。随后,支架被推动绕过阻塞的结石。支架保持原位,直至结石可被摘除(如通过手术)为止。

或者医生可从背部向肾脏的集尿区域插入排尿管(肾盂引流管),从而引流阻塞。

结石的摘除

医生通常使用冲击波碎石术来粉碎肾盂或输尿管最上端内直径为 ½ 英寸(1 厘米)或以下的结石。在该程序中,声波发生器向身体发射冲击波,以粉碎结石。结石碎片随后通过尿液排出。有时医生会在皮肤上做一个小切口,用内镜(可视管)引导下的抓取钳摘除结石,或用碎石机的探头粉碎结石,并让碎片通过尿液排出。有时,使用激光粉碎结石。使用激光的程序被称为钬激光碎石术。

Removing a Stone With Sound Waves

肾结石有时可被碎石器产生的声波震碎,该程序被称为体外震波碎石术 (SWL)。

当通过超声或造影明确结石位置后,碎石器放置于背部,声波对准结石将其震碎。这时患者大量饮水以将结石碎片冲出肾脏,随尿液排出。

有时碎石术后可以出现血尿或腹部青紫,但是罕见严重并发症。

Removing a Stone With Sound Waves

输尿管下段需要摘除的小结石可用输尿管镜(一种小型可视管,内镜的一种)插入尿道,通过膀胱,然后上行进入输尿管移除。有时,输尿管镜也可以和一个装置联合使用将结石打成小碎片,用输尿管镜将其移除或从尿液排出(体内碎石术)。最常用的装置是激光。该程序使用激光粉碎结石。

经皮肾取石术可用于摘除某些较大的肾结石。在经皮肾取石术中,医生通过患者背部的小切口向肾脏插入一根可伸缩的可视管(肾镜,内镜的一种)。医生通过肾镜插入探头将结石破坏成碎片,然后清除碎片(肾镜取石术)。

碱化尿液(如口服枸橼酸钾 4-6 个月)有时可以逐渐溶解尿酸结石。其他类型的结石不能以这种方式溶解。

手术摘除有时可用于导致阻塞的较大结石。

内镜下手术通常可用于摘除磷酸镁铵结石。抗生素对引起感染的结石尚未完全去除的尿路感染无效。

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